糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治专家共识

1、糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）及其诊疗 概述1发病机制2临床表现及特点3诊治共识4内容总结5概述骨质疏松症是是以骨量减少， 骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、 易发生骨折为特征的全身性骨病，分为原发性和继发性二大类，后者由影响骨代谢的任何疾病和(或)药物所致。其中药物以糖皮质激素最常见。糖皮质激素诱导的骨质疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis， GIOP)是 GC 最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，极大地影响患者的生活质量。骨质疏松症骨质疏松症骨强度骨强度骨折风险骨折风险原发性原发性继发性继发性内分泌疾病内分泌疾病药

2、物药物（糖皮质激素）（糖皮质激素）其他其他GIOP的发病机制1. 抑制骨形成：长期使用 GC 可刺激破骨细胞活化、抑制成骨细胞增殖、 I 型胶原和非胶原蛋白质合成，促进成骨细胞和骨细胞凋亡。2. 对性激素的影响： GC 通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏松。3. 影响钙稳态： GC 通过抑制小肠对钙、磷的吸收及增加肾脏尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而促使破骨细胞的活化、导致骨丢失。4. 其他： GC 引起的肌萎缩及肌力下降是导致患者骨折的危险因素。GIOP的临床表现及特点（1）n与原发性骨质疏松基本相同。n典型症状： 疼痛（骨膜下骨破坏、微骨折、脆性骨折、肌肉疲劳、制动） ： 中轴

3、骨、长骨；不固定；夜间、清晨、用力时； 脊柱变形：胸腔影响心肺功能；腹腔腹胀、便秘 脆性骨折：胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端、肱骨近端GIOP的临床表现及特点（2）1. GC 使用初期即可发生 GIOP：治疗第 1 年骨量丢失最明显(12-20)，以后每年丢失约 3，其中骨小梁受累最明显。2. GC 无安全阈值：即使长期小剂量 GC 吸入治疗。3. GC 剂量越大，骨量丢失越多：每日剂量比累积剂量与骨折风险的相关性可能更高。4. 停用 GC 后骨量可部分恢复：但已发生 GIOP 相关性骨折则不可逆。5. 骨折与骨密度不平行： GIOP 患者未出现严重骨质疏松时即可发生骨折。CRA2013诊治共识

4、-内容（1）长期使用GC治疗的患者，在使用GC前及治疗过程中，建议： 定期行骨密度检测(证据水平4，推荐等级D) 定期行骨质疏松和骨折的风险评估(证据水平4，推荐等级C)（预计使用任何剂量GC的疗程超过3个月的患者，在治疗前和治疗过程中均应定期检测骨密度，推荐612个月1次。)（2）GC无安全剂量，任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松：建议在尽量控制病情的前提下，尽可能减少GC使用剂量和时间(证据水平3，推荐等级C)。评估无安全大于3月（3）预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议予以生活方式的干预(证据水平3，推荐等级C)，包括：（4）建议开始同时给予补充钙剂和普通/活性维生素D

5、(证据水平1，推荐等级A)。 戒烟、避免过量饮酒 适量光照、适量运动 高钙、低盐、适量蛋白 慎用部分药物 防止跌倒 加强保护评估无安全大于3月生活+钙+VD+膦酸盐（5）对于服用GC前无骨质疏松的患者：若存在任一项骨折风险因素(或用FRAX评估为低骨折风险)，使用GC量7.5mg/d且超过3个月，推荐给予(证据水平1，推荐等级A)： 调整生活方式 补充钙剂和普通/活性维生素D 加用双膦酸盐治疗n骨质疏松症骨折风险因素: BMI19kg/m2 既往脆性骨折史 父母髋部骨折 吸烟 过量饮酒 引起继发性骨质疏松的疾病，如类风关n骨折预测简单工具(FRAX) ：http:/www.shef.ac.uk

6、/FRAX/tool.aspx?country=2评估无安全大于3月生活+钙+VD+膦酸盐（6）对于服用GC前无骨质疏松的患者：若存在2项或2项以上骨折风险因素(如用FRAX评估为中或高骨折风险)的无论GC使用任何剂量及时间，建议(证据水平1，推荐等级A)： 调整生活方式 补充钙剂和普通/活性维生素D 加用双膦酸盐治疗评估无安全大于3月生活+钙+VD+膦酸盐不良反应（7）使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和(或)脆性骨折的患者：在排除继发因素后，建议按原发性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗(证据水平4，推荐等级C)。（8）GIOP治疗用药过程中，推荐监测药物可能出现的不良反应并作相应处理（证据水平

7、4，推荐等级D）。药物不良反应1. 钙剂：胃肠道反应；便秘 2. 维生素 D：监测血钙和尿钙水平 3. 双膦酸盐： 胃肠道反应：活动性溃疡、反流性食管炎慎用。 一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样症状：常见于含氮双膦酸盐，NSAIDs。 肾功能：肌酐清除率35 ml/min 禁用。 关注颌骨坏死：已有严重牙周病或多次牙科手术的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化疗患者。CRA2013诊治共识-应用举例GC治疗治疗有无骨量减少有无骨量减少/骨质疏松骨质疏松/脆性骨折脆性骨折有有若排除继发，若排除继发，按原发骨质疏松治疗按原发骨质疏松治疗无无GC7.5mg/d风险因素风险因素1调整生活方式调整生活方式钙剂钙剂维

8、生素维生素D调整生活方式调整生活方式钙剂钙剂维生素维生素D二膦酸盐二膦酸盐举例举例是是否否在风湿科临床实际中，糖皮质激素在风湿科临床实际中，糖皮质激素的使用往往的使用往往2月月主要的二膦酸盐类药物药物药物价格（元）价格（元）迪巧/钙尔奇（0.3g*60/0.6*30）；33.18 / 27.6633.2 / 月，27.7/月骨化三醇（罗氏/正大） （0.25ug*10）；53.87/42.5161.6/月，127.5/月阿法骨化醇（贝克诺顿）（0.25ug*20）；46138.0/月利塞膦酸钠（5mg*14）；64.12137.4/月阿伦磷酸钠（70mg*1）；61.38263.1/月唑来磷酸钠（4mg*1进口/国产）；2481/553.332481/月，553.33/月钙尔奇钙尔奇+骨化三醇（正大）骨化三醇（正大）=155.2/月月+利塞膦酸钠利塞膦酸钠=292.6/月月 / +阿伦磷酸钠阿伦磷酸钠=418.3/月月 4mg的唑来膦酸钠1/月用于肿瘤骨转移，5mg 1/年才用于骨质疏松2014日本骨矿物质研究协会GIOP 指南2014日本骨矿物质研究协会GIOP 指南总结1. 糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）是最常见的继发性骨质疏松；2. 开始糖皮质激素前已有骨量减