中国脑血管病防治指南(免费)ppt课件

1、解读中国脑血管病防治指南解读中国脑血管病防治指南 河南科技大学二附院神经内科一病区李建辉 脑梗死发病率为11010万人口，约占全部脑卒中的60一80。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进展分型分期，综合全身形状，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。一、诊断 (一)临床特点 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。 2、病情多在几小时或几天内到达顶峰，部分患者病症可进展性加重或动摇。 3、临床表现决议于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的病症和体征，如偏瘫、偏身觉得妨碍、失语、共济失调等，部

2、分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑病症。 (二)辅助检查 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 2、影像学检查 (1)头颅计算机断层扫描(CT) 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些细微的改动：1:血管高密度征；2：灰白质分界不清；3：脑沟消逝等。 (2)磁共振(MRI) 规范的MRI序列(T1、T2和质子相) 弥散加权成像(DWI) 灌注加权成像(PWI) 灌注加权改动的区域较弥散加权改动范围大，目前以为弥散灌注不匹配区域为半暗带。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血

3、不如CT。最近有些报道显示运用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术可以察看到急性脑本质出血。 (3)经颅多普勒超声(TCD) (4) 血管影像DSA 5磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)(三) 临床分型1：牛津郡社区卒中研讨(OCSP)分型:偏重于从发病血管部位进展分型研讨。 2：TOAST分型：这种方法偏重于从病因学角度对缺血性脑卒中进展分型研讨，已逐渐成为一种公认的有效分型方法。9 缺血性卒中 高血压、颈部斑块、糖尿病吸烟、高龄、高脂血症、肥胖等大动脉粥样硬化心源性栓塞小动脉闭塞其他病因 病因不明病病 因因载体动脉堵塞动脉到动脉栓塞低灌注/栓子去除下降混合型发病机制二

4、、治疗 脑梗死的治疗：个体化治疗。 通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(26个月)和后遗症期(6个月以后)。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝构成。在36小时的时间窗内有顺应证者可溶栓治疗。 1、溶栓治疗 实际上血管再通是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。 1)溶栓治疗的顺应症： 1：年龄18-80岁 2) ：急性缺血性脑卒中，NIHSS评分：4-25分 3：病症开场出现至静脉干涉时间4.5小时 4：患者及家属知情赞同 2)忌讳症：1:曾经知道的出血体质；2：口服抗凝药物，且INR值大于1.5；3：目前或近期有严

5、重的危险的出血；4：知有颅内出血史或疑有颅内出血；5：疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血形状；6：有中枢神经系统病变史或创伤史如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术；7：最近10天内曾进展有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺如锁骨下或颈静脉穿刺；8：严重未得到控制的动脉高血压；9：细菌性心内膜炎或心包炎；10：急性胰腺炎；11：最近3个月有胃溃疡病史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；12：出血倾向的肿瘤；13：严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压食管静脉曲张及活动性肝炎；14：最近3个月内有严重的创伤或大手术。 3补充忌讳症 1：缺血性脑卒中病症发作曾经超越3

6、小时或无法确定发作时间；2：神经学指征缺乏或病症迅速改善；3：严重卒中NIHSS大于25；4：癫痫发作；5：颅内出血迹象；6：疑心蛛网膜下腔出血；7:48小时内运用肝素且凝血酶原时间高于正常上限；7：血糖低于2.8或高于22.2mmol/l；8：近3月内有脑卒中发作；9：血小板低于100109/L 10：收缩压高于185mmHg或舒张压高于110mmHg。 4) 静脉溶栓药物 (1) 尿激酶 (2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案： 静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。 患者收到加强病房或者卒中单元监测。 静脉点

7、滴rtPA过程中每15分钟进展一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，以后每小时检查一次，直至24小时。 要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立刻停顿输入rtPA，急诊复查头颅CT。 前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，以后每小时测血压，直至24小时。 3链激酶等 溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的要素主要有： 第一次头颅c T曾经显示有水肿或占位效应。 就诊时卒中病症严重，NIHSS22分。 年龄大于75岁。 治疗时血压大于l85110mmHg。 早期合并运用抗凝药 动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，曾经

8、有一些研讨察看了溶栓后血管再通率、平安性、运用药物类型等方面，但是至今尚无一定的结论。 动静脉溶栓 建议： 1在急性脑梗死发病3小时内，可以静脉运用尿激酶或rtPA进展溶栓治疗，但应该留意脑出血的并发症，36小时内可运用尿激酶静脉溶栓，应该有阅历的单位进展，选择患者应该更严厉。 (2) 发病6小时以内可以思索进展动脉内溶栓治疗，部分接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓构成，溶栓的时间窗可以适当放宽。 (3) 超越时间窗溶栓不会添加治疗效果，反而添加出血并发症，建议不要运用。中华神经科杂志，2019，432146-152抗血小板抗血小板1对于不符合溶栓顺应对于不符合溶栓顺应症且无忌讳证的缺血

9、症且无忌讳证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级引荐，级引荐，A级证据级证据) 急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应在溶栓在溶栓24 h后开场运后开场运用用(1级引荐，级引荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可思索选用氯吡者，可思索选用氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级引荐，级引荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2019，432146-152中华神经科杂志，2019，432146

10、-152抗凝抗凝1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不引荐脑卒中患者，不引荐无选择地早期进展抗无选择地早期进展抗凝治疗凝治疗(1级引荐，级引荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评价风险、效益比后评价风险、效益比后慎重选择慎重选择(级引荐，级引荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后运用抗凝后运用抗凝剂剂(1级引荐，级引荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2019，432146-152中华神经科杂志，2019，432146-152降纤降纤扩容扩容对普通缺血性脑卒中患者，不引荐扩容对普通缺血性脑卒中患者，不引荐扩容(级引荐，级引荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可思索扩容治疗如分水岭梗死可思索扩容治疗( 级引荐，级引荐，C级证据级证据)扩血管扩血管对不适宜溶栓并经过严厉挑选的脑梗死患者，对不适宜溶栓并经过严厉挑选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级引荐，级引荐，B级证据级证据)对普通缺血性脑卒中患者，不引荐扩血管对普通缺血性脑卒中患者，不引荐扩血管治疗治疗(级引荐，级引荐，B级证据级证据)中华神经科杂