难免压疮评价制度

1、大港油田总医院管理作业文件文件编码：GYK11/F7.10.41.39难免压疮评估制度发行版本：F修改码：0编制部门：护理部编制人：刘春凤孙培芳审核人：孟凡普审定人：娄永忠杨春江批准人：魏健2010-12-31批准2011-01-01实施大港油田总医院难免压疮评估制度发行版本：F修改码：0文件编码：GYK11/F7.10.41.39页码：1/71范围为了加强难免压疮护理管理，确保护理质量满足规定要求，制定本制度。本制度规定了难免压疮的评估、申报、审核等内容。本制度适用于总医院难免压疮管理。2术语和简略语本制度采用GB/T190002008标准规定的术语。3职责3.1 护理部是本制度的归口管理部

2、室，负责组织本制度的制、修订。3.2 伤口造口组负责对难免压疮进行会诊、指导、分析、总结工作。3.3 所属各护理单元负责对难免压疮工作具体执行。4管理内容4.1 新入院、转入本病区的病人或病人病情变化出现皮肤隐患，由责任护士根据褥疮危险度评分(Norton)(GYK11JL7.10.41.39-01)评估难免压疮的可能性，根据需要填写难免压疮申报表(GYK11JL7.10.41.39-02),由护士长审核后上交伤口造口专业组会诊。4.2 伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为非难免压疮者，由病区护士继续观察皮肤护理情况。4.3 伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为难免压疮者，给予护理

3、指导，填写伤口造口专业组记录单(GYK11JL7.10.41.39-03)。4.4 伤口造口专业组对患者定期进行阶段性评估，评估难免压疮的进展情况，提出指导意见。4.5 对于出院或转科病人，评估难免压疮护理效果及最终发生情况。4.6 伤口造口专业组对护理成功或失败病例进行分析、总结。4.7 难免压疮申报表上交护理部保存。5更改本制度的更改执行GYK11/F4.1文件和记录管理程序的规定，如程序文件更改影响本制度的执行需要更改时，应一起组织更改。6相关文件、实施证据和表单6.1 相关程序文件和作业文件6.2 相关法律法规和标准天津市护理质量控制标准6.3 相关技术文件6.4 实施证据、表单和管理

4、流程GYK11JL7.10.41.39-01褥疮危险度评分（Norton）GYK11JL7.10.41.39-02难免压疮申报表GYK11JL7.10.41.39-03伤口造口专业组记录单难免压疮评估流程图大港油田总医院褥疮危险度评分（Norton）编码：GYK11JL7.10.41.39-011、内容A、身体状况良好4内科状况平稳，外观健康、营养良好3总体上内科状态平稳，健康状况一般差2内科状况不平稳，外观不健康很差1内科状况紧急，病态面容B、精神状态清醒4与外界接触良好淡漠3迟钝模糊2时间概念混淆昏睡1无反应C、活动度自由活动4不用帮助可以走动在帮助下行走3没有别人帮助则不能行走*匕桐彳j

5、走2只能靠轮椅行走，行动范围受轮椅限制卧床/、起1活动空间限制在床上D、可移动性完全4可独立移动轻度受限3需要些帮助改变位置非常受限2没有帮助就不能改变位置不能移动1一点也不能动E、失禁无一4没有便失禁的导尿患者偶尔3应用Paul'管/foley管，有便失禁经常小便2每天3-6次失禁二便失禁1不能控制大小便，每天7-10次失禁2、解释总分：<14低风险<12中度风险<10高风险大港油田总医院难免压疮申报表编码：GYK11JL7.10.41.39-02填表日期：填表人:病区：床号：姓名：年龄：诊断：基本条件：强迫体位。启无危险因素年龄生70岁。启无白蛋白3g/L0启无极

6、度消瘦。启无高度水月中。启无大小便失禁。启无Norton评分：口14低风险口12中度风险口10高风险如为院外带入压疮，详细描述发生的部位、面积、深度：家属签字：与患者的关系：日期：说明：凡具备基本条件和5项危险因素中的一项或几项即可申报难免压疮（强迫体位：如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）大港油田总医院伤口造口专业组评估记录单编码：GYK11/F7.10.41.39-03记录人：时间:病区：姓名：年龄：诊断：责任人：首次评估危险部位局部表现（面积深度）指导措施阶段性评估分析总结难免压疮评估流程部门邓彳加S住喀4崛隼元归口管理部室：护理部监督部门：护理部流程各护理单元护理压疮专业组护理部相关规定难疮现压发免填写难免压疮申报表非难免压疮继续观察按会诊要求护理估评疮压免难(DGZYY/QHSE/A7.10.8.29-01褥疮危险度评分(Norton)难免压疮申报表(DGZYY/QHSE/A7.10.8.29-02)(DGZYY/QHSE/A7.10.8.29-01褥疮危险度评分(Norton)