糖尿病治疗的几个问题学习教案

1、会计学1糖尿病治疗的几个糖尿病治疗的几个(j )问题问题第一页，共48页。第1页/共48页第二页，共48页。结晶胰岛素 结晶提纯，纯度70-90%单峰纯胰岛素 凝胶过滤(gul)提纯，纯度98%单组分胰岛素 离子交换提纯，纯度99.9%第2页/共48页第三页，共48页。短效类：普通(ptng)胰岛素，中性胰岛素单组分人胰岛素诺和灵R，优泌林R中效类：诺和灵N，优泌林N，预混胰岛素诺和灵30R，优泌林70/30长效类：PZI超短效胰岛素:诺和瑞缓效胰岛素类似物：甘精胰岛素第3页/共48页第四页，共48页。n以速效形式(xngsh)存在n目前有各种比例的预混胰岛素(Premixed insulin

2、)NPH/RI:70/30,80/20,60/40第4页/共48页第五页，共48页。n例如PZI 20 U + RI 20 u (1:1混合)n约相当于PZI 30 u + RI 10 u (3:1混合)第5页/共48页第六页，共48页。kg/d不平均分配：早餐晚餐午餐, 早餐晚餐控制不好多查空腹和餐前,控制好多查空腹和餐后mmol/L，mmol/L相应增加(zngji)12u，5.6mmol/L，mmol/L相应减少12u空腹血糖调整睡前剂量，餐后血糖调整餐前量第6页/共48页第七页，共48页。20100102030糖尿病病程(bngchng)相对 细胞(xbo)功能血浆葡萄糖胰岛素抵抗胰岛

3、素分泌126 mg/dL空腹餐后第7页/共48页第八页，共48页。UKPDS 研究中 细胞功能的渐进(jinjn)恶化020406080100109876543210123456年限(ninxin)-细胞(xbo)的功能 (% )第8页/共48页第九页，共48页。第9页/共48页第十页，共48页。2型糖尿病代谢(dixi)控制目标 血浆葡萄糖HbAlc*血压(xuy)体块指数(BMI)总胆固醇HDL-C甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/l公式(gngsh)计算空腹:非空腹:理 想130/80M25 F130/80 160/95M27 F160

4、/95M27 F26第10页/共48页第十一页，共48页。(d bio)第3阶段每天多次胰岛素（MDI）第11页/共48页第十二页，共48页。饮食(ynsh)控制及运动治疗增加(zngji)双胍和/或糖苷酶抑制剂失败(shbi)失败成功成功 失败增加磺脲类降糖药成功肥胖及超重的2型糖尿病患者成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案开始胰岛素治疗第12页/共48页第十三页，共48页。饮食(ynsh)控制及运动治疗非肥胖(fipng)的2型糖尿病患者增加磺脲类，双胍类或糖苷酶抑制剂（单独(dnd)治疗或联合治疗）失败失败成功成功成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案开始胰岛素治疗第13页/共48页第十四

5、页，共48页。补充(bchng)治疗第14页/共48页第十五页，共48页。n噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）：n在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取n-糖苷酶抑制剂 ：n延缓餐后葡萄糖的吸收第15页/共48页第十六页，共48页。 维持原OHA治疗(zhlio)方案 睡前 (22:00), u （或晚餐时应用70/30预混胰岛素）第16页/共48页第十七页，共48页。补充(bchng)方案： 中效胰岛素: 早饭前、睡前早餐 午餐 晚餐 睡前 睡前 早餐 午餐第17页/共48页第十八页，共48页。一般睡前 NPH,若FPG满意(mny) 白天餐后血糖可明显改善若早餐前 NPH 联合口

6、服降糖药 可改善晚餐后血糖第18页/共48页第十九页，共48页。胰岛素补充(bchng)治疗原则继续(jx)使用口服降糖药物早餐前或晚饭后11-12点后使用中效或长 效胰岛素初始剂量为 0.1- 0.2 u/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 u空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)第19页/共48页第二十页，共48页。第20页/共48页第二十一页，共48页。第21页/共48页第二十二页，共48页。替代(tdi)治疗第22页/共48页第二十三页，共48页。第23页/共48页第二十四页，共48页。第24页/共48页第二十五页，共48页。第25页/共48页第二十六页，共48页。第

7、26页/共48页第二十七页，共48页。第27页/共48页第二十八页，共48页。第28页/共48页第二十九页，共48页。第29页/共48页第三十页，共48页。第30页/共48页第三十一页，共48页。Time0600100014001800220002000600800600400200Insulin secretion (pmol/min)正常人 2型糖尿病人1型糖尿病人0第31页/共48页第三十二页，共48页。替代(tdi)方案-1 （R+N，R+N）早餐(zo cn) 午餐 晚餐 睡前（12：00） 午餐 上午 下午(xiw) 夜间R R N N第32页/共48页第三十三页，共48页。替代(

8、tdi)方案-2：30R(50R), 30R(50R)早餐(zo cn) 午餐 晚餐 睡前（12：00） 午餐 上午 下午(xiw) 夜间R R NPH NPH第33页/共48页第三十四页，共48页。控制n 3）活动或晚餐进餐晚-晚餐前低血糖n 4）晚餐前N过量前半夜低血糖第34页/共48页第三十五页，共48页。替代(tdi)方案-3（R+G，R，R）早餐(zo cn) 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐(zo cn) 上午 下午(xiw) 夜间 R R R 来得时第35页/共48页第三十六页，共48页。第36页/共48页第三十七页，共48页。替代(tdi)方案-4（R，R，R、N）早餐(z

9、o cn) 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐(zo cn) 午餐 上午(shngw) 下午 夜间R R R N第37页/共48页第三十八页，共48页。替代(tdi)方案-5（Asp、Asp、Asp、N）早餐(zo cn) 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐(zo cn) 午餐 上午(shngw) 下午 夜间Asp Asp Asp N目前公认最佳注射方案！第38页/共48页第三十九页，共48页。替代(tdi)方案-6（R+N，R，R，N）早餐(zo cn) 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐(zo cn) 午餐 上午 下午(xiw) 夜间R R R N N第39页/共48页第四十页，共4

10、8页。肾损、甲减2.可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退老年人 (易发生低血糖)第40页/共48页第四十一页，共48页。磺胺类、抗肿瘤药(与胰岛素竞争和球蛋白结合)第41页/共48页第四十二页，共48页。n联合应用药物n血中胰岛素增加：氯喹、奎尼丁、中长效胰岛素起效慢、代谢慢；注射短效胰岛素以后的半小时内必须进食；中效胰岛素需在睡前注射。第42页/共48页第四十三页，共48页。（二）讨论1 心内科糖尿病患者受体阻滞剂的使用。2 心衰（左或者右或者全）合并糖尿病酮症和常见电解质紊乱的补液注意事项。3 甘露醇和低分子右旋糖苷(tnggn)需要对胰

11、岛素吗？4 OGTT、VGTT、胰岛素或C肽释放实验的常见问题。5 糖化血红蛋白的意义。6 胰岛素的两相分泌和代谢。 第43页/共48页第四十四页，共48页。7 糖尿病和高血压8 低血糖症,低血糖和低血糖反应9 ICU和CCU胰岛素使用量的注意10 糖尿病肾病(shn bn)和糖尿病合并非糖尿病肾病(shn bn)11 糖尿病合并冠心病患者心肌缺血的特点（痛阈提高，胸闷气促为主，弥漫性病变）12 糖尿病肾病(shn bn)患者ACEI的使用（应该以内生肌酐清除率为准25ml/min)13 低血糖昏迷和脑血管意外14 代谢综合症的不同诊断标准第44页/共48页第四十五页，共48页。几点经验1 胰岛素敏感：1U=24g葡萄糖或代谢10g葡萄糖。2 发热病人体温每升高1度，追加20%胰岛素。3 胰岛素半衰期：内源510min，外源20min。 停止静滴后2小时降糖作用(zuyng)消失。mmol/L降低任何抗生素的作用(zuyng)效果。5 1mmol/L=18mg/dL6 严格控制饮食一个月后，FBG7和PBG10 开始药物治疗。7 尿糖三段测定 。“+”=4单位胰岛素。第4