预防医学偏倚控制及病因推导复习过程

1、预防医学偏倚控制及病因推导预防医学偏倚控制及病因推导 研究者通过人群登记系统找到了研究者通过人群登记系统找到了10001000名名肺癌病例，其中肺癌病例，其中820820人曾携带过火柴人曾携带过火柴 从人群中随机抽取了从人群中随机抽取了10001000名对照，经名对照，经X X线线确认未患肺癌，其中确认未患肺癌，其中340340人曾携带过火柴人曾携带过火柴 根据这批数据，定量估计火柴与肺癌之根据这批数据，定量估计火柴与肺癌之间的关联间的关联案例案例8201808.8 (95% CI 7.2, 10.9)340660OR1000 1000案例案例上述案例提示上述案例提示 结果：携带火柴者发生肺癌

2、的危险性是不结果：携带火柴者发生肺癌的危险性是不携带火柴者的携带火柴者的8.8倍倍 提示：携带火柴与肺癌有关联，携带火柴提示：携带火柴与肺癌有关联，携带火柴是肺癌的危险因素是肺癌的危险因素 显然这是一个显然这是一个虚假虚假的关联的关联 学习目的学习目的 描述流行病学研究中常见的选择偏倚、信描述流行病学研究中常见的选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚；息偏倚和混杂偏倚； 列举选择偏倚和信息偏倚的种类；列举选择偏倚和信息偏倚的种类； 定义本章所涉及的概念；定义本章所涉及的概念； 列举选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚的控列举选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚的控制方法；制方法； 描述因果关联的推断标准描述因果关联的推

3、断标准 认识统计学关联和因果关联的关系认识统计学关联和因果关联的关系 。第一节第一节 流行病学研究的偏倚流行病学研究的偏倚 l 个体个体个体变异（个体变异（individual variationindividual variation）测量变异（测量变异（measurement variationmeasurement variation）l 群体群体个体间遗传变异个体间遗传变异(genetic variability between (genetic variability between individuals)individuals) 环境变异环境变异(environmental va

4、riability)(environmental variability) 测量变异测量变异l 抽样抽样抽样方法抽样方法(manner of sampling)(manner of sampling)样本含量样本含量(size of sampling)(size of sampling)测量方法测量方法研究的变异性研究的变异性 （variationvariation） 是指研究收集的数据、分析结果和所得是指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。包括：结论与客观实际的符合程度。包括：l内部真实性（内部真实性（internal validity）l外部真实性（外部真实性（exte

5、rnal validity）研究的真实性研究的真实性（validity ）l 内部真实性内部真实性p 就是指从当前研究对象得到的结果与目标人就是指从当前研究对象得到的结果与目标人群（源人群）真实情况的符合程度。群（源人群）真实情况的符合程度。 l 外部真实性外部真实性p 从当前研究对象得到的结果被外推至目标人从当前研究对象得到的结果被外推至目标人群以外的其他人的群以外的其他人的程度程度p 内部真实性是外部真实性的先决条件内部真实性是外部真实性的先决条件l 我们常说的真实性常指的是我们常说的真实性常指的是内部真实性内部真实性任何研究的目的都是要发现真相任何研究的目的都是要发现真相影响真实性的因素

6、（得到错误的结论）影响真实性的因素（得到错误的结论） 随机误差随机误差(random error) 系统误差系统误差(systematic error)影响真实性影响真实性的因素的因素l偏倚：任何导致错误估计的偏倚：任何导致错误估计的系统误差系统误差l设计、实施、分析至推断过程中均可发生偏倚设计、实施、分析至推断过程中均可发生偏倚 研究的偏倚研究的偏倚 （bias）偏倚的种类偏倚的种类选择偏倚选择偏倚（Selection bias）信息信息/测量偏倚测量偏倚(information bias)混杂偏倚（混杂偏倚（confounding bias)选择偏倚选择偏倚（Selection bias）

7、 定义定义 不同类型不同类型 (就研究的暴露、结局就研究的暴露、结局特征特征而言而言) 的个的个体入选研究的体入选研究的概率概率不同不同 使研究对象与目标人群的使研究对象与目标人群的特征特征存在系统误差，存在系统误差，而使效应估计值与真值之间发生偏差而使效应估计值与真值之间发生偏差 既可产生于研究初期对象的入选（既可产生于研究初期对象的入选（病例对照研病例对照研究和横断面研究究和横断面研究），也可产生于收集资料过程），也可产生于收集资料过程中出现失访或无应答（中出现失访或无应答（队列研究）队列研究）常见的选择偏倚常见的选择偏倚 入院率偏倚入院率偏倚 (admission rate) / 伯克森

8、偏倚伯克森偏倚（Berkson） 检出症候偏倚检出症候偏倚 (detection signal bias) / 暴露偏倚暴露偏倚 (unmasking bias) 现患病例新发病例偏倚现患病例新发病例偏倚 (prevalence-incidence bias) /奈曼偏倚（奈曼偏倚（Neyman） 无应答偏倚无应答偏倚(non-respondent bias) 失访偏倚失访偏倚(withdraw bias) 易感性偏倚（易感性偏倚（susceptibility bias） 产生于产生于医院为基础医院为基础的病例对照研究的病例对照研究病例组和对照组（其他疾病患者）入院率不同病例组和对照组（其他疾

9、病患者）入院率不同入选的与不入选的暴露率不同入选的与不入选的暴露率不同病例组和对照组病人病例组和对照组病人 治疗疗效不同治疗疗效不同 距离医院的远近不同距离医院的远近不同 病情的轻重程度不同病情的轻重程度不同入院率偏倚（入院率偏倚（admission rate bias)/伯克森偏倚（伯克森偏倚（Berksons bias ） 假设，某社区中患假设，某社区中患A病和病和B病者各为病者各为1000人，患人，患A 病和病和B病病的人群中各有的人群中各有20%的人具有某因素的人具有某因素X，以此社区为基础以，以此社区为基础以B病为对照进行因素病为对照进行因素X与与A病关系的病例对照研究可获得如病关系

10、的病例对照研究可获得如下数据：下数据：病例组病例组(A (A 病）病）对照组对照组(B(B病）病）合计合计暴露暴露（有（有X X）20020020020010001000非暴露非暴露( (无无X)X)80080080080010001000病例组和对照组的病例组和对照组的X暴露率均为暴露率均为20OR(200800)/(800200）=1.0A病与病与X因素无统计学关联。因素无统计学关联。 入院率偏倚（入院率偏倚（admission rate bias)/admission rate bias)/伯克森偏倚（伯克森偏倚（Berksons bias Berksons bias ）再假设，上述病例

11、组和再假设，上述病例组和对照组对照组按照按照A病入病入院院率率20、B病入院病入院率率50、暴露于、暴露于X者者入院入院率率40的比例到某医院就医。的比例到某医院就医。 入院率偏倚（入院率偏倚（admission rate bias)/伯克森偏倚（伯克森偏倚（Berksons bias ）入院率偏倚（入院率偏倚（admission rate bias)/伯克森偏倚（伯克森偏倚（Berksons bias ）病例组病例组(A病）病）对照组对照组(B病病)暴暴露露200200800800病例组病例组(B病病)对照对照组组(A病病)暴暴露露104140160400目标目标/源人群源人群研究样本研究样

12、本=0.2+0.80.4=0.52=0.5+0.50.4=0.70=0.5=0.2OR=1 A病与暴露无统计学关联病与暴露无统计学关联OR1.86 A病与暴露有统计学关联病与暴露有统计学关联入院率偏倚歪曲了因素与疾病之间的联系入院率偏倚歪曲了因素与疾病之间的联系检出症候偏倚检出症候偏倚 (detection signal bias) (detection signal bias) / /暴露偏倚暴露偏倚 (unmasking bias)(unmasking bias) 指某因素与某疾病虽无关联，但因指某因素与某疾病虽无关联，但因暴露于该因素暴露于该因素可引发该可引发该病的某些症状或体征，具有该

13、症状或体征的患者急于求医，病的某些症状或体征，具有该症状或体征的患者急于求医，结果接受检查的机会增加，使其中患该病的病人提早确诊，结果接受检查的机会增加，使其中患该病的病人提早确诊，检出率被人为地提高检出率被人为地提高 如果入选病例中如果入选病例中早期病例早期病例较多的话，则暴露比例必然被虚较多的话，则暴露比例必然被虚假的假的增高增高检出症候偏倚检出症候偏倚 (detection signal bias) (detection signal bias) 暴露偏倚暴露偏倚 (unmasking bias)(unmasking bias) 举例：举例：19751975年年ZielZiel等的病例对

14、照研究发现等的病例对照研究发现服用雌激素服用雌激素与子宫内膜癌有关，是子宫内膜癌的危险因素与子宫内膜癌有关，是子宫内膜癌的危险因素 学者指出：该结论是虚假的，是由于存在学者指出：该结论是虚假的，是由于存在检出症候偏检出症候偏倚倚导致的导致的。p理由：绝经期妇女服用雌激素会造成子宫不规则出理由：绝经期妇女服用雌激素会造成子宫不规则出血而到医院就诊，使子宫内膜癌血而到医院就诊，使子宫内膜癌早期早期病例被发现的病例被发现的机会大大增加。机会大大增加。p而未服用者没有出血症状不去就医而不能及时发现而未服用者没有出血症状不去就医而不能及时发现早期病例早期病例。p病例组中早期病例过多，相对于在暴露因素中选

15、择病例组中早期病例过多，相对于在暴露因素中选择病例，势必导致疾病与因素的虚假联系。病例，势必导致疾病与因素的虚假联系。现患病例新发病例偏倚现患病例新发病例偏倚 (prevalence-incidence bias) /奈曼偏倚（奈曼偏倚（Neyman bias ）入选的为现患或存活病例入选的为现患或存活病例( ( 新、旧病例）新、旧病例）不包括死亡病例和病程短的病例不包括死亡病例和病程短的病例q 改变了对原来某些因素的暴露情况改变了对原来某些因素的暴露情况导致疾病与关联的误差导致疾病与关联的误差 如：研究高胆固醇与心梗的关系如：研究高胆固醇与心梗的关系高胆固醇是研究疾病的预后因素高胆固醇是研究

16、疾病的预后因素高胆固醇的心梗患者较低胆固醇的心梗患高胆固醇的心梗患者较低胆固醇的心梗患者更易发生突发性死亡者更易发生突发性死亡入选的为现患或存活病例入选的为现患或存活病例( ( 新、旧病例），新、旧病例），不包括死亡病例和病程短的病例不包括死亡病例和病程短的病例 结果将低估高胆固醇与心梗的关系结果将低估高胆固醇与心梗的关系现患病例新发病例偏倚现患病例新发病例偏倚 (prevalence-incidence bias) /奈曼偏倚（奈曼偏倚（Neyman bias ）无应答偏倚无应答偏倚(non-response bias)调查对象不合作或因种种原因不能或不调查对象不合作或因种种原因不能或不愿意

17、参加调查从而降低了应答率。无应答者愿意参加调查从而降低了应答率。无应答者的某些特征与应答者存在系统误差，并由此的某些特征与应答者存在系统误差，并由此歪曲研究结果。歪曲研究结果。失访偏倚（失访偏倚（loss to follow-up bias)失访：指研究对象因各种原因从原定的研究队列中退出。失访：指研究对象因各种原因从原定的研究队列中退出。失访偏倚：失访者在某些与研究有关的失访偏倚：失访者在某些与研究有关的特征特征上与未失访上与未失访者存在的者存在的系统误差系统误差发生于随访性质的研究中：如队列研究、实验研究、预发生于随访性质的研究中：如队列研究、实验研究、预后观察等后观察等 易感性偏倚（易感

18、性偏倚（susceptibility bias)易感性偏倚：在观察性研究中，由于样本人群与总体人易感性偏倚：在观察性研究中，由于样本人群与总体人群之间或对比组人群之间对所群之间或对比组人群之间对所研究疾病的研究疾病的易感性易感性不同不同而引起的偏倚。而引起的偏倚。健康工人效应（健康工人效应（health worker effect)：v由于工作性质，暴露者的健康水平高于由于工作性质，暴露者的健康水平高于非暴露者（也就是暴露者对疾病的易感性非暴露者（也就是暴露者对疾病的易感性低于非暴露者）低于非暴露者）选择偏倚的控制选择偏倚的控制 主要方法主要方法随机抽样随机抽样 设立对照设立对照严格诊断标准严

19、格诊断标准 提高应答率提高应答率采用多种对照采用多种对照 偏倚的种类偏倚的种类选择偏倚（选择偏倚（Selection bias）信息信息/测量偏倚测量偏倚(information bias)混杂偏倚（混杂偏倚（confounding bias)信息偏倚信息偏倚(information bias)又称测量偏倚、观察偏倚。是在收集又称测量偏倚、观察偏倚。是在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法法(工具工具)有缺陷，有缺陷，使收集到的信息不准确使收集到的信息不准确（即不完全真实）造成的系统误差。（即不完全真实）造成的系统误差。导致导致错分错分因此又称为因此又

20、称为错误分类偏倚错误分类偏倚(misclassification bias)错分的种类错分的种类 无差异性错分（无差异性错分（nondifferential misclassification)，或均衡性错分或均衡性错分暴露或疾病的错误分类与研究分组无关，即在各比暴露或疾病的错误分类与研究分组无关，即在各比较组间不存在差异。较组间不存在差异。 差异性错分（差异性错分（differential nisclassification)或非或非均衡性错分均衡性错分暴露或疾病的错误分类与研究分组有关，即在各比暴露或疾病的错误分类与研究分组有关，即在各比较组间存在差异。较组间存在差异。暴露的无差异性错分暴

21、露的无差异性错分心肌梗死对照高脂肪膳食6040低脂肪膳食4060心肌梗死对照高脂肪膳食4832低脂肪膳食5268研究真实数据OR2.3错分数据OR2.0病例和对照中均有病例和对照中均有20的高的高脂肪饮食者报告是低脂肪饮食脂肪饮食者报告是低脂肪饮食暴露的差异性错分暴露的差异性错分心肌梗死对照高脂肪膳食6040低脂肪膳食4060心肌梗死对照高脂肪膳食6032低脂肪膳食4068研究真实数据OR2.3错分数据OR3.19对照较病例漏调了更多的暴露对照较病例漏调了更多的暴露错分的原因错分的原因v问卷的问题问卷的问题不准确的回忆不准确的回忆不明确的问题不明确的问题过分热情或冷淡的调查员过分热情或冷淡的调

22、查员v生物标本的问题生物标本的问题标本采集、处理或保存过程中的标本采集、处理或保存过程中的问题问题检测方法固有的限制检测方法固有的限制仪器故障仪器故障v数据管理的问题数据管理的问题编码编码v设计或分析的问题设计或分析的问题测量时间不合适测量时间不合适不适当的汇总变不适当的汇总变量量 信息偏倚的种类信息偏倚的种类 调查对象引起的偏倚调查对象引起的偏倚: v回忆偏倚（回忆偏倚（recall bias)v报告偏倚（报告偏倚（reporting bias) 调查偏倚调查偏倚: 调查员对具有不同特征的调查对象调查员对具有不同特征的调查对象采用不同的调查方式或态度采用不同的调查方式或态度v诊断怀疑偏倚诊断

23、怀疑偏倚(diagnostic suspicion bias)v暴露怀疑偏倚（暴露怀疑偏倚（exposure suspicion bias) 测量偏倚测量偏倚(measurement bias) 发表偏倚发表偏倚(publication bias)回忆偏倚回忆偏倚（recall bias) 定义：定义： 研究对象在回忆以往发生的事件时，比较组研究对象在回忆以往发生的事件时，比较组间在回忆的准确性和完整性上存在的系统误间在回忆的准确性和完整性上存在的系统误差。差。 产生回忆偏倚的因素产生回忆偏倚的因素: 调查时间和事件发生的时间间隔调查时间和事件发生的时间间隔 事件的重要性事件的重要性 被调查者

24、的构成被调查者的构成 问卷技术问卷技术报告偏倚报告偏倚（reporting bias) 定义：定义： 由于种种原因研究对象回答问题不准确，有由于种种原因研究对象回答问题不准确，有意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚。意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚。 产生报告偏倚的因素产生报告偏倚的因素: 暴露因素涉及到生活方式或隐私暴露因素涉及到生活方式或隐私 如饮酒、收入水平、婚姻生育史和性行为如饮酒、收入水平、婚姻生育史和性行为 ，研究对，研究对象会因种种原因而隐瞒或编造有关信息象会因种种原因而隐瞒或编造有关信息 研究对象遇到某些敏感问题或称社会不认同行研究对象遇到某些敏感问题或称社会不认同行为为 诊断怀疑

25、偏倚诊断怀疑偏倚(diagnostic suspicion bias) 定义：定义： 研究者有暴露于某因素者易发生某疾病的现入之见，研究者有暴露于某因素者易发生某疾病的现入之见，所以在诊断疾病时对暴露组采取了比非暴露组更认真所以在诊断疾病时对暴露组采取了比非暴露组更认真的方法和态度，致使暴露者更易做出某疾病诊断的情的方法和态度，致使暴露者更易做出某疾病诊断的情况。况。 易发生于易发生于队列研究队列研究 结果结果暴露组比非暴露组诊断疾病的灵敏度提高，非暴露组较暴露暴露组比非暴露组诊断疾病的灵敏度提高，非暴露组较暴露组会漏掉更多的病例，使疾病错分。组会漏掉更多的病例，使疾病错分。暴露怀疑偏倚暴露怀

26、疑偏倚（exposure suspicion bias) 定义：定义：研究者有某疾病与暴露某因素有关联的先入之见，研究者有某疾病与暴露某因素有关联的先入之见，因而在收集病例组和对照组的暴露信息时采取了因而在收集病例组和对照组的暴露信息时采取了不同的方法和态度，致使病例组比对照组更易获不同的方法和态度，致使病例组比对照组更易获得暴露信息的情况。得暴露信息的情况。 易发生于易发生于病例对照研究病例对照研究 病例比对照会报告更多的不实的暴露，而对照病例比对照会报告更多的不实的暴露，而对照较病例会漏掉更多的暴露较病例会漏掉更多的暴露 测量偏倚测量偏倚(measurement bias)测量工具、检测方

27、法不准确，检测技术操作不测量工具、检测方法不准确，检测技术操作不规范，工作粗心造成研究结果系统地偏离真规范，工作粗心造成研究结果系统地偏离真值的现象。值的现象。 发表偏倚（发表偏倚（publication bias)指阳性结果的研究比阴性结果的研究更易得到发指阳性结果的研究比阴性结果的研究更易得到发表，使人们从公开发表的材料上获得的信息与表，使人们从公开发表的材料上获得的信息与真实情况产生偏差。真实情况产生偏差。 一般来讲，阴性结果的研究者一般不愿投稿，或一般来讲，阴性结果的研究者一般不愿投稿，或投稿后不容易获得发表，投稿后不容易获得发表，因而因而造成对某种结论的造成对某种结论的歪曲。歪曲。

28、信息偏倚的控制信息偏倚的控制 采用客观指标、明确定义采用客观指标、明确定义 尽可能的采用盲法尽可能的采用盲法 质量控制质量控制 培训调查员培训调查员 宣教工作宣教工作 预调查预调查 核查核查偏倚的种类偏倚的种类选择偏倚（选择偏倚（Selection bias）信息信息/测量偏倚测量偏倚(information bias)混杂偏倚混杂偏倚（confounding bias)混杂偏倚混杂偏倚（confounding bias)混杂因素混杂因素(confounding factor, confounder)与研究的因素和研究的疾病均有关，若在比较的与研究的因素和研究的疾病均有关，若在比较的人群组中分

29、布不均可以掩盖或夸大因素和疾病人群组中分布不均可以掩盖或夸大因素和疾病之间真正联系的因素。之间真正联系的因素。混杂偏倚混杂偏倚由于混杂因素的存在，掩盖或夸大了研究由于混杂因素的存在，掩盖或夸大了研究因素与疾病（事件）之间的真实联系，因素与疾病（事件）之间的真实联系，这个现这个现象叫混杂偏倚。象叫混杂偏倚。混杂因素必备条件混杂因素必备条件 混杂因素混杂因素 (C) 必须：必须：v与所研究的疾病与所研究的疾病 (D) 相关相关v与所研究的暴露因素与所研究的暴露因素 (E) 相关，且相关，且v不是不是研究因素与研究疾病因果链的研究因素与研究疾病因果链的中间环节中间环节8201808.8 (95% C

30、I 7.2, 10.9)340660OR1000 1000案例案例提示：携带火柴与肺癌有关联，携带火柴是肺癌的危险因素提示：携带火柴与肺癌有关联，携带火柴是肺癌的危险因素 分别了解一下吸烟者与不吸烟者中火柴与肺分别了解一下吸烟者与不吸烟者中火柴与肺癌的关系癌的关系 结果发现在结果发现在10001000名病例中，名病例中，900900名为吸烟者，名为吸烟者，其中其中810810名曾携带火柴名曾携带火柴 在在10001000名对照中，名对照中，300300名为吸烟者，其中名为吸烟者，其中270270名曾携带火柴名曾携带火柴 分层绘制分层绘制2 22 2表，计算火柴与肺癌的关联效表，计算火柴与肺癌的

31、关联效应值应值 OR粗粗 = 8.8 (7.2, 10.9) OR吸烟者吸烟者 = 1.0 (0.6, 1.5) OR不吸烟者不吸烟者 = 1.0 (0.5, 2.0) 在火柴与肺癌的关系中，吸烟就是一个混在火柴与肺癌的关系中，吸烟就是一个混杂因素杂因素(confounding factor, confounder) 吸烟混淆了火柴与肺癌之间的真实关系吸烟混淆了火柴与肺癌之间的真实关系 这个例子说明：即使本来没有任何效应，这个例子说明：即使本来没有任何效应，混杂也可以引起明显的效应混杂也可以引起明显的效应混杂：吸烟、火柴与肺癌混杂：吸烟、火柴与肺癌混杂因素的判断混杂因素的判断 通过比较通过比较

32、存在存在和和排除排除某某可疑混杂因素时研究因素可疑混杂因素时研究因素与疾病的效应估计值（与疾病的效应估计值（OR或或RR）进行判断）进行判断 粗粗OR（OR粗粗）代表存在）代表存在C时，因素与疾病关联的时，因素与疾病关联的比值比；比值比；调整调整OR（OR调整调整）代表排除）代表排除C的作用后，的作用后，因素与疾病关联的比值比。因素与疾病关联的比值比。 判断条件判断条件 OR粗粗OR调整调整，C无无混杂作用混杂作用 OR粗粗OR调整调整，C有可能存在混杂作用有可能存在混杂作用 OR粗粗OR调整调整C有可能存在正混杂作用有可能存在正混杂作用 OR粗粗OR调整调整C有可能存在负混杂作用有可能存在负

33、混杂作用 混杂偏倚的控制混杂偏倚的控制 研究设计阶段研究设计阶段随机化（随机化（randomization)限制（限制（restriction)匹配匹配 (matching)混杂偏倚的控制混杂偏倚的控制 资料分析阶段资料分析阶段分层分析分层分析多元分析模型多元分析模型第二节第二节 病因及其推断病因及其推断 病因的概念病因的概念病因是一个复杂的概念，正确理解病因病因是一个复杂的概念，正确理解病因的概念对疾病的预防、诊断和治疗都是极其的概念对疾病的预防、诊断和治疗都是极其重要的，但医学各学科有不同的表述。重要的，但医学各学科有不同的表述。 流行病学层面的病因概念是从多因素病流行病学层面的病因概念是

34、从多因素病因以及影响这些因素的预防策略来考虑，是因以及影响这些因素的预防策略来考虑，是流行病学实践中的一个基本概念。流行病学实践中的一个基本概念。 流行病学层次的病因流行病学层次的病因 一般称为危险因素（一般称为危险因素（risk factor），含义），含义是使疾病发生概率即风险（是使疾病发生概率即风险（risk）升高的因素。）升高的因素。必须确定：必须确定：n危险因素发生于疾病之前危险因素发生于疾病之前n“升高的概率升高的概率”未受其他因素的干扰未受其他因素的干扰病因的种类病因的种类 来自疾病的宿主体内，如遗传、年龄、性别、民来自疾病的宿主体内，如遗传、年龄、性别、民族、免疫状况、心理、行

35、为习惯等；族、免疫状况、心理、行为习惯等； 来自宿主赖以生存的自然环境来自宿主赖以生存的自然环境:如生物因素、物理如生物因素、物理因素、化学因素、气候因素、地理因素）等；因素、化学因素、气候因素、地理因素）等； 来自宿主所处的社会环境来自宿主所处的社会环境:如社会制度、经济地位、如社会制度、经济地位、婚姻、风俗、宗教信仰等。婚姻、风俗、宗教信仰等。因素与疾病的作用方式因素与疾病的作用方式 单因单果单因单果 单因多果单因多果 多因单果多因单果 多因多果多因多果 充分病因和必要病因充分病因和必要病因 危险因素危险因素 直接病因和间接病因直接病因和间接病因病因的类型病因的类型充分病因和必要病因充分病

36、因和必要病因 充分病因（充分病因（sufficient cause)p指有某因素存在，必定（概率为指有某因素存在，必定（概率为100）导致）导致某疾病的发生某疾病的发生p是一个完整的病因机制是一个完整的病因机制p因此，充分病因也可理解为：是与疾病发生有因此，充分病因也可理解为：是与疾病发生有关的诸因素关的诸因素 必要病因必要病因(necessary cause) 指有相应疾病发生以前，必定（概率为指有相应疾病发生以前，必定（概率为100）有该病因存在有该病因存在 病因对特定疾病而言是必不可少的（各种人类病因对特定疾病而言是必不可少的（各种人类传染病病原体）传染病病原体）充分病因和必要病因充分病

37、因和必要病因 充分病因和必要病因的关联充分病因和必要病因的关联 人类各种疾病的病因中人类各种疾病的病因中有些属于必要病因（人类传染病病原体）有些属于必要病因（人类传染病病原体）有些属于充分病因（理化因素所致的电击、烧伤）有些属于充分病因（理化因素所致的电击、烧伤）多数既不符合必要病因的条件又不符合充分病因的多数既不符合必要病因的条件又不符合充分病因的条件（吸烟、饮酒、肥胖等）条件（吸烟、饮酒、肥胖等）充分病因和必要病因充分病因和必要病因 指某种暴露、行为或特性，它的含义就是使疾病发生概率指某种暴露、行为或特性，它的含义就是使疾病发生概率即风险（即风险（risk）升高的因素，也意味着病因（暴露条

38、件）升高的因素，也意味着病因（暴露条件）与疾病相关。与疾病相关。 确定该危险因素发生于疾病之前，以及确定该危险因素发生于疾病之前，以及“升高的概率升高的概率”未未受到其他因素的干扰。受到其他因素的干扰。 危险因素既不符合必要病因的条件，又不符合充分病因的危险因素既不符合必要病因的条件，又不符合充分病因的条件（如吸烟、饮酒、肥胖等）条件（如吸烟、饮酒、肥胖等） 流行病学的病因研究是测量流行病学的病因研究是测量某因素使疾病发生率升高某因素使疾病发生率升高的程的程度度危险因素危险因素直接病因和间接病因直接病因和间接病因病因病因X1病因病因X2疾病疾病YnX2为直接病因（为直接病因（direct ca

39、use），它与疾病），它与疾病Y之间没有中间病因之间没有中间病因nX1为间接病因，它与疾病为间接病因，它与疾病Y之间有一个之间有一个X2（或多个）中间病因（或多个）中间病因结核病结核病远因远因侵犯组织侵犯组织产生反应产生反应近因近因远离结果的远离结果的接近结果接近结果的的感染感染精神状态精神状态生活水平生活水平预防接种预防接种遗遗 传传易感宿主易感宿主暴露于结核杆菌暴露于结核杆菌结核病病因示意图结核病病因示意图直接病因和间接病因直接病因和间接病因 将因素分为两个层次：将因素分为两个层次：外围的远因外围的远因和和致病机致病机制的近因制的近因医学生物学因素医学生物学因素（机制）（机制）疾病疾病社会

40、经济因素社会经济因素生物学因素生物学因素环境因素环境因素心理、行为因素心理、行为因素卫生保健因素卫生保健因素外外围围的的远远因因流行病学的危险因素主要指外围的远因流行病学的危险因素主要指外围的远因特点：数目多，疾病发生概率低特点：数目多，疾病发生概率低直接病因和间接病因直接病因和间接病因统计学关联和因果关联统计学关联和因果关联 统计学关联是判断因果关系的基础统计学关联是判断因果关系的基础 可能病因（暴露）可能病因（暴露）E与疾病与疾病D存在统计学关存在统计学关联联 只说明只说明E与与D的关联排除了偶然性（随机误差）的关联排除了偶然性（随机误差）的干扰，并不一定存在因果关联。的干扰，并不一定存在

41、因果关联。 要确定因果关联要确定因果关联v还要排除选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚还要排除选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚v确定暴露确定暴露E与疾病与疾病D的时间先后关系的时间先后关系仍有统计学关联仍有统计学关联 用因果判断标准进行综合评价用因果判断标准进行综合评价 确定因果关联的判断进程确定因果关联的判断进程暴露暴露E E与疾病与疾病D D有统计学关联否？有统计学关联否？有偏倚否？有偏倚否？ 有时间先后否？有时间先后否？（提出假设）（提出假设） （排除偶然）（排除偶然） （排除虚假）（排除虚假） （前因后果）（前因后果）统计学关联和因果关联统计学关联和因果关联关联关联偶然关联偶然关联（随机误差）（随

42、机误差）有统计学关联有统计学关联非因果关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）（选择、测量或混杂偏倚）因果关联因果关联（有时间先后）（有时间先后）间接因果关联间接因果关联（间接病因）（间接病因）直接因果关联直接因果关联（直接病因）（直接病因）关联的分类总结关联的分类总结因果关联的推断标准因果关联的推断标准 关联的时间顺序关联的时间顺序 关联的强度关联的强度3. 3. 关联的可重复性关联的可重复性4. 4. 关联的合理性关联的合理性5. 5. 研究的因果论证强度研究的因果论证强度关联的时间顺序关联的时间顺序如果怀疑病因（或防治处理）如果怀疑病因（或防治处理）X X引起引起疾病（或防治效应）疾病（或防治效应）Y Y，则，则X X必须发生于必须发生于Y Y之前，即前因后果的时间顺序。之前，即前因后果的时间顺序。确定前因后果的时间顺序上确定前因后果的时间顺序上实验和队列研究实验和队列研究最好最好病例对照（用新病例）和生态学时间序列病例对照（用新病例）和生态学时间序列研究研究次之次之横断面研究横断面研究较差较差关联的强度关联的强度