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文档简介

1、员工健康状况登记表尊敬的各位员工:为了充分了解您的健康状况， 关心您的健康， 从而为您提供适合身体状况的工作岗位， 公司将为您建 立完善的 健康档案。请您务必如实填写该表。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性别岗位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“ ” 内打如否打X）吸 烟:是否口已戒饮酒：是否口二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤癌症）或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询:1 1、您听力较差吗？是 口否 口6 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? ?是口否口2 2、您是否经常有耳鸣现象？是 口否 口7 7、您是否有常年腹泻的现象

2、 ？是口否口3 3、有时您会流鼻血吗？是 口否 口8 8、您常觉得消化不良吗？是口否口4 4、您经常流鼻水或打喷嚏吗 ？是 口否 口9 9、您是否常感到关节肿痛 ？是口否口5 5、您经常咳嗽吗？是 口否 口1010、你经常失眠吗？是口否口四、目前有无长期服药史（连续服药 3 3 个月以上）否口 是口服用何种药物五、 您对自身健康状况是否了解：是口否口六、 您的体检次数：一年一次口半年一次 口三个月一次 口基本不参加 口病史征询1 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否口 是口 患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否有口您是否有冠心病、中风病史？否口是口 患病年

3、数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否有口 _2 2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否有口您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎？否有口您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否有口您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否有口3 3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或咼强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？否有口4 4、 您是否有肢体抽筋（或酸痛）、脱发、指甲发白或有斑点？否口 有口您是否有气虚（虚弱无力）、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否口 有口您曾有过痉挛或癫痫的现象吗 ？否有口您曾否受伤造成骨折或骨裂现象 ？否有口5 5、是否曾患过下列传染性疾病：乙型肝炎表面抗原阳性 否口 有口丙型肝炎抗体阳性 否有口肺结核否有口系统性红斑狼疮否有口水 痘否有口其它：健康异常情况记录（凡有因病、公伤等情况导致连续5 5 天病休的，需向公司提供病史记录）时间诊断医院诊断结果康复情况其它情况记录声明书本人承诺如实填写上述健康状况调查表，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上

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