宫内感染的病因学及发病机制研究进展

1、宫内感染的病因学及发病机制研究进展 妊娠期母体免疫监护作用下降，且绒毛的滋养细胞并非完整无缺，其上可有小的裂隙，因此病原体可自颈管上升，经胎膜而导致宫内感染；或经母血到胎盘，以及罕见经羊水穿刺、绒毛采样、羊膜腔镜、宫腔内胎儿脐血采样、宫腔内胎儿输血或手术而导致感染，即血行性感染。【1，2】两者都易导致围生儿感染【3】。1、 上行性感染1.1 病原体多为B族链球菌和梭形杆菌、解脲支原体、大肠杆菌、类大肠杆菌、脆弱类杆菌、衣原体、人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、滴虫、白色念珠菌及导致细菌性阴道病的多种厌氧菌【4，5】。1.2 发病机制1.2.1 上行性宫内感染多导致绒毛膜羊膜炎、绒毛板炎及脐带炎。早产

2、和胎膜早破与宫内感染密切相关。在所有发生胎膜早破的因素中，至目前的观察，细菌性感染最为重要。在早产胎膜早破中，约40%有绒毛膜羊膜炎的临床症状，约70%有绒毛膜羊膜炎的证据。宫内感染是早产伴有或不伴有胎膜早破的重要原因，约占有早产的25%30%【6，7】。Goncalves等【7】报道宫内感染最常见的微生物是解脲支原体、梭形杆菌属和人支原体。胎膜破裂后，病原体从阴道、宫颈部上行，经破裂的胎膜裂隙进入宫腔；胎膜未破者，病原体从阴道、宫颈部上升横向侵入蜕膜、平滑绒毛膜、羊膜，继而进入宫腔。Schendel8报道有绒毛膜羊膜炎者，其早产儿及足月产儿脑瘫的危险分别增高2倍和5倍；伴有脑瘫的早产儿和足月

3、儿，其羊水中和新生儿中细胞因子水平校对照组显著提高，是宫内感染的反应。Saliba等【9，10】报道从临床、流行病学及实验室研究证实，脑白质损伤，特别是室周白质软化的原因是多因素的，而宫内感染是最重要的产前因素。Berger等【11】报道上行性宫内感染可致围生儿的脑损伤。Duggan等【12】报道脐血中细胞因子IL-6,IL-1,IL-10,TNF及CD45RO（+）T淋巴细胞浓度增高预示胎儿脑内有病变。1.2.2 胎膜早破可能的原因 胎膜早破的原因与胎膜本身的病变，感染，羊膜腔内压力过高和子宫颈口关闭不全有关。现重点讨论宫内感染与胎膜早破的关系。胎膜早破可能导致宫内感染，而感染又是胎膜早破的

4、主要病因之一，二者互为因果关系。阴道内的很多细菌可产生蛋白酶、胶质酶和弹性蛋白酶。这些蛋白酶均可降解胎膜的基质及角质，导致胎膜早破；羊膜、绒毛膜及蜕膜的巨嗜细胞均含有过氧化酶活性，细菌感染时，其副产品中很多自由基的出现可破坏局部组织，使胶质肽链出现裂隙，导致胎膜早破；细菌可减少宫颈IgA及IgG的活性，使粘蛋白酶活性增加，粘液量减少，易于发生胎膜早破；Shobokshi等【13】评估IL-1,IL-6,TNF,IFN,EGF在早产胎膜中早破伴有和不伴有宫内感染者中的发病机制，结果显示几乎所有胎膜早破伴感染者，羊水中IL-1,IL-6,TNF,IFN,EGF均增高，其中半数血清细胞因子增高。但P

5、oniedzialek等【14】报道母体血清IL-6浓度在羊水指数（AFI)50mm者高于AFI<50mm者，而IL-1,TNF,差异无显著性意义。现已证明胎儿的白细胞也参与炎症的反应过程，胎儿白细胞也产生IL-1,胎儿的其他细胞因子浓度均超过成人；此外，胎膜中尚有花生四烯酸的前身，包括磷脂酰基醇、磷脂酶A2及C，这些磷脂可经细菌降解，其终末产物为前列腺素F2和E2，可刺激子宫收缩，导致胎膜早破【15】。2 血行性感染2.1 病原体2.1.1 细菌 血行性的细菌感染远较上行性的细菌性感染少见，病原体多为凝固酶阳性的葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、李斯特菌、梅毒等。2.1.2 病毒 巨细胞病

6、毒、疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、柯萨奇病毒、微小病毒、风疹病毒、脊髓灰白质炎病毒、肝炎病毒、麻疹、腮腺炎、人免疫缺陷病毒等。2.1.3 其他 弓形虫、结核杆菌、疟原虫等。2.2 发病机制 母体菌血症或病毒血症时，病原体经血流侵入绒毛间隙；子宫内膜或肌层的局部感染灶侵入并突破蜕膜进入绒毛间隙；腹腔内感染灶通过输卵管经宫腔侵入蜕膜进入绒毛间隙；羊膜腔穿刺、绒毛采样、羊膜腔镜、宫腔内胎儿脐血采样、输血或手术将病原体带入羊膜腔，从胎儿逆行播散等。其中母体病毒血症为主要的血行性发病机制。胎盘的病变多表现为绒毛炎【1，2】。2.2.1 细菌性感染 微生物先经母体肺和肠道侵入引起母体菌血症后，经胎盘垂直传播

7、给胎儿，故胎儿败血症相对发生较晚。2.2.2 病毒性感染 病毒血症的病原体从母体血流经子宫动脉进入绒毛间隙，经胎盘垂直传播给胎儿。此外，病毒可直接造成滋养细胞死亡、绒毛间质组织损伤或子宫胎盘血管病变，毒素亦可损伤胎盘组织或血管，而导致胎儿感染。现将常见者列举如下。CMV：近年已被列入性传播性疾病，可通过接吻、性交传播。CMV进入人体后，可借助淋巴细胞或单核细胞播散全身，几乎所有体液中均含有CMV。2.0%2.5%孕妇被原发感染，40%经胎盘垂直传播【6】。水痘带状疱疹病毒（VZV）：虽与HSV同属疱疹毒科，但发病机制不同，VZV感染是全身性的，经胎盘垂直传播。孕妇在1320孕周感染VZV后，其

8、宫内感染率达2%【16】。柯萨奇病毒：存在于患者和柯萨奇病毒携带者的咽部，还可存在于脑脊液、血液、心包液、心肌中。病毒通常从患者的粪便和鼻咽分泌物中排出。主要是通过消化道途径传播，呼吸道排出的分泌物也可能传播。孕妇感染柯萨奇病毒后，病毒经胎盘传播给胎儿【2，5】。肝炎：由于甲型肝炎病毒血症时间短，且无甲型肝炎病毒携带者，故胎儿感染者罕见；无症状的乙型肝炎感染在低危人群中的发生率为0.66%；丙型肝炎病毒虽有从母体慢性感染传染给胎儿者，但较少见。乙型肝炎病毒经胎盘传播者9%36%【6】。近来已在所有无症状携带者的胎盘中检出乙型肝炎核心抗原（HBcAg)，位于滋养细胞和霍夫包细胞中，也见于绒毛毛细

9、血管内皮细胞和纤维母细胞中。胎儿也可被吞食的羊水感染【2】。风疹病毒：风疹病毒经患者的口、鼻及眼分泌物，直接传播或经呼吸道飞沫传播，孕妇感染后，病毒进入呼吸道，侵犯上呼吸道粘膜，在上皮细胞内复制，引起局部炎症，继而颈部、颏下绒毛血管内皮细胞，血管栓塞或染色体受损而危及胎儿【2，6】。人免疫缺陷病毒(HIV)：孕妇患HIV者，通过母体HIV病毒血症，经胎盘直接传播给胎儿。感染HIV者早孕绒毛培养，证实有CD4及HIV抗原存在。文献报道胎盘中有罕见的肿瘤转移时，提示HIV感染存在的可能【2】。微小病毒B19：可能引起孕妇的传染性红斑，该病毒是被红细胞系细胞培养的，且仅有红细胞膜P抗原者易感，病毒经

10、胎盘传播至胎儿，可能引起胎儿水肿【5】。李斯特菌：是一种厌氧性杆菌，可散发流行，一旦感染往往呈典型的急性炎症。由于李斯特菌胎盘炎往往同时伴有绒毛膜羊膜炎，故至今尚未完全清楚是上行性感染抑或血行性感染，或两者同时存在。弓形虫：人类感染弓形虫病有两种途径，或被感染的猫粪虫卵所污染；或进食了生的感染肉类（猪、羊肉）的囊泡和滋养体。弓形虫经口或经血行进入人体后，在局部繁殖并侵入局部淋巴结，继而经血行播散至全身。孕妇感染后，出现弓形虫血症，弓形虫通过胎盘传给胎儿。梅毒：属性传播疾病，梅毒螺旋体在孕早期就可通过胎盘传播给胎儿。晚期霉素虽然通过性接触一般已无传染性，但妊娠时仍可传播给胎儿【2，6】。 参考文

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