假体周围感染诊疗策略

1、Infection of TKATKA术后感染的诊断和治疗策略术后感染的诊断和治疗策略Chen JiaOrthopaedics 22016-10-08我们是否愿意诊断感染传说鸵鸟为了躲避危险而把头埋进沙子里但是人如果效仿的话就很难生存下来所以我们要勇敢的去怀疑，积极的去处理感染！所以我们要勇敢的去怀疑，积极的去处理感染！假体感染容易诊断吗？n比较困难n需要具备较高的警觉意识感染诊断n1.窦道与假体相通窦道与假体相通n2.术前术前两次或以上两次或以上的细菌培养结果，或的细菌培养结果，或者是者是术前及术中术前及术中细菌培养结果均为细菌培养结果均为同一同一致病菌致病菌感染诊断n3.当以下当以下6条中

2、符合条中符合4条时条时n A、 ESR和和CRP结果异常；结果异常；n B、关节液白细胞计数升高；、关节液白细胞计数升高；n C、关节液中多核异型白细胞、关节液中多核异型白细胞PMN%比例升高比例升高n D、在术中见到假体周围有脓性分泌物；、在术中见到假体周围有脓性分泌物；n E、术中假体周围组织或关节液中有、术中假体周围组织或关节液中有1份标本培养出份标本培养出毒力较强的微生物毒力较强的微生物n F、组织病理学检查、组织病理学检查5个高倍镜个高倍镜400倍视野下中倍视野下中性粒细胞都超过性粒细胞都超过5个。个。n如果不符合以上如果不符合以上6点中的点中的4条，仅是高度疑心感染条，仅是高度疑心

3、感染辅助检查术前术中血液学 WBC 、ESR、CRP、PCT 影像学 X线、MRI、CT、PET 、核素扫描关节液 白细胞计数、分类 革兰氏染色 细菌培养组织样本 病理学检查 革兰氏染色 细菌培养研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-aWBC n根本没有任何价值n感染患者，WBC可能正常n非感染患者，WBC可能升高ESR CRP nESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 时即应考虑存在感染n参考价值根本等同n任何对于CRP、ESR谁更有价值的争论，毫无意义nCRP唯一的优势n早期感染敏感性更高n对于早期感染没有特异性！降钙素原PCTn研究发现P

4、CT可以很好的区别n感染性发热和非感染性发热。n以PCT20 ug/Ln敏感性为85.3，特异性为87.8n对关节置换术后感染诊断，意义有限意义有限关节穿刺 n白细胞计数及分类n关节液涂片革兰氏染色n急性感染：价值远高于细菌培养价值远高于细菌培养n慢性感染：价值不如细菌培养价值不如细菌培养n关节液培养n毋庸置疑，关节穿刺是诊断感染的基石基石X线片 n必查负重位X片确定是否有感染证据n正侧位n下肢全长n髌骨轴位n感染证据n出现快速进展的假体松动n股骨周围骨膜下反响n局灶性骨溶解n骨内膜侵蚀等征象MRI、CTnMRI、CT在假体感染诊断中价值不高价值不高n不是必要检查不是必要检查n但形成窦道后，M

5、RI有助于观察窦道延伸窦道延伸范围范围，确定感染病灶位置病灶位置。组织、关节液培养n金标准金标准n标本数量标本数量n至少至少3个，个，5-6个最正确个最正确术前明确诊断n大多数感染都是我们自己造成的！大多数感染都是我们自己造成的！n早期诊断：临床表现n红肿热痛 切口不愈合n术后CRP不下降或升高n一般2周降至正常，快的话1周降至正常。ESR对TKA术后早期感染诊断无参考价值无参考价值，一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水平。术前明确诊断n关节穿刺n注意：鉴别浅表还是深部感染n白细胞计数，分类n穿刺液找病原菌！涂片n慢性感染：阳性率不如细菌培养n急性感染：比培养更重要n细菌培养n急性感染很难

6、找到病原菌术后应用抗菌素慢性感染诊断：困难！n脓液脓液n窦道窦道慢性感染诊断：困难！n 临床表现：休息痛 夜间痛！n 无菌性松动：活动时疼痛n 血清学： CRP10mg/L ESR30mm/hrn关节穿刺 关节液涂片n中性白细胞计数1700个/uln中性百分比65%n感染诊断准确率 98.6%nGhanem，parvizinJBJS，2021n最近AAOS 推荐标准：n中性粒细胞大于3000个/ul，准确率80%病原菌培养n相当重要！相当重要！n假设找不到病原菌，无论是一期翻修还假设找不到病原菌，无论是一期翻修还是二期翻修，几乎都会以复发或失败告是二期翻修，几乎都会以复发或失败告终！终！病原菌

7、培养n停抗菌素至少两周！至少两周！n停药时间越长越好停药时间越长越好n仅适用于慢性感染，急性感染不可仅适用于慢性感染，急性感染不可n关节液至少取关节液至少取6mln需氧菌需氧菌 厌氧菌厌氧菌影响细菌培养阳性率的影响因素n1.抗生素使用n2.生物膜的存在n3.培养基n4.培养时n5.Tips抗菌素使用对培养的影响nTrampuzTrampuz：2 2周内无论使用何种抗生素，均降低细菌培周内无论使用何种抗生素，均降低细菌培养的阳性率养的阳性率; ;nBerbariBerbari：53%53%的阴性患者在进展细菌培养前已经承受的阴性患者在进展细菌培养前已经承受抗生素治疗。抗生素治疗。nTrampuz

8、 A, Piper KE, Jacobson MJ, et Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al,Sonication of removed hip and knee al,Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):654-63.Med. 2007 Aug 16;357(7):654-63

9、.nBerbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon DR. Culture-negative prosthetic joint DR. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. 2007 infection. Clin

10、 Infect Dis. 2007 Nov1;45(9):1113-9. Epub 2007 Sep 26.Nov1;45(9):1113-9. Epub 2007 Sep 26.提高阳性率的策略nAAOS关于膝、髋关节置换术后感染诊断和治疗的临床指南中强烈建议，假设疑心感染，在获取确定性的诊断之前不使用抗生素。n停用抗生素2周后，获取标本行细菌培养n该策略是降低细菌培养结果假阴性率的最为有效的方法生物膜的存在n感染时，65%-80%病原体包被在由大分子多糖蛋白质复合物组成的复杂生物膜内；n可以逃避宿主的免疫系统监测；n定植于假体外表和周围组织；n增加对抗生素的抵抗力1000倍以上。n文献证实

11、：生物膜可以被刷掉。培养基n血培养基n提高阳性检出率n降低污染概率n关节外科医生无法干预！关节外科医生无法干预！培养时n细菌可按照别离时间点分为两类：n早别离型菌落，在培养的7天内就可别离出的细菌；n晚别离型菌落，在培养的第二周内别离出的菌落凝固酶阴性的葡萄球菌；n延长培养时间至14天甚至21天，可改善病原微生物的检出率；Tipsn多标本、屡次培养；多标本、屡次培养；n假体髓腔内或骨假体髓腔内或骨-假体界面获取的组织标本细菌检出率假体界面获取的组织标本细菌检出率更高；更高；n获取组织标本时应使用尖刀割取，而不是电刀烧取；获取组织标本时应使用尖刀割取，而不是电刀烧取；n获取的组织标本应使用无菌器

12、械夹取，并直接转移入获取的组织标本应使用无菌器械夹取，并直接转移入培养容器中，防止与手套或铺巾接触；培养容器中，防止与手套或铺巾接触；n立即送检，延迟或冰箱保存会导致标本脱水，产生假立即送检，延迟或冰箱保存会导致标本脱水，产生假阴性结果；阴性结果；n防止使用局麻药；防止使用局麻药；提高细菌培养阳性率的策略提高细菌培养阳性率的策略术术 前前术术 中中培培 养养n在确定或排除在确定或排除感染感染前应避免使用抗生前应避免使用抗生素素n若已使用，则建议若已使用，则建议停用抗生素停用抗生素2周周n若第一次关节穿刺若第一次关节穿刺液体培养阴性，可液体培养阴性，可考虑再次关节液穿考虑再次关节液穿刺刺n术前并

13、没有分离得术前并没有分离得到病原学标本，则到病原学标本，则应避免使用抗生素应避免使用抗生素n清创冲洗前获取标清创冲洗前获取标本本n取深部多个软组织取深部多个软组织标本（标本（3-5个）个）；n髓腔内，假体髓腔内，假体-骨骨接触界面的组织标接触界面的组织标本阳性率较高本阳性率较高n无菌无菌转移转移n超声裂解析出病原超声裂解析出病原体；体；n快速的转移快速的转移n考虑考虑血培养基血培养基n若细菌培养较为困若细菌培养较为困难，细菌培养基应难，细菌培养基应当储存当储存14-21天天病原菌培养n关节液抽不出来怎么办？关节液抽不出来怎么办？n 关节腔内注射生理盐水关节腔内注射生理盐水n阳性率大大降低阳性率

14、大大降低n炎性肉芽组织生理盐水浸泡炎性肉芽组织生理盐水浸泡30min n假阳性率高假阳性率高n炎性肉芽组织炎性肉芽组织 n污染率低污染率低 真阳性率高真阳性率高n无菌取样本，防止运送过程中污染无菌取样本，防止运送过程中污染n不同培养基需氧及厌氧培养时间不同培养基需氧及厌氧培养时间10-14天，阳天，阳性率会大大提高。性率会大大提高。术中直接取材阳性率高！n1.术前穿刺取关节液n2.术中取关节液n90%可以培养出病原菌可以培养出病原菌n3.术中病理组织学检查培养结果阴性 n4.假体浸泡生理盐水，超声振波振荡，送液体培养，阳性率很高！n5.PCR 分子生物学方法 假设流程错误，假阳性率高感染的分型

15、nTsukayama感染分型 冢山nI型 术中培养阳性，2个以上标本培养阳性n没有临床病症，化验检查正常n术前穿刺、书中关节液、材料培养阳性n必须是2次或以上 同一种病菌nII型 晚期慢性感染，手术1一个月以后发生nIII型 突发血源播散的感染n拔牙、肺炎、泌尿系感染等n急性、慢性nIV型 急性感染，术后1个月以内发生急性或慢性感染诊断指标急性或慢性感染诊断指标急性或慢性感染诊断指标急性或慢性感染诊断指标标准标准早期感染（小于早期感染（小于9090天）天）晚期慢性感染（晚期慢性感染（9090天）天）ESR mm/hESR mm/h无意义无意义3030CRP mg/LCRP mg/L100100

16、1010WBCcell/ulWBCcell/ul10,00010,0003,0003,000PMN%PMN%90908080组织学组织学5555假体感染的治疗n快速积极的诊断快速积极的诊断n最正确治疗周期清晰最正确治疗周期清晰有效的估算有效的估算治疗的方法n单纯抗生素n清创保存假体n一期翻修n二期翻修n融合术n切除成形术n截肢单纯抗生素治疗n只能抑制细菌开展而无法彻底铲除假体周围深部感染，其预后不佳n只能缓解病症和改善体征，无法根治n几项多中心研究说明其治愈率很低，最高仅27%n适应症非常窄，不要寄希望于此！单纯抗生素治疗适应症n目前此方法仅仅适用于同时存在以下情况时：n患者自身情况无法耐受手

17、术或拒绝手术治疗患者n低毒性细菌感染：不耐药的表葡等，耐药的细菌不可n病原菌对抗生素敏感n长期口服抗生素治疗耐受性良好，对人体毒副作用小n假体无松动：假设假体松动，必然活动疼痛，无法行走n体内其他部位无关节假体存在：其他假体也会感染n双膝TKA THA问题：n膝关节置换术后，高度疑心假体周围感染n切口持续渗出n高度疑心感染n持续性、进展性疼痛n我们应该应用抗菌素抗感染治疗吗？n坚决防止经历性应用抗菌素，掩盖感染的临床表现，延误正确的诊断，甚至消除了清创保存假体治疗感染的时机！n疑心关节置换术后深部感染时，经历性应用抗菌素不仅不能控制感染，反而掩盖病症，延迟诊断，贻误战机！n一旦感染诊断明确，只

18、能通过手术的方式来解决问题，靠应用抗菌素百害而无一利！清创保存假体n要点n更换垫片n彻底暴露关节前方，利于彻底清创n更换垫片不是目的n不是因为聚乙烯加重感染n关节可能松，加厚垫片n彻底清创 不留死角n脓液n炎性组织n坏死组织清创保存假体适应症n感染病症、体征持续时间3周以内的术后早期深部感染或急性血源性感染n文献报道：成功率30-80%n对于慢性感染毫无价值n无假体松动或感染的影像学改变n软组织条件好，无大量疤痕及窦道形成n病原体对药物敏感n阳性球菌：万古霉素n阴性杆菌：美罗培南n关节镜清创慎重！n清创不彻底，毫无价值！二期翻修-金标准n适应症：n晚期慢性TKA术后感染，周围软组织条件可，伸膝

19、装置未受损n未及时处理的术后早期深部感染 或 急性血源性感染超过四周n病原体对药物敏感n医疗条件能满足需要n能耐受屡次手术禁忌症n持续或反复的顽固性膝关节感染n广泛的膝关节周围软组织软组织及伸膝装置伸膝装置受损，膝关节翻修已经不可能恢复功能。标准的二期翻修手术步骤n1.去除假体、骨水泥、异物，彻底清创n2.使用含抗生素骨水泥间隔垫 Spacern3.4-6周非肠道使用敏感抗生素n4.植入新的人工假体Spacern不可依靠不可依靠Spacer治疗感染！治疗感染！n关键：彻底清创！关键：彻底清创！n作用作用n1.防止膝关节软组织挛缩防止膝关节软组织挛缩n2.缓慢释放抗菌素缓慢释放抗菌素注意nSpa

20、cer中应混入敏感、不易失活的抗生素n有些抗菌素遇热失活骨水泥放热n最常用的万古霉素万古霉素和妥布霉素n一期和二期的间隔不应太长n一二期间隔6-8周，最长12周n时间太长功能会很差注意n一期术后反复穿刺确定无细菌n白细胞技术和分类n穿刺细菌培养n指标都将下降，但仍未达正常范围，植入假体吗？n全世界医生都困惑的问题，仍未解决n二期术中如发现仍感染，需再次清创放spacern二期采用稳定假体n保证功能n关节稳定抑制细菌生长n一二期之间长期6-8W应用静脉抗生素，小心真菌生长二期翻修效果？n尽管二期翻修是金标准，但其结果并没没有想象中那么好有想象中那么好，相比一期翻修没有明显的优势。n之前有过冲洗或

21、清创的患者，二期翻修的失败率很高！可达34%！二期翻修 危险因素n细菌培养阴性n耐甲氧西林葡萄球菌n手术时间长 失败率非常高！失败率非常高！一期翻修 one stage implant exchangen适应症与禁忌症：与二期翻修根本一样n相对禁忌症2021费城感染会议n术前没找到病原菌n根本都会失败n有窦道n皮肤及软组织条件差n没有经历的医生最好不要选择n但是，具体取决于医师和患者。一期翻修的手术步骤要点n1.清创、去除假体n方法与二期翻修大致一样，但更为激进n去除所有人工关节假体、骨水泥、缝线等异物材料n完全去除坏死组织、滑膜、增生的炎性瘢痕组织，直至正常的肌肉、肌腱和前后关节囊n尤其注意

22、后关节囊的清创n最大的难点 彻底！一期翻修的手术步骤要点n冲洗和消毒n大量生理盐水、双氧水冲洗n再次仔细切除残留坏死组织和异物n碘伏浸泡，创面内填塞碘伏纱布n暂时无菌贴膜覆盖关闭切口n重新消毒铺单更换手术衣手套重新一次n所有手术单、器械、衣服、手套全部换新n再次大量生理盐水冲洗一期翻修的手术步骤要点n植入新假体n除非骨缺损破坏很少，一般均需采用带延长柄髁限制性假体n使用抗生素骨水泥固定n骨缺损：尽量使用抗生素骨水泥填充，减少异体骨和金属垫块使用，防止异物过多。关节融合术nTKA失败的补救措施n去除感染、减轻疼痛、提供稳定膝关节n研究显示：n关节融合和二期翻修术从Oxford评分来开，效果无显著差异，而且其疼痛发生