羊水栓塞课件

1、发生在手术室发生在手术室n2626岁岁, ,初产妇，因妊娠初产妇，因妊娠3939周，头盆不称，在硬膜外麻醉周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术下行剖宫产术 T2-3T2-3硬膜外穿刺向上置管，硬膜外穿刺向上置管，0.75%0.75%罗派卡罗派卡因因5ml+10ml5ml+10ml，麻醉平面达，麻醉平面达T8-ST8-S。n胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难 紫绀紫绀 nBPBP：707046mmHg46mmHg，心率快而弱，心率快而弱，SP02SP02急剧下降至急剧下降至79%79%，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止。肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止。n急查血常

2、规及凝血相急查血常规及凝血相: :血红蛋白血红蛋白52gL、血小板、血小板8010L、D-二聚体二聚体16ugml、凝血酶原时间、凝血酶原时间19.60s、凝血酶时间、凝血酶时间24.10s、纤维蛋白原测定、纤维蛋白原测定0.43gL、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间155.70s.问题：问题： 可能的疾病有哪些？可能的疾病有哪些？ 为明确诊断还应做什么检查？为明确诊断还应做什么检查？ 发生的原因是什么？发生的原因是什么？ 应该如何处理？应该如何处理？羊水栓塞羊水栓塞 内内 容容一、定义一、定义 (definition)n目前认为羊水栓塞是羊水及其有形成分进入母体引目前认为羊水栓塞是

3、羊水及其有形成分进入母体引起白三烯、前列腺素、血栓素等活性物质的释放，起白三烯、前列腺素、血栓素等活性物质的释放，导致肺血管及支气管痉挛、血小板聚集、导致肺血管及支气管痉挛、血小板聚集、DIC、多、多器官功能衰竭，现倾向于称之为器官功能衰竭，现倾向于称之为“妊娠过敏样综合妊娠过敏样综合症症”。 二、原因二、原因 (etiology) 3.诱因诱因：经产妇居多。多有胎膜早破或人工破膜史。常见于宫缩过强或缩宫素使用不当。胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂等死胎不下。 4.羊水进入母体循环的条件羊水进入母体循环的条件。损伤。产程中，宫颈扩张过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉，或破裂胎膜时蜕膜血窦破裂。过高宫

4、内压。某些病理性因素。胎盘早剥、前置胎盘等。 【过去认为，强烈的宫缩将羊水挤入母体血液，但后发现母体血管和胎【过去认为，强烈的宫缩将羊水挤入母体血液，但后发现母体血管和胎儿血管并非直接相通，且当宫缩过强时，宫内压增加到超过母体血管静儿血管并非直接相通，且当宫缩过强时，宫内压增加到超过母体血管静脉压时母婴交换停止。此时不仅不会将羊水挤入母体，相反还会阻止羊脉压时母婴交换停止。此时不仅不会将羊水挤入母体，相反还会阻止羊水进入母体。有学者认为在过强宫缩过后形成负压，由于负压的吸引力，水进入母体。有学者认为在过强宫缩过后形成负压，由于负压的吸引力，使羊水中的有形成分经由破裂的血窦逸入母体循环造成羊水栓

5、塞使羊水中的有形成分经由破裂的血窦逸入母体循环造成羊水栓塞。Morgar分析分析272例羊水栓塞病例发现，例羊水栓塞病例发现，28%左右病人有强烈宫缩，左右病人有强烈宫缩，22%患者使用过缩宫素，认为羊水栓塞与使用缩宫素或强烈的宫缩无患者使用过缩宫素，认为羊水栓塞与使用缩宫素或强烈的宫缩无直接关系。直接关系。Clark等报道，等报道，12%的羊水栓塞患者在症状发生时，胎膜的羊水栓塞患者在症状发生时，胎膜完整。另外越来越多的统计资料显示，羊水栓塞与产妇年龄、怀孕生产完整。另外越来越多的统计资料显示，羊水栓塞与产妇年龄、怀孕生产次数、产史及胎儿大小无直接关系。】次数、产史及胎儿大小无直接关系。】

6、n三、病理生理三、病理生理（Pathophysiology ) 羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF22、 PGE PGE 2 2 及及5HT5HT等等血管活性物质血管活性物质刺激

7、羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管四、临床表现四、临床表现 (Clinical manifestation)n发病时期：发病时期：90%90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强滥用缩宫素、宫缩过强n前驱症状：前驱症状：寒战、烦躁不安、咳嗽、恶心、呕吐、气急、发绀等。寒战、烦躁

8、不安、咳嗽、恶心、呕吐、气急、发绀等。休克期、出血期、肾衰期。休克期、出血期、肾衰期。 1.1. 1.1.休克休克是是肺动脉高压肺动脉高压引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性呼、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。吸循环衰竭及变态反应引起的休克。呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀肺底部听诊有湿罗肺底部听诊有湿罗音、心率快音、心率快弱。病情急骤者可无征兆，仅惊叫一声后血压迅速下降，于数分钟内死亡。2.DICn难以控制的全身广泛出血难以控制的全身广泛出血n以子宫大出血为主，大量阴道流血以子宫大出血为主，大量阴道流血n切口渗血切口渗血n全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血n针眼出血针眼出血n消化道大出血消化道

9、大出血n病情轻者可仅表现为产后阴道流血病情轻者可仅表现为产后阴道流血不止。不止。3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭五、诊断五、诊断 (diagnosis)n到目前为止，没有一项检查或临床表现，甚至尸检可单独肯定或到目前为止，没有一项检查或临床表现，甚至尸检可单独肯定或排除羊水栓塞，羊水栓塞的诊断在临床上仍然主要依据相关病史、排除羊水栓塞，羊水栓塞的诊断在临床上仍然主要依据相关病史、临床表现、相应的辅助检查和排除性诊断等临床表现、相应的辅助检查和排除性诊断等。n相关病史相关病史：是否用缩宫素、产程中有无宫缩过强或曾在腹部按压、有无胎盘早剥或胎膜早破等。n临床表现临床表现：患者可有寒战、咳嗽、发绀、

10、呕吐,气急等前驱症状。若无而突然出现呼吸困难、发绀,泡沫状血痰、肺部湿罗音、心率增快、血压下降等表现，甚至抽搐、昏迷。 n辅助检查：辅助检查：母体血中及母体组织中找羊水有形成分。缺乏特异性，临床阳性率不高。凝血功能障碍检查。.血小板10010L或进行性下降。.纤维蛋白原测定1.5gL。.凝血酶原时间15s或超过对照组3s以上。.3P试验阳性。.试管法凝血时间30s（正常8-12）。.血涂片中可见破碎的红细胞。以上检查中3项以上阳性方能诊断为DIC。特异性检查。.母体血清中测Sialyl TN水平。.测肺肥大细胞类胰蛋白酶。.检查血清粪卟啉。X线摄片。典型者可见双肺弥漫性点片状浸润新阴影，沿肺门

11、周围分布，办右心轻度扩大及轻度肺不张。 心电图检查。右心扩大，心肌劳损表现。n尸检。尸检。 诊断n羊水栓塞的发病特点为顽固性休克、肺动脉高羊水栓塞的发病特点为顽固性休克、肺动脉高压、压、DIC。大多数临床专家建议参照。大多数临床专家建议参照1998年年美国羊水栓塞国家诊断标准美国羊水栓塞国家诊断标准：孕妇出现急孕妇出现急性低血压或心跳骤停。性低血压或心跳骤停。产妇急性缺氧，表现产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止。为呼吸困难、发绀或呼吸停止。产妇凝血功产妇凝血功能障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，能障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重产后出血。或无法解释的严重

12、产后出血。上述症状发生上述症状发生在宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产在宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后后30分钟内。分钟内。对上述症状缺乏其他有意义的对上述症状缺乏其他有意义的解释。解释。 鉴别诊断 【王淑玉：实用妇产科诊疗规范】n子癫抽搐子癫抽搐：病史：高血压、浮肿、尿蛋白；诱因：产前、产时、产后均可发生，无破膜因素，有妊高症加先兆子癫症状，突然抽搐、青紫；体征：血压高、尿蛋白、浮肿、肺（-）、无DIC；发病经过：药物控制子癫后病情好转；实验室检查：正常，严重者合并DIC，血小板下降，纤维蛋白下降，凝血酶原时间延长；腔静脉抽血查羊水有形成分。：无。充血性心力衰竭充血性心力衰竭：

13、病史：心脏病；诱因：有加重心脏负担诱因，心衰前有心慌、气短；主要症状：突然心慌、气短、躺不平、青紫、咳血沫痰、不抽搐；体征：血压正常心率快，肺内湿罗音，无出血倾向，无肾衰；发病经过：控制心衰后好转；实验室检查：正常；腔静脉抽血查羊水有形成分：无。脑血管意外脑血管意外：病史：高血压；诱因：血压很高，头晕，剧烈头痛；主要症状：突然昏迷，偏瘫，无青紫，不抽搐；体征：血压很高，肺（-）无DIC发病经过：控制脑压后昏迷好转，偏瘫；实验室检查：正常；腔静脉抽血查羊水有形成分：无。癫痫：病史：有抽风史；诱因：精神因素；主要症状：抽搐，青紫，意识丧失；体征：血压正常或稍高，意识丧失，肺（-），无DIC，无肾衰

14、；发病过程：抽搐停止后正常，经常发作；实验室检查：正常；腔静脉抽血查羊水有形成分：无。鉴别诊断n麻醉意外及并发症麻醉意外及并发症：局麻药物中毒反应：系局麻药物误入血管所致，主要表现在中枢神经系统（常以兴奋为主）及循环系统。中枢神经系统症状表现：耳鸣、头晕目眩、意识障碍、口周麻木、寒战、面肌抽搐、震颤，严重时全身惊厥、昏迷、呼吸停止；循环系统毒性：和中枢神经系统毒性相比，局麻药引起心血管毒性的发病率或死亡率更高，但引起心血管毒性的局麻药剂量要大得多。局麻药的直接心血管效应是降低心肌收缩力，降低心肌传导速度及外周血管扩张作用。局麻药还有交感神经介导的间接作用。相对小剂量的局麻药使交感神经和心血管系

15、统兴奋，随着局麻药浓度的增加，出自逐渐表现为心血管系统受抑制，以致衰竭。实验室检查：正常。局麻药物毒性反应。可有：局麻药过敏、特异质反应、全身反应。过敏反应罕见，可发生在酯类局麻药。酯类局麻药所含的对氨基化合物可形成半抗原。酰胺类局麻药不能形成半抗原，故引起过敏反应者极为罕见。主要症状为过敏性休克，血压下降，支气管痉挛，皮肤红斑等。实验室检查正常。全脊麻：误将大量局麻药注入蛛网膜下腔所致。大多有硬膜外穿刺时穿破硬脊膜进入蛛网膜下腔史，主要表现为呼吸循环衰竭。血压下降，但脉搏多缓慢有力，若脉搏细速而血压极低则预后不良，意识丧失，呼吸麻痹至停止。补充血容量，血管活性药物的应用，气管插管控制呼吸后一

16、般很快得到改善。实验室检查正常。 六、处理六、处理（management)n临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊以确诊n处理原则处理原则：及时、积极、支持性、非特异性。：及时、积极、支持性、非特异性。 n治疗目的治疗目的：维持母体供氧。维持母体供氧。使用大剂量使用大剂量糖皮质激素抑制过敏样反应。糖皮质激素抑制过敏样反应。稳定血液动稳定血液动力学状态。力学状态。补充血液及血制品以纠正凝血补充血液及血制品以纠正凝血功能障碍。功能障碍。n具体治疗措施具体治疗措施：改善低氧血症。改善低氧血症。抗过敏。抗过敏。抗休克。抗休克。纠正心衰。纠正心衰。防治防治DI

17、C。防防治肾衰。治肾衰。预防感染。预防感染。产科处理。产科处理。（一）改善低氧血症（一）改善低氧血症：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。面罩或气管插管正压给氧。供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。缺氧。罂粟碱：罂粟碱：解除肺动脉高压的首选药物。可松弛平滑肌，扩张小动脉解除肺动脉高压的首选药物。可松弛平滑肌，扩张小动脉（冠状动脉，肺、脑血管），降低小动脉阻力，对冠状血管、肺和脑血（冠状动脉，肺、脑血管），降低小动脉阻力，对冠状血管、肺和脑血管均有扩张作用。管均有扩张作用。 303090mg90

18、mg加在加在10%10%25%25%葡萄糖液葡萄糖液20mliv20mliv，每日剂量不每日剂量不超过超过300 。 （2 2）阿托品：）阿托品：解除肺血管痉挛，还有抑制支气管分泌物的功能，改善微循解除肺血管痉挛，还有抑制支气管分泌物的功能，改善微循环。剂量为：环。剂量为：0.5-1.0静推，每静推，每10-15分钟一次，直至症状好转分钟一次，直至症状好转 。 （3 3）氨茶碱：）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，并可有效具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，并可有效解除支气管平滑肌痉挛。剂量为：解除支气管平滑肌痉挛。剂量为：250-500加入加入10%-25%葡萄糖液

19、葡萄糖液20ml静推静推 。 （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：可解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力。可解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力。5-10于葡萄糖于葡萄糖液液100ml静推。静推。（二）抗过敏（二）抗过敏：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用大剂量肾上腺皮质激素。状时立即应用大剂量肾上腺皮质激素。：改善、稳定溶酶体，保护细胞，对改善、稳定溶酶体，保护细胞，对抗过敏。抗过敏。：一般首选一般首选 。5001000mg，首剂为200缓慢静推，其余加入5%-10%葡萄糖液50-100ml快速静脉滴注。 20静推，再静推，再20于于5%-10%葡萄

20、糖液静滴。葡萄糖液静滴。 3 3 甲基强地松龙甲基强地松龙 8080200mg200mg（三）抗休克（三）抗休克 西地兰西地兰 0.20.20.4mg0.4mg加在加在10%GS 20ML10%GS 20ML缓慢静注缓慢静注, ,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。 2.2.速尿速尿40mg40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.3.营养心肌药营养心肌药首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 静脉滴注，静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。以动脉血气分析、电解质测定监测。但是不主张应用但是不主张应用过多，因

21、为在抢救休克时与碱中毒相比，轻度的酸中过多，因为在抢救休克时与碱中毒相比，轻度的酸中毒更容易使病人恢复。毒更容易使病人恢复。（四）防治（四）防治DIC：在已发生在已发生DIC的羊水栓塞的病人使用肝素钠的羊水栓塞的病人使用肝素钠要谨慎，一般原则是要谨慎，一般原则是“尽早使用，小剂量使用尽早使用，小剂量使用”或或“不不用用”。临床上如果使用肝素钠治疗羊水栓塞应符合以下。临床上如果使用肝素钠治疗羊水栓塞应符合以下两个条件：两个条件：.导致羊水栓塞的风险因素依然存在（子宫导致羊水栓塞的风险因素依然存在（子宫和宫颈未被切除，子宫压力依然存在），会导致羊水不和宫颈未被切除，子宫压力依然存在），会导致羊水不

22、断挤入母体血液循环，不使用肝素钠会使凝血因子的消断挤入母体血液循环，不使用肝素钠会使凝血因子的消耗继续加重；耗继续加重；.有使用肝素钠的丰富经验，并能及时监有使用肝素钠的丰富经验，并能及时监测凝血功能的状态。剂量：测凝血功能的状态。剂量：25-50（1125U)加加入生理盐水或入生理盐水或5%葡萄糖液葡萄糖液100ml静滴静滴1h，4-6h后可重后可重复使用一次复使用一次在应用肝素的基础上给在应用肝素的基础上给氨基已酸氨基已酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，15153030分钟内滴完，维持每小时分钟内滴完，维持每小时1 1克。克。：新鲜血、凝血酶原复合物、新

23、鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。n抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物。双嘧达莫。双嘧达莫400-600口服或静滴，口服或静滴，有抗血小板聚集和粘附作用。病情严重者可配合肝素钠有抗血小板聚集和粘附作用。病情严重者可配合肝素钠使用使用 （五）防治（五）防治肾功能衰竭肾功能衰竭：在血容量补足的情况下，出现在血容量补足的情况下，出现少尿少尿：1.20%1.20%250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min） 2.2.202040mg40mg25%GS 25%GS 20ml iv20ml ivn注意监测电解质注意监测

24、电解质（六）（六）预防感染预防感染n及时、正确使用抗生素，控制感染 n应用肾毒性小的广谱抗生素（七）产科处理（七）产科处理n羊水栓塞发生在胎儿娩出前，无论何种方式羊水栓塞发生在胎儿娩出前，无论何种方式均应迅速结束分娩，做好新生儿窒息的复苏均应迅速结束分娩，做好新生儿窒息的复苏准备。准备。 n子宫处理：子宫处理：子宫切除术。病情危重下经行，子宫切除术。病情危重下经行，应积极改善全身情况，减少手术出血及创伤，应积极改善全身情况，减少手术出血及创伤，缝合严密，止血彻底。缝合严密，止血彻底。条件允许保留子宫。条件允许保留子宫。产后使用凝血酶无菌纱布条填塞子宫腔，子产后使用凝血酶无菌纱布条填塞子宫腔，子宫动脉或髂内动脉结扎。宫动脉或髂内动脉结扎。子宫缝扎术对剖子宫缝扎术对剖宫产术中出血合适。宫产术中出血合适。介入治疗经皮双侧