例原发性高血压联合用药临床治疗体会

1、甘肃中医学院毕业论文论文题目：2例原发性高血压联合用药临床治疗体会 系 部：中西医结合系 专业年级：中西医临床医学2007级 学生姓名：杨石红 指导教师：2012年5月25日2例原发性高血压联合用药临床治疗体会中西医临床医学本科2007级：杨石红指导老师：刘立摘 要 由于高血压的发病原因比较复杂,影响血压稳定的因素较多,而降压药物的作用部位又比较局限,故降压药单独应用时疗效多不满意。因此,联合用药在高血压病的治疗中已变的越来越重要,临床研究也发现任何一种降压药物都无法对所有病人有效,只有50%60%病人的血压得以,而联合用药可使80%以上的病人血压得到控制。本文将讨论几种联合用药的方案和效果。

2、 关键词 原发性高血压；联合用药；治疗体会联合用药机理：血压是心输出量和外周血管相互作用的结果,引起血压升高的原因有交感神经系统中或受体的激动作用、RAS系统(肾素-血管紧张系统)的血管紧张素升高、肾脏的水钠潴留等因素。当药物治疗高血压时(降低血压),机体对药物的降压趋势都有一种代偿机制而促使血压升高,这是由于机体受动脉压力反射器反射的作用,在血液流失的情况下,需要维持对主要脏器的血液灌注,于是就降低或抵销了药物的降压效果。针对这种情况,临床上多选择作用部位和机制不同的降压药物联合应用,其目的在于发挥药物的相加或协同作用,从而提高总体降压效果。本文结合一些临床结果，结合原发性高血压联合用药治疗

3、进行以下探讨。 常用的降压药物有：利尿剂：氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮、速尿等。受体组滞剂：阻滞剂如心得安、氨酰心安、和美多心安等；阻滞剂如苯苄胺、+阻滞剂如柳氨苄心安。钙通道阻滞剂(CCB) 如硝苯地平、氨氯地平等。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 如卡托普利、依那普利等。血管紧张素受体阻滞剂（ARB）常用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。 联合用药原则：应采用不同降压机理的药物。两种降压药联合治疗方案是：利尿剂与阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂与阻滞剂；钙拮抗剂与利尿剂或ACEI或ARB。三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。1在目前常用的

4、4类药物(利尿药、受体阻断剂、双氢吡啶类钙离子拮抗剂和ACEI)中,任何两种药物的联用都是可行的。2其中又以受体阻断剂加双氢吡啶类钙离子拮抗剂和ACEI加钙离子拮抗剂的联用效果较好。31临床资料患者1：男性，60岁，主诉“间歇性头晕、头昏8年余，加重1周”。高血压病史5年，最高血压达178/100mmHg，间断口服降压药（具体不详）治疗，血压控制约170/100 mmHg，已停降压药1年。入院查体：查体：T 36.5、P 60次/分、R 20次/分、 Bp 172/100mmHg，神清，精神欠佳，叩诊心浊音界无扩大，心率60次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，各关节无红肿，功

5、能活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心脏彩超示：左房内径增大、左室壁对称性增厚、节段性室壁运动异常、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、左室舒张功能减低；心电图示：窦性心律并过缓、心率49次/分。血尿便常规及血沉未见明显异常；血生化示：TG 2.75mmol/L、HDL-C 1.02mmol/L。诊断：高血压病3级，极高危组。治疗原则：降血压、扩血管、抗凝及对症治疗。用药：降血压：氢氯噻嗪12.5mg/次、2次/天，氯沙坦50mg，每日1次； 扩血管：卡托普利12.5mg/次、3次/天； 抗凝：阿司匹林75mg、1次天；治疗2天后患者头晕、头昏明显缓解，血压仍较高，加

6、非洛地平2.5mg/次、2次/天，降压治疗；治疗4天后患者无头晕、头昏症状，血压控制仍欠佳，加用“北京降压0号、半片、1次/天”降压治疗 ，治疗6天后血压基本控制在适宜范围内。患者2：男性，58岁，主诉“间断头晕、头昏10余年，加重伴头晕2天”。高血压病史10年，间断口服倍他乐克、尼群地平、阿司匹林等药物，血压波动在150/90mmHg。查体：T 36.2、P 68次/分、R 20次/分、 Bp 156/90mmHg，神清，精神欠佳，叩诊心浊音界无扩大，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，各关节无红肿，功能活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查

7、：心脏彩超示：左房内径增大，三尖瓣轻度返流，左室顺应性减低，主动脉根部内径增宽；心电图示：未见异常。诊断：高血压病2级，高危组（该患者喜食油腻、酗酒、吸烟30余年、饭盐较重、肥胖，故归类为高危组）。治疗原则：降血压、扩血管、抗凝及对症治疗。用药：降血压：氢氯噻嗪12.5mg/次、2次/天，卡托普利25/次、3次天； 扩血管：尼群地平：10mg、1次天； 抗凝：阿司匹林75mg、1次天；嘱患者注意休息、戒烟、限酒、低盐低脂饮食、按时服药、适量活动。治疗2天血压即达到目标血压，之后一直维持在适宜水平。2例患者血压控制情况： 如下表一 表一 2例患者的血压控制情况（单位：mmHg）患者时间次，2次/

8、天未治疗2天4天6天8天12天14天16天患者1172/100152/84146/86142/83136/84140/84136/80134/86患者2156/90140/88136/90134/88130/86132/84132/84134/862 治疗体会 高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。42例患者血压在用降压药2天内降幅相当明显，第一例患者治疗6天血压基本达到合适水平，第二例患者2天即达到适宜水平，此后2例患者血压波动于适宜范围，均痊愈。 病例1

9、联用利尿剂+ACEI+ARB，其中单用利尿剂会增高肾素活性,导致血管紧张素和醛固酮含量升高而不利于降压。联合使用ACEI可以阻断这个作用。ACEI发生阻断作用后,仍有少量血管紧张素产生,由于利尿剂促使水钠排泄,致使体内轻度缺钠,通过Na+-Ca2+交换系统,细胞内Ca2+减少,血管平滑肌对收缩活性物质反应降低,减少由于血管紧张素产生的血管收缩,从而产生协同作用。5这个用药符合“卡托普利(CPT)为竞争性血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，可使血管紧张素 I 不能转化为血管紧张素，具有降血压、减轻心脏负荷的作用，临床主要用于治疗高血压，小剂量联合应用不同种类抗高血压药物是控制高血压的策略之一”6。

10、但是，第一例患者血压控制并不理想，连续加用钙通道阻滞剂(CCB)和北京降压0，后血压才达到控制目的。病例2联用二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI+利尿剂，其中二氢吡啶类钙拮抗剂有利尿和促钠排泄作用,并可激活肾素-血管紧张系统,反射性引起心率加快和心博出量增加; ACEI可以阻断交感神经系统和肾素-血管紧张素系统。这两种药物都有直接的降压作用,并可减弱相互的代偿机制,从而产生协同作用。7三种药联用后即达到了要求水平。 联合用药的好处是应用两种(或以上)不同的降压药,既可减少剂量,防止药物依赖性和不良反应,干扰发病机制中的多种因素,又能提高降压效果,并能减少血压负荷,起到防止或逆转高血压引起的心、脑、肾

11、等脏器损伤的作用。但在实际应用当中,并非是每个高血压病人都要联合用药,对有些高血压病人,通过饮食疗法、运动疗法、控制体重、戒烟等加上服用单一降压药,能将血压控制在目标水平时,可以不联合用药。若血压控制不到目标水平,则需根据具体病情联合用药。但关键是做好医患沟通,坚持服用,才能将血压控制在理想的水平。参考文献 1陆再英，钟南山.内科学 M.人民卫生出版社.第七版 2010,2（7）：56，2602刘治全.高血压病诊断治疗学M.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社1998:238.3缪朝玉,朱铨英,杨有才,苏定冯.阿替洛尔和尼群地平单用或合用对三种高血压模型大鼠的降压作用J.中国药理学报, 1992,13:4