支架内血栓的形成机制与防治策略(全文)

1、支架内血栓的形成机制与防治策略(全文)coronary intervention, PCI)是治疗冠心病的重要手段之一，可明显改善患者的预后，但同时PCI术后相关并发症也日益引起人们 的重视，其中支架内血栓形成(stent thrombosis, ST) 是最严重的并 发症之一(N Egl J Med 2007;356:1059 60 )，发生率虽然较低但病死率高达30 % 50 %。学术研究联盟(academic research consortium , ARC)将支架内血栓分为明确的(definite)、可能的 (probable)和可疑的(possible)三类(Circulation

2、.2007,115:23442351 )。明确的ST指通过造影或者病理确定的 ST,通过造影证实的 ST并且至少下列中的一项在48小时内发生：新出现的急性缺血症 状、急性缺血的心电图表现、心肌坏死标记物增高，或经过尸检检查 确定的ST。可能的ST:在支架植入后一个月内发生的不能解释的死 亡；支架植入后与时间无关的，但没有经造影证实的ST和无任何明确原因的与支架植入血管相关的急性缺血。可疑的ST:从支架植入后30天发生的不能解释的死亡。ST形成机制相对复杂，不同阶段血 栓，其机制明显不同。ST按照时间点分成三个时段：1)早期ST: 支架植入后0 30天，包括急性支架内血栓(支架植入后24小时内)

3、 和亚急性支架内血栓(支架植入后24小时30天)；2)晚期ST:支 架植入后30天1年；3)极晚期ST:支架植入后超过1年。5年来 随访显示SES植入后，ST的总发生率为1.4%, BMS植入后ST的 总发生率为1.3 %, SES极晚期ST的发生率为0.3%, BMS极晚期发生率为 0.04 %( N Egl J Med 2007;356:1030 9 )。ST 主要归因于手术操作、血小板抵抗、患者用药依从性差、支架贴壁不良、内 皮化不良、过敏反应及新生斑块破裂。然而在不同阶段，影响ST发生的因素有明显的区别，目前认为 急性期ST主要与介入操作相关，包括支架膨胀不全、长支架植入、 多支架植入

4、及重叠支架等均有可能增加 ST发生的风险。而亚急性、 晚期ST则主要与抗栓药物依从性差、支架表面内皮化延迟与晚期贴 壁不良等因素有关。但目前关于 ST的发生机制仍尚未完全明确，甚 至是多种因素协同导致血小板活化、粘附与聚集来诱导血栓形成。另 外，随着腔内影像学特别是光学相干断层成像技术(optical cohere nee tomography, OCT )的发展和应用，新生动脉粥样硬化 (n eoatherosclerosis, NA) 被发现是晚期和极晚期ST发生的最重要 因素。对于不同种类支架植入对支架内新生动脉粥样硬化形成机制与 形态差异很大，BMS植入术引发内皮层剥脱，导致血小板聚集

5、、炎 症反应、血管平滑肌增殖和迁移，细胞外基质形成等一系列病理反应， 造成血管再狭窄，引起局部缺氧与炎症反应，新生血管形成，其病理 生理过程类似于原位动脉粥样硬化斑块形成过程。DES的使用，减少 再狭窄现象的发生，但是会引发血管再内皮化过程的延迟以及晚期血 栓的发生(JAmCollCardiol , 2006, 48( 1): 193202.)。组织病理学 研究表明，血管内皮化不全，引起持续性慢性炎症细胞浸润，诱发支架小梁覆盖不全，是致支架内血栓形成的重要过程之一(Circulation,2009, 120( 5) : 391 399 )。正常的血管内皮功能和完整的血管内皮结构对抑制动脉粥样硬

6、化起到了重要的防御作用。 内皮系统稳态消失，则促进了新生动脉粥样硬化的形成。由于推迟的 内膜修复，血液中的炎症细胞能够由受损内皮层浸润到内膜下区域， 致支架血管壁处于长期高敏反应，DES内新生动脉粥样硬化形成是一 个相对快速的过程，与原位早期斑块缓慢甚至可逆的过程有明显的区 别。在DES植入1 3年，就能发现由于新生斑块破裂引发的ST,甚至在可降解的药物支架内也发现支架内新生动脉粥样硬化斑块继 发血栓形成。DES植入后，NA的发生可能主要与聚合物涂层诱导的 炎症反应及抗平滑肌增殖药物引起的内皮愈合延迟和功能不全有关(JACC Cardiovasc Interv. 2011; 4: 1075 1

7、078 )，并诱发单核细胞粘附，进而导致动脉粥样硬化的发生。尸检研究更进一步将新生 动脉粥样硬化定义为具有或不具有坏死核心的新生内膜内富含脂质 的泡沫巨噬细胞(J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 1314 1322 )。近年来，生物可降解支架(BVS)的出现将支架的技术带入了一个新阶 段，对比BMS、DES,其更利于血管的正性重构和能够承载抗增殖 药物等多项优点，逐渐进入临床医生的视野。然而，在可降解支架植 入后的随访研究中，分别在10个月、18个月行OCT检查发现，42.1 % 的患者植入的BVS发生支架不连续，18.4 %的患者出现了支架内的 新生动脉粥样硬化(J A

8、m Coll Cardiol 2017;70:2330-44)，这也 是BVS支架内血栓发生率较高的原因之一，是 BVS未来需要解决的 重要问题。针对早期支架内血栓的形成，优化手术策略将是防治急性期支架 内ST的重要方式。腔内影像学检测手段如 OCT与IVUS，能提供管 壁横截面的面积、分辨斑块的大小、成分及分布情况，可以发现支架 植入后支架的膨胀不足和贴壁不良，指导下选择植入支架大小与植入 策略，对减少急性ST发生起到至关重要的作用，目前IVUS与OCT 都已经在ESC指南中得到Ila推荐。晚期和超晚期支架内血栓的防治 不仅要利用目前信息化技术有效管理患者的抗栓治疗，提高其依从 性，监测效果，更应对患者进行个体化的抗栓治疗。支架植入后双联 抗血小板治疗的最佳持续时间现仍是不清楚的，尤其在一些