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1、No：慈土私（20）第号镇私（20）第号慈溪市农居自建房用地申请审批表申请人姓名 （盖章）联系电话住址 镇（街道）村（居委）申请日期20中 请 人 现 有 家 庭 成 员与户主 关系姓名性别身份证号户粮 性质户粮所 在地备注户主是否独生子女（）是（）否 其证号：是否有符合单独分户条件且已婚尚未有子女的 （）是（） 否合计可计算人数：现有房屋房屋层 数问数占地面 积M建筑面 积M申请新建房屋房屋层 数问数占地面 积M建筑面 积M平房平房二层楼二层楼层楼层楼合计合计老屋土 地证号室内地坪至沿口高度：前 M , 后 M 。老 屋 处 置拆除问 M 2建房 方式座落（小 地名）调剂、一2IC M室内外

2、地坪局差M建房总用地 （包括道地、 阴架等）山其土 地使用权来 源详细说明亩使用现有 村镇建设 用地亩使用耕地亩申请建房 和用地理由新建房屋总用地平面布置图与四邻位置关系图：北单位：M提示（1）平面图由乡 镇建设规划员绘 制。（2）新建房屋用 长方形实线表示， 并须表明间数，层 次，总用地用虚线 表小。（3）建筑物及房 屋前后，左右间隔 距离除按规定比 例尺绘制外，还须 用数字表明尺寸。（4）新建房屋四 周地貌必须表小 清楚。四邻意见东邻：（盖早） 月日南邻：（盖章）月 日西邻：（盖早）月日北邻：（盖章）月 日村 （居） 民 委 员 会 意 见农居 建房规划和建 设管理 审核审 批意见镇（街道

3、）村镇建设办公室（局）意见根据规划，同意该户在地点选址建造住宅，总建筑卸积平方米。建房具体位置：、南、西、北。规划设计条件和要求如下：1、室内外地坪高差 米；室内地坪至沿口高度前 米， 后 米。房屋总高度（内地坪至屋栋高度） 米；房屋层高： 底层米，二层 米，二层米， 层 米。2、房屋与周围间距要求：3、其他要求：镇（街道）建设管理员签名公章 20 年 月 日建设用地规划许可证（村镇规划选址意见书）号码：（200）慈私（）022市 规划 局 意 见公章 20 年月日农居建房用地管理审核审批意见镇 政 府 （街 道 办 事处） 意 见经查，该户在册人口 人实际人口入其中独生子女人；符合单独分户条件且已婚未有子女的_对；合计可计 算建房人数_人。现有房屋 间，占地 M2,同意拆除老屋 间，占地_M；调剂老屋_间，占地 M2, 建 间，占地面积 M,占用土地的图版号为；占用耕地指标 忧按村镇规划要求建房。土管员签名：公章 20年 月日市 国 土 局 意 见同意按村镇

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