多发伤护理查房

1、1多发伤护理查房多发伤护理查房脑病科二病区脑病科二病区 2大纲大纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报护理护理相关定义相关定义致伤因素致伤因素临床特点临床特点辅助检查辅助检查诊断标准诊断标准处理原则处理原则护理护理护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施3多发伤多发伤相关知识相关知识4多发伤定义多发伤定义 多发伤多发伤是单一创伤因素造成是单一创伤因素造成2 2个或个或2 2个以上解剖部位损伤且至少个以上解剖部位损伤且至少1 1个部位的损伤威胁生命个部位的损伤威胁生命, ,它不是它不是各部位创伤的简单叠加各部位创伤的简单叠加, ,而是伤情而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。

2、彼此掩盖、有互相作用的症候群。5鉴别概念鉴别概念致伤因素致伤因素受伤部位受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位多处伤一种同一解剖部位的两处以上多发伤致伤因素多发伤致伤因素 交通事故伤：交通事故伤：各种交通工具。各种交通工具。 坠落伤：坠落伤：高处坠落。高处坠落。 钝器伤：钝器伤：钝器打击等。钝器打击等。 挤压伤：挤压伤：重物、塌方等。重物、塌方等。 穿通伤：穿通伤：锐器、枪械等。锐器、枪械等。 烧烧 伤：伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤：运动伤：扭挫伤。扭挫伤。7多发伤的特点多发伤的特点u伤伤 因因 复复 杂杂 u伤情重，范围广伤情重

3、，范围广u休克多，变化快休克多，变化快u应激反应重应激反应重u感染率高感染率高uMODSMODS发生率高发生率高u难处理，易漏诊难处理，易漏诊u致残率、死亡率高致残率、死亡率高8辅助检查辅助检查X X线检查线检查超声检查超声检查CTCT及及MRIMRI内镜检查内镜检查各种穿刺术各种穿刺术9诊断标准诊断标准 1 1 颅脑创伤颅脑创伤2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部创伤4 4 胸部创伤胸部创伤5 5 腹部创伤腹部创伤6 6 骨盆部创伤骨盆部创伤7 7 泌尿系创伤泌尿系创伤8 8 脊柱创伤脊柱创伤9 9 肢体创伤肢体创伤10 10 软组织创伤软组织创伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多

4、发伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤10多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原则 11一、第一时间必须寻找、解除危及一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤生命的损伤 1 1）解除窒息、开放气道）解除窒息、开放气道2 2）制止大出血）制止大出血3 3）解除心包填塞）解除心包填塞4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5 5）解除过高的颅内压）解除过高的颅内压12二、二、 危重者优先危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台若

5、危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。期进行。13 三、改变诊疗模式三、改变诊疗模式 由平时的诊断由平时的诊断治疗，变为抢救治疗，变为抢救诊断诊断治疗治疗 伤后伤后6060分钟的处理是决定伤员生命的分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为关键时刻，称之为“黄金时间黄金时间”，故，故要集中精力做抢救。要集中精力做抢救。14四、遵循四、遵循“救命第一救命第一, ,保存器保存器官、肢体第二官、肢体第二, ,维护功能第三维护功能第三”的原则的原则15多发伤的护理多

6、发伤的护理 （一）现场急救护理（一）现场急救护理 （二）安全转运和途中监护（二）安全转运和途中监护 （三）院内急救护理（三）院内急救护理 （四）各系统的监测及护理（四）各系统的监测及护理 （五）实验室监测（五）实验室监测16 一一 现场急救护理现场急救护理 近年来的大量临床实践表明近年来的大量临床实践表明, , 创伤发生后创伤发生后1 1小时小时若能得到及时、有效的救治若能得到及时、有效的救治, , 将明显提高病人生将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高高, , 因而创伤发生后第一个小时又被称为因而创伤发生后第一个小时又被称为 “

7、黄金黄金1 1小时小时”。17 二二 安全转运和途中监护安全转运和途中监护 转运技术转运技术: :身体平衡身体平衡, ,注意安全注意安全. . 途中监护途中监护: :实施生命支持和途中全程监护实施生命支持和途中全程监护, ,严密观严密观 察病情变化，保证管道畅通。察病情变化，保证管道畅通。18 三 院内急救护理院内急救护理 1 1 实施检诊程序，及早明确诊断实施检诊程序，及早明确诊断 2. 2. 建立静脉通道建立静脉通道 3. 3. 有效止血有效止血 4. 4. 给予心电监测给予心电监测 5. 5. 辅助检查辅助检查 6. 6. 做好术前准备做好术前准备19 四四 各系统的监测及护理各系统的监

8、测及护理 1. 1. 呼吸系统监护呼吸系统监护 2. 2. 循环系统监护循环系统监护 3. 3. 肾功能监护肾功能监护 4. 4. 中枢神经系统监护中枢神经系统监护20 五 实验室监测实验室监测 1 1 尿液监测尿液监测 2 2 血常规血常规 3 3 电解质电解质 4 4 血气分析血气分析 5 5 血糖血糖 6 6 血乳糖血乳糖21病史汇报病史汇报 22 患者患者王劲翔王劲翔，男，男，1 10 0岁，主因岁，主因“头、胸、腹，头、胸、腹，四肢外伤后疼痛，活动受限四肢外伤后疼痛，活动受限4 4天天”于于2015-8-14 2015-8-14 1717：4444平车推入我科。来时观察患儿神志清，精

9、平车推入我科。来时观察患儿神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm3.0mm对光反对光反射迟钝，言语清晰，四肢活动受限。颜面及躯干、射迟钝，言语清晰，四肢活动受限。颜面及躯干、四肢大面积皮肤挫伤，部分已结痂。头部敷料包四肢大面积皮肤挫伤，部分已结痂。头部敷料包扎固定好，无渗出及脱落。舌质红，苔薄白，脉扎固定好，无渗出及脱落。舌质红，苔薄白，脉弦。首测弦。首测T T：36.536.5 P:96P:96次次/ /分分 R:21R:21次次/ /分分 BP:BP:90/60mmHg90/60mmHg23 患者缘于四天前被车撞到，摔伤，伤后无意识患者缘于四天前被

10、车撞到，摔伤，伤后无意识障碍，头部疼痛、出血，全身大面积皮肤挫伤，障碍，头部疼痛、出血，全身大面积皮肤挫伤，疼痛、出血，无恶心，呕吐，无胸闷，气短，在疼痛、出血，无恶心，呕吐，无胸闷，气短，在承德县医院行头颅承德县医院行头颅CTCT检查示：脑挫裂伤，蛛网膜检查示：脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。胸下腔出血。胸CTCT显示：轻度肺挫裂伤，颈椎、腹显示：轻度肺挫裂伤，颈椎、腹部、骨盆部、骨盆CTCT及双膝关节及双膝关节X X线检查均未见异常。由线检查均未见异常。由于头皮撕脱性裂伤严重，转入于头皮撕脱性裂伤严重，转入“北京儿童医院北京儿童医院”治疗。治疗。24 诊断诊断为：中医诊断：头部内伤症（淤血阻络）

11、为：中医诊断：头部内伤症（淤血阻络） 西医诊断：西医诊断：1 1、急性闭合性重型颅脑损伤（蛛网膜、急性闭合性重型颅脑损伤（蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、头皮撕脱伤、裂伤）下腔出血、脑挫裂伤、头皮撕脱伤、裂伤）2 2、肺、肺挫裂伤挫裂伤3 3、全身大面积皮肤挫伤、全身大面积皮肤挫伤 4 4、下颌皮肤裂伤、下颌皮肤裂伤 5 5、右脚跟皮肤裂伤、右脚跟皮肤裂伤 既往史：患者体健既往史：患者体健，否认脑炎、脑膜炎病史。，否认脑炎、脑膜炎病史。否否认肝炎、结核病史。否认肝炎、结核病史。否认热性惊厥病认热性惊厥病史，无外史，无外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，

12、预防接种史不防接种史不详。详。 家族史：否认家族、遗传病史。家族史：否认家族、遗传病史。25护理诊断护理诊断体液不足体液不足有感染的危险有感染的危险有营养失衡的危险有营养失衡的危险舒适的改变舒适的改变-疼痛疼痛1423皮肤完整性受损皮肤完整性受损5潜在并发症潜在并发症627与失血过多有关与失血过多有关体液不足得到纠正体液不足得到纠正一、体液不足一、体液不足u迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。u遵医嘱予快速补液。遵医嘱予快速补液。u快速输入胶体、等渗盐水。快速输入胶体、等渗盐水。u密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。相关因素相关因素护理目标护理目

13、标护理措施护理措施28与外伤有关与外伤有关患者感染得到控制患者感染得到控制二、有感染的危险二、有感染的危险1.评估引起感染的危险因素。评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征密切监测生命体征变化变化,严密观察早期感染征象，如高热，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及寒战，发现问题及时时处理，必要时留取标本做细菌培养。处理，必要时留取标本做细菌培养。 3.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严严格控制探视人员等格控制探视人员等。4.遵

14、医嘱使用抗生素，并观察疗效遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施29与创伤后机体高代谢状态有关与创伤后机体高代谢状态有关能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入三、营养失衡的危险三、营养失衡的危险1.遵医嘱给予肠道外营养遵医嘱给予肠道外营养如静如静脉滴注脉滴注复方氨基酸、脂复方氨基酸、脂肪乳肪乳2.营养状况的监测营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化摄入量和实验室有关指标的变化。3.饮食以高营养多维生素易消化为主，忌辛辣、刺激、饮食以高营养多维生素易

15、消化为主，忌辛辣、刺激、咖啡、碳酸饮料等。咖啡、碳酸饮料等。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施30与与外伤有关外伤有关患者疼痛感减轻，镇静评分患者疼痛感减轻，镇静评分34分分四、舒适的改变四、舒适的改变-疼痛疼痛u遵医嘱遵医嘱给给予镇痛镇静剂予镇痛镇静剂u轴线翻身，避免碰触伤口轴线翻身，避免碰触伤口u保持床单保持床单位位清洁干燥清洁干燥，舒适舒适u进行护理操作时动作应轻柔进行护理操作时动作应轻柔相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施31与多发创伤、被动体位及卧床有关与多发创伤、被动体位及卧床有关受损处皮肤愈合、未发生压疮受损处皮肤愈合、未发生压疮五、皮肤完整性受损五、皮肤完整性受损u皮肤擦伤处每日用碘伏消毒皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。u每日两次红外线治疗擦伤部位。每日两次红外线治疗擦伤部位。u暴露疗法暴露疗法:充分暴露伤口，使其干燥结痂充分暴露伤口，使其干燥结痂。u保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。u加强营养加强营养。相关因素相关因素护理目标护理目标护