糖尿病用药的观察及护理课件学习教案

1、会计学1糖尿病用药的观察糖尿病用药的观察(gunch)及护理课件及护理课件第一页，共78页。糖尿病在全世界广泛(gungfn)蔓延第2页/共78页第二页，共78页。我国已成为“世界(shji)第一”糖尿病大国目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万我国糖尿病前期(qinq)患者人数多达1.48亿0.00%0.00%2.00%2.00%4.00%4.00%6.00%6.00%8.00%8.00%10.00%10.00%12.00%12.00%2.5%2.5%199419945.50%5.50%20022002201120119.7%9.7%第3页/共78页第三页，共78页。未

2、来还会有多少(dusho)人发展为糖尿病？ 全球糖尿病人年增长率平均为10% 目前每天新增病例3000人1 50岁以上是发病高峰年龄(ninlng) 目前糖尿病发病有年轻化倾向第4页/共78页第四页，共78页。什么(shn me)是糖尿病？ 糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。主要是因胰腺不能正常产生(chnshng)胰岛素或身体不能正常利用胰岛素（胰岛素抵抗），导致血糖高于正常的一种综合征。第5页/共78页第五页，共78页。1型糖型糖尿病尿病多见多见于儿于儿童童2型糖型糖尿病尿病多见多见于中于中老老年年妊娠妊娠糖尿糖尿病病其他其他特殊特殊类型类型糖尿糖尿病

3、病第6页/共78页第六页，共78页。1型糖尿病特点(tdin)青少年青少年多见多见发病较发病较急，症急，症状明显状明显容易发容易发生急性生急性酮症酸酮症酸中毒中毒多为免多为免疫介导疫介导发生发生口服药口服药治疗无治疗无效效需终身需终身胰岛素胰岛素治疗治疗第7页/共78页第七页，共78页。2型糖尿病的特点(tdin)成年人多成年人多见，但目见，但目前有年轻前有年轻化趋势化趋势起病缓慢，起病缓慢，症状常不症状常不明显多为明显多为遗传因素遗传因素加不良生加不良生活方式引活方式引起起初期口服初期口服药治疗有药治疗有效效第8页/共78页第八页，共78页。“三多一少”其它表现糖尿病的临床表现2型糖尿病发病

4、隐蔽，早期多无明显症状。第9页/共78页第九页，共78页。什么(shn me)人容易患2型糖尿病？第10页/共78页第十页，共78页。胰岛胰岛B B细胞功能较差细胞功能较差, ,进餐初期进餐初期(chq)(chq)胰胰岛素分泌缺陷更明显岛素分泌缺陷更明显血糖代谢异常分布血糖代谢异常分布(fnb)(fnb)以餐后血糖升高为主以餐后血糖升高为主 饮食结构以碳水化合物为主饮食结构以碳水化合物为主 肥胖肥胖第11页/共78页第十一页，共78页。什么(shn me)是糖尿病前期？糖尿病前期(qinq)指血糖检测结果偏高，但尚未达到糖尿病诊断标准的人群。包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）第1

5、2页/共78页第十二页，共78页。诊断(zhndun)为糖尿病前期胰岛功能已有损伤Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258细胞(xbo)功能(%)0 02020404060608080100100-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 46 6诊断(zhndun)后年数当患者被诊断为2型糖尿病时其胰岛细胞分泌功能已损失过半,且随着病程延长而继续下降。诊断为糖尿病第13页/共78页第十三页，共78页。长期高血糖引发(yn f)各种并发症并发症发展至严重阶段并发症发展至严重阶段(jidun)，可导致死亡！可

6、导致死亡！第14页/共78页第十四页，共78页。糖尿病慢性并发症无声(wshng)的杀手糖尿病患者(hunzh)患心脏病和脑血管病的危险度比非糖尿病患者(hunzh)高4倍高血压患者(hunzh)如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者(hunzh)高7倍终末期肾衰患者(hunzh)中糖尿病肾病占40% 糖尿病患者(hunzh)低位截肢的危险度比非糖尿比 非糖尿病患者(hunzh)高40%King H,et al. Diabetes Care 1998,21:1414-1431第15页/共78页第十五页，共78页。国际糖尿病联盟（IDF）向人们(rn men)呼吁：重视糖尿病，刻不容缓！第16页

7、/共78页第十六页，共78页。糖尿病如何(rh)治疗？目前的医学水平无法目前的医学水平无法(wf)(wf)完全治愈糖尿病完全治愈糖尿病治治疗疗原原则：则：严格控制血糖水平达标保护胰岛细胞功能预防并延缓并发症的发生发展第17页/共78页第十七页，共78页。1型型DM:用INS治疗2型DM:1.应全面防治心血管多重危险因素2.强调早期治疗3.全方位治疗：降糖、降压、调脂、抗凝、增敏4.综合治疗：教育、饮食、运动、药物、监测5.个体化原则2型型DM:1型DM:第18页/共78页第十八页，共78页。磺脲类：适用于磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者型糖尿病，消瘦的患者双胍类：适用于双胍类：适用于II

8、型、肥胖的患者型、肥胖的患者苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应 于基础血糖正于基础血糖正常的患者常的患者糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 （格列酮类）：适合肥胖患者（格列酮类）：适合肥胖患者其他其他第19页/共78页第十九页，共78页。第二代第二代 格列本脲格列本脲(优降糖、优降糖、Glibenclamide、Glyburide) 格列齐特格列齐特(达美康、达美康、Gliclazide、Diamicron) 格列吡嗪格列吡嗪(美吡达、美吡达、Glipizide、Minidiab) 格列吡嗪控

9、释片格列吡嗪控释片(瑞易宁、瑞易宁、Glipizide XL) 格列波脲格列波脲(克糖利、克糖利、Glibornuride、Glutril) 格列喹酮格列喹酮(糖肾平、糖适平、糖肾平、糖适平、Gliquidone、Glurenorm)第三代第三代 格列美脲格列美脲(亚莫里亚莫里、Glimepiride、Amaryl)（一）、磺脲类 常用常用(chn yn)药物药物第20页/共78页第二十页，共78页。1、促进胰岛细胞释放胰岛素；2、增强周围组织对胰岛素的敏感性，促进 肌肉等周围组织对葡萄糖的摄取和利用；3、促进肝糖原合成，减少肝糖的产生；4、降低血小板的粘附与聚集，增加纤维蛋白的溶解，调节脂代

10、谢，改善动脉硬化和微血管病变。作用机理 一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的黄脲类的药用在一个人身上，而且开始用药一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的黄脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高都是用小量的开始，因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是黄脲类的用药，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是黄脲类的用药是这

11、样是这样(zhyng)一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。 磺脲类适用磺脲类适用(shyng)于于II型糖尿病，不胖的患者型糖尿病，不胖的患者第21页/共78页第二十一页，共78页。22经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。有一定胰岛素分泌的有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。什么作用。体重正常或者偏轻的患者

12、。体重正常或者偏轻的患者。 （一）、磺脲类 适合适合(shh)服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：不适合于以下不适合于以下(yxi)情况：情况：11型糖尿病。型糖尿病。2妊娠及哺乳期。妊娠及哺乳期。3严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。4糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。手术期间。5糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷糖尿病发生急性代

13、谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。期间。6已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。肥胖的肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。第22页/共78页第二十二页，共78页。23低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一

14、种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。低血糖的角度来看，它又不那么好了。体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。

15、的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。等神经系统反应，但均不常见。 副作用副作用第23页/共78页第二十三页，共78页。241病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。2治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，

16、以便及时采取措施，严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。 3避免饮酒，以免引起类戒断反应。避免饮酒，以免引起类戒断反应。 注意事项注意事项 第24页/共78页第二十四页，共78页。（二 ）、 双胍类二甲双胍（降糖片、格华止、迪化糖锭、 美迪康、Metfomin)每天2-3次，每次0.25-0.5 g,饭后服苯乙双胍（降糖灵、 phenformin)现已逐渐淘汰常用药物常用药物第25页/共78页第二十五页，共78页。1.促进外周组织利用葡萄糖2.抑制葡萄糖异生3.

17、降低肠道葡萄糖吸收4.改善胰岛素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚作作用用(zuyng)机机理理 双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以(suy)双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以(suy)刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少

18、对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。双胍类适用双胍类适用(shyng)于于II型、肥胖的患者型、肥胖的患者第26页/共78页第二十六页，共78页。27（）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（）孕期及产后的女性糖尿病患者（）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。 有以下病症有以下病症(bngzhng)的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：第27页/共78页第二十七页，共78页。28经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。肥胖的高血

19、糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。 四种四种(s zhn)情况可放情况可放心使用心使用第28页/共78页第二十八页，共78页。29乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾

20、有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。四大(s d)副作用第29页/

21、共78页第二十九页，共78页。通过与胰岛细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca+通道，使细胞外Ca+进入胞内,促进储存的胰岛素分泌。代表代表(dibio)药：药：瑞格列奈瑞格列奈(诺和龙、诺和龙、Repaglinide、Novonorm)那格列奈（唐力，那格列奈（唐力，Nataglinide）作用作用(zuyng)机理机理第30页/共78页第三十页，共78页。第31页/共78页第三十一页，共78页。经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效更佳。适应症适应症副作副作用用偶见低血糖反应,肝功

22、损害及过敏性皮疹此类药物适用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：（）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；（）型糖尿病患者；（）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；（）处于孕期或哺乳期的女性第32页/共78页第三十二页，共78页。 该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a-糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其 适用以碳水化合物为主饮食者。代表代表(dibio)药：药：拜糖平（阿卡波糖）拜糖平（阿卡波糖）作用作用(zuyng)机制机制第33页/共78页第三十三页，共78页。321

23、0消化消化/吸收吸收十二指肠十二指肠空空 肠肠回回 肠肠加用拜唐苹后加用拜唐苹后未用拜唐苹未用拜唐苹（四）、a-糖苷酶抑制剂第34页/共78页第三十四页，共78页。1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。4、防止IGT发展为糖尿病。（四）、a-糖苷酶抑制剂适应症适应症（）岁以下的糖尿病患者。（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者。（）有肝、肾功能损害的糖尿病患者。（）伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。a-糖苷酶抑制剂适用于型、型的糖尿病患者(hunzh)。下列糖尿病患

24、者(hunzh)不宜使用：第35页/共78页第三十五页，共78页。361.罗格罗格列酮列酮 （文迪（文迪雅）雅）作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。2. 吡格吡格列酮列酮 （曲格（曲格列酮）列酮）（艾汀）（艾汀）是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛细胞具有脂毒性。故有保护胰岛细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏

25、感性，从而延缓或防止其向型糖尿病转变。代表代表(dibio)药：药：第36页/共78页第三十六页，共78页。37 为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有肝损害、水肿、肥胖。 胰岛素是帮助我们(w men)降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加，恢复胰岛素的敏感性。适合糖尿病有肥胖的，这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。（五）、噻唑(sizu)烷二酮类 （格列酮类）适应症适应症作用作用(zuyng)机机制制 适合肥胖患者

26、第37页/共78页第三十七页，共78页。38（）伴有水肿的糖尿病患者；（）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；（）型糖尿病患者；（）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（）岁以下的糖尿病患者适用(shyng)于型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：第38页/共78页第三十八页，共78页。GLP-1二肽基肽酶抑制剂（DPP-抑制剂）糖原异生抑制剂(Emeriamine Emoxir)口服胰岛素中药降糖药代表代表(dibio)药：药：第39页/共78页第三十九页，共78页。（六）、其它(qt)GLP-1通用(tngyng)名:利拉鲁肽 【适应症】【适应症】 用于治疗用于治疗

27、(zhlio)2型糖尿病。型糖尿病。 【药理作用药理作用】利拉鲁肽作为胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物，与天然GLP-1分子结构相比有一个氨基酸差异，并增加了一个16碳棕榈酰脂肪酸侧链，与天然人GLP-1有95同源性。利拉鲁肽保留了天然GLP-1的功效。 第40页/共78页第四十页，共78页。 然而,要将GLP-1应用于临床也面临着问题,那就是人体自身产生(chnshng)的GLP-1 极易被体内的二肽基肽酶(DPP-)降解,其血浆半衰期不足2分钟,必须持续静脉滴注或持续皮下注射才能产生(chnshng)疗效,这大大限制了GLP-1的临床应用。 为解决这一难题，学者们已经提出两种方案,一

28、是开发GLP-1类似物,让其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是开发DPP-抑制剂,使体内自身分泌的GLP-1不被降解。目前,这两方面研究都已经取得了一定的进展。（六）、其它(qt)葡萄糖浓度依葡萄糖浓度依赖性，促胰岛素赖性，促胰岛素分泌；分泌；抑制餐后胰抑制餐后胰高血糖素的分高血糖素的分泌，减少肝糖泌，减少肝糖的释放的释放；增强胰岛素增强胰岛素的敏感性的敏感性； 减慢胃的排减慢胃的排空空；抑抑制制食食欲。欲。GLP-1的的促促胰胰岛岛素素分分泌泌和和抑抑制制胰胰高高血血糖糖素素分分泌泌作作用用具具有有血血糖糖浓浓度度依依赖赖性，性，当当血血糖糖浓浓度度恢恢复复正正常常时，时，GLP-1

29、的的促促胰胰岛岛素素分分泌泌作作用用减减弱。弱。因因此，此，长长期期接接受受外外源源性性GLP-1治治疗，疗，不不会会引引起起低低血血糖糖的的发发生，生，还还能能减减轻轻体体重。重。利拉鲁肽作为GLP-1类似物通过以下途径改善2型糖尿病患者的代谢(dixi)紊乱： 第41页/共78页第四十一页，共78页。二肽基肽酶抑制剂（DPP-抑制剂） 糖尿病患者血糖升高时，可刺激胃肠内分泌细胞分泌肠促胰岛素（GLP1即肠促胰岛素的一种），促进胰岛细胞分泌胰岛素。DPP-4能降解GLP1，因此，使用DPP-4抑制剂能减少GLP1的降解，从而延长其活性，使得胰岛素分泌增加及提高葡萄糖耐受水平。这样就能够(nn

30、ggu)在糖尿病患者血糖升高时控制其血糖水平。（六）、其它(qt) DPP-抑制剂作为一种有效治疗2型糖尿病的新策略,正受到人们的广泛关注。它主要通过延缓胰升糖素样肽1(GLP-1)和葡萄糖促胰岛素多肽(GIP)的降解,促进(cjn)胰岛素分泌,减少胰高糖素分泌。代表药物：西格列汀作用机制： 不增加体重；不会引起低血糖反应（因其仅在血糖升高时增加胰岛素分泌）； 不会引起水肿优点：第42页/共78页第四十二页，共78页。2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 在生活方式和在生活方式和OHAOHA联合治疗的基础上仍未达标者，即联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过可开始加入胰岛素

31、的联合治疗一般经过(jnggu)(jnggu)最大剂最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c)仍大于仍大于 7.0%7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。时，就应该开始启动胰岛素治疗。1 1型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)第43页/共78页第四十三页，共78页。促进糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化 ，抑制糖原分解和异生 ；促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解 ，抑制酮体产生，纠正酮血症 ；促进蛋白质的合成 ，促进机体生长作用。 胰岛素胰岛素其生理(shngl)作用：第44页/共78页第四十四页，共78页。胰岛素制剂(

32、zhj)分类一、按来源(liyun)：动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素二、按纯度(chnd)：普通胰岛素、单峰胰岛素、单组分胰岛素（MC）三、按pH值：酸性胰岛素、中性胰岛素表：三种胰岛素的结构差异 人 苏氨酸 异亮氨酸 苏氨酸 牛 丙氨酸 缬氨酸 丙氨酸B链种类 8 10 30 猪 苏氨酸 异亮氨酸 丙氨酸A链第45页/共78页第四十五页，共78页。胰岛素制剂(zhj)分类1.短效：（速效）皮下注射30分钟起效，24小时达 峰，持续68小时2.中效：皮下注射13小时起效，612小时达峰， 持续1826小时3.长效:皮下注射34小时起效，1424小时达峰， 持续2836小时4.预混制剂:按不同比

33、例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例的组合四、按作用(zuyng)时间第46页/共78页第四十六页，共78页。0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1/2 2 4 8 1 4 10 1/2 2 12短效胰岛素预混胰岛素中效胰岛素胰岛素作用(zuyng)时间示意图第47页/共78页第四十七页，共78页。短效胰岛素：正规胰岛素（400U）、诺和灵R（300U、400U）、超短效胰岛素：诺和锐（300U)、优泌乐中效胰岛素：诺和灵N（300u、400u)长效胰岛素：来得时（300U）、诺和平预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、诺和锐30、优泌乐25第48页/共78

34、页第四十八页，共78页。胰岛素剂型胰岛素剂型起效时间起效时间（h）达峰时间达峰时间（h）有效作用时有效作用时间（间（h）药效持续时药效持续时间（间（h）速效速效LisproAspart 0.250.250.5-1.50.5-13-43-44-64-6短效短效普通胰岛素普通胰岛素RI0.5-12-33-6 6-8中效中效中效胰岛素中效胰岛素NPH2-46-10 10-1614-18长效长效鱼精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素PZI胰岛素类似物胰岛素类似物glargine4-6 4 10-16 无无18-20 24 20-2424预混胰岛素预混胰岛素（%NPH/%短效）短效）70/3050/500.5

35、-10.5-1双峰双峰双峰双峰10-1610-1614-1814-18第49页/共78页第四十九页，共78页。短效胰岛素主要控制餐后血糖中效胰岛素主要控制基础血糖预混胰岛素可以兼顾餐后、基础血糖各种胰岛素的作用(zuyng)特征第50页/共78页第五十页，共78页。胰岛素种类胰岛素种类注射时间，频度注射时间，频度超短效胰岛素餐前0-10min ,TID短效胰岛素餐前30min,TID 中效胰岛素睡觉前,QN长效胰岛素一天中任何时间(每天注射时间固定)QD预混胰岛素餐前30min,BID餐前0-10min,BID人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物第51页/共78页第五十一页，共78页。 胰

36、岛素胰岛素副作用副作用 胰岛素胰岛素是生物制剂，对人体有不好胰岛素胰岛素是生物制剂，对人体有不好(b ho)的方面，常见副作用有：的方面，常见副作用有：低低血血糖糖胰岛素的副作用最常见的就是低血糖，尤其是无症状性低血糖，有可能在毫无前兆的情况下直接导致患者昏迷。不过II型糖尿病患者发生严重低血糖的可能性较小。疼疼痛痛注射胰岛素会产生疼痛感。一般而言，胰岛素腹部皮下注射，疼痛感最小，且吸收稳定和注射方便。脂脂肪肪垫垫由于长期在相同部位注射，胰岛素刺激皮下脂肪增生而形成脂肪垫。这种脂肪垫的存在，会影响局部胰岛素的吸收。第52页/共78页第五十二页，共78页。胰胰岛岛素素抗抗体体某些糖尿病患者在应用

37、胰岛素治疗数月后，体内可产生胰岛素抗体，使胰岛素活性下降影响疗效，并导致胰岛素用量逐渐增加。体体重重增增加加II型糖尿病患者连续使用胰岛素一段时间后，随着血糖得到控制，会发现体重常有所增加水水肿肿用胰岛素控制血糖后46日可能发生水肿，多见于面部，也有可能出现在四肢等部位，大概与胰岛素促进肾小管重吸收钠有关，称为胰岛素性水肿。胰胰岛岛素素脂脂肪肪萎萎缩缩脂肪萎缩临床上较为少见，可分为先天性及获得性两种，注射胰岛素导致的脂肪萎缩属于后者。注射胰岛素的部位可出现皮下脂肪萎缩，形成不易察觉的小凹陷。胰胰岛岛素素过过敏敏胰岛素引起过敏反应者并不多见，这种反应与胰岛素制剂中的杂质蛋白、患者个体差异以及免疫

38、功能强弱有较大关系。 胰岛素胰岛素副作用副作用 第53页/共78页第五十三页，共78页。正确选择胰岛素注射的部位正确选择针头正确注射胰岛素的方法第54页/共78页第五十四页，共78页。手臂手臂(shu b) 9 mm 75 分钟分钟85%腹部腹部 14 mm 60分钟分钟 100%腹部腹部 14 mm 60分钟分钟 100%大腿大腿 7 mm 90分钟分钟 70%15 mm75分钟分钟85%23 mm60分钟分钟100%14 mm90分钟分钟70%第55页/共78页第五十五页，共78页。优先选择腹部优先选择腹部 皮下组织层较厚皮下组织层较厚易捏起皮肤易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受

39、温度胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度(wnd)、运动影响、运动影响注射方便注射方便大腿大腿 避开避开(b ki)大腿内侧大腿内侧 需要捏起皮肤需要捏起皮肤最不适合自我注射的部位是手臂最不适合自我注射的部位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤自我注射时无法自己捏起皮肤需由医护人员及家人协助注射需由医护人员及家人协助注射臀部（不方便）臀部（不方便） 臀部的皮下组织层厚臀部的皮下组织层厚 无须捏起皮肤无须捏起皮肤第56页/共78页第五十六页，共78页。第57页/共78页第五十七页，共78页。影响胰岛素的吸收，所需胰岛素的剂量会越来越大引起对注

40、射的恐惧或抵抗不利于控制血糖容易形成皮下脂肪增生(zngshng)产生硬结：第58页/共78页第五十八页，共78页。直径长度第59页/共78页第五十九页，共78页。针头的粗细由直径（即以英文字母针头的粗细由直径（即以英文字母G代表，代表，G=gauge）来衡量。）来衡量。G值越大，针头越细，越值越大，针头越细，越细的针头能给患者带来更少的疼痛感和瘀伤细的针头能给患者带来更少的疼痛感和瘀伤32G是目前市场上最细的针头第60页/共78页第六十页，共78页。针头的长度由毫米（针头的长度由毫米（mm）来衡量。诺和针）来衡量。诺和针 32G Tip长度为长度为6mm。无论对于儿童。无论对于儿童还是成人，

41、正常体重还是超重的患者，还是成人，正常体重还是超重的患者，6mm针头均能够满足有效注射的需要针头均能够满足有效注射的需要只有当胰岛素有效注射到皮下层时，才能确保有效的吸收。只有当胰岛素有效注射到皮下层时，才能确保有效的吸收。理想吸收(xshu)区域第61页/共78页第六十一页，共78页。第62页/共78页第六十二页，共78页。第63页/共78页第六十三页，共78页。胰岛素的注射胰岛素的注射(zhsh)方法方法6mm8mm12mm第64页/共78页第六十四页，共78页。保证皮下注射，避免(bmin)误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层用多个手指捏起皮