肠内营养的常见并发症及其处理

1、肠内营养的常见并发症及其处理EN较PN更安全有效，其并发症也相对容易处理，但若对EN支持的并发症处理不当，同样也会增加患者的痛苦，影响临床治疗效果。(1)胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻。在开始进行肠内营养时应从低浓度、低容量开始，逐渐提高浓度，增加输入量；适当减慢输注速度和浓度，减少输注量；保持营养液适当温度等。(2)代谢并发症：输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖及水、电 解质和微量元素的异常、肝功能异常。(3)感染并发症：吸入性肺炎、营养液及输液器械管道污染。在滴注时要监测胃或肠内残留量，胃内潴留量> 100 mL小肠内潴留量 > 200 mL应减量或停用28 h,可配合使用

2、促胃肠动力药。 一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，必要时给予抗生素防止肺部感染。(4)精神心理并发症：焦虑、消极状态。(5)机械并发症：营养液、输液管、泵方面的意外。在这5方面中，以胃肠道并发症更为常见，也是困扰EN的主要问题。1.胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般5%-30% ;腹胀、便秘恶心、呕吐：10%-20%A:与病人情况相关： 胃排空功能障碍一胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高渗透压高一一胃潴留 温度过低C:与肠内营养输注相关： 输注速度过快推注 滴注失去

3、控制腹泻定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便一一Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人 3个月，“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：后一小肠吸收水12L/d左右,结肠4-6L/d肠腔渗透压“血管内血浆渗透压A:与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加高渗液致肠道血流不足B:与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗乳糖被细菌分解一一有机酸C:与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变 /切除D:营养液温度过

4、低：低于8-10 C更易发生，特别是老年人、中国人 热水袋 热水瓶加热器E：营养不良一一低白蛋白血症：血浆白蛋白 <30 g/L”肠水肿？肠萎缩？ Guenter PA等(1991) :24.3 g/L vs 27.5g/LF:其它因素感染发热抗生素菌群失调营养液污染腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C肠麻痹、梗阻代谢并发症输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂脱水常见高渗性脱水，约 5%10%高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人(老年、幼童) 、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷高血糖

5、现象约10%30%昏迷约1%主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物电解质、微量元素异常高钾血症，如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁、铜、锌缺乏等肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活管饲综合征 (tube feeding syndrome)低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷感染并发症吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，

6、有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停 EN后症状消退肠道细菌逆向扩散 可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入一般发生率为1%E右；气管切开或插管病人可高达3%也有报告ICU病人连用EN 3天以上，肺炎高达54%!鼻胃管 胃造口 空肠造口 鼻胃管 鼻空肠管均速 推注吸入性肺炎的严重程度取决于 pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成 预防:头抬高、半卧位、床倾斜 30°重力滴

7、注/蠕动泵控制持续均匀输注Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止 EN的病人；Lee B等报告EN 16h,停8h,肺炎发生率从54%“12% 与EN时pH升高有关；但 Amstrang D认为持续EN并不升高pH应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8-10 cm诊断依据：EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留EN时，突然发热，肺部 X线片上有无法解释的浸润影染料证实测定肺内分泌物中含糖量治疗：停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气激素抗生素等机械方面并发症鼻胃/十二指肠/空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管痿食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔颈部食管/胃/空肠造口：造口处出血、溢渗、痿形成、梗阻、疝、感染等Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种管腔堵塞、不通畅：pH<5 时,胃内喂养、细管、整蛋白配方容