三高共管、六病同防医防融合管理制度

1、“三高六病”“医防融合”慢性病管理工作制度为保障“三高六病医防融合”慢病管理工作的顺利实施。我院特制定“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作制度。三高之家管理制度“三高之家”为我辖区内承担国家基本公共卫生服务的X处村卫生室，是三高防治工作的第一线，保障服务范围内三高患者和易患人群及疾病前期人群获得持续管理。1、组织管理要求：“三高之家”在“三高基地”的培训、管理和指导下，按照统一工作标准、诊治规范和流程开展工作，认真执行医疗质量和安全的相关管理制度，在服务流程和服务内容上，做好与其他基本医疗、基本公共卫生服务和签约服务工作的结合。2、功能布局要求：有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱血压计或

2、经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设备，具备符合工作要求的电脑及网络。3、人员配备及技术要求：家庭医生服务团队承担“三高之家”工作。团队中的家庭（全科）医生或内科医师需经过“三高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，负责“三高”患者健康状况评估、诊疗及康复方案的实施和健康教育；护士协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理；公共卫生医师负责“三高”相关监测数据调查和分析、群体健康教育活动组织、自我管理指导和效果分析评价等。原则上每个家庭医生团队签约管理的三高和两高患者不超过800人。4、服务要求：掌握辖区建档人群中“

3、三高”患者、易患人群及疾病前期人群基本情况，开展三高筛查及健康教育，承担稳定期三高患者的连续性诊疗、持续健康管理服务和健康信息收集维护，根据疾病发展为患者提供“三高基地”或“三高中心”的中西医协同诊疗服务，以及其他个性化签约服务。5、信息化管理：在诊疗、随访过程实现健康数据智慧采集，健康数据与居民健康档案进行自动整合和共享，系统自动对建档人群开展三高患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个体健康教育提供技术支持。三高基地管理制度“三高基地”在承担“三高之家”职责基础上，进一步承担辖区内高血压、高血糖和高血脂初级专科中心职责。为到院内就

4、诊患者和辖区村卫生室提供三高共管和协同诊疗服务，并承担相应的管理职责。1、组织管理要求：XX“三高基地”分管领导，责任科室为医疗科，公共卫生科、护理科、特检科、药房协同配合，建立三高诊治质量和安全的相关管理制度，与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好三高人群一体化协同诊疗工作。及时解决辖区患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。1 .功能布局要求：在“三高之家”设备设施基基础上，设置符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室。配备糖化血红蛋白仪、心电图机、心血管超声、生化检验，配备128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、现状况下无法配备的仪器或无法开展的检查项目应在

5、第三方支持下，开展所需的检验检测及影像检查项目。2 .人员配备及管理要求：配备经过认证的的高血压、糖尿病首席医师（达到初级高血压、糖尿病专科水平），每个首席医师管理10个“三高之家”家庭医生，糖尿病、高血压首席医师实行AB角制，配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服务项目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，承担三高患者的非药物治疗技术指导、效果评估，每个公卫医师可协同管理10-20个“三高之家”（含本机构“三高之家”）公卫医师同时承担与疾控中心的协同工作。同时将临床药师纳入“三高基地团队”。3、服务要求：除了担负起“三高之家”的一些基础性工作，需要进一步对高血压、高血糖和高血脂合并症及并

6、发症进行筛查，如血糖、血脂、心电图、肾功能、尿常规检查，进行心血管危险因素分层等。做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。对于疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及时转诊到“三高中心”依托的上级医院。首席医师团队承担启动中西药物联合治疗方案（高血压和糖尿病3联治疗方案，或糖尿病患者联合胰岛素方案）制定。注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，增强患者服药依从性。4、信息化管理：对

7、“三高之家”发现的初诊高血压、高血糖和高血脂患者要及时在系统中进行复核，定期审核优化稳定期高血压、高血糖和高血脂患者的治疗方案，对于要求上转的患者要及时开通绿色通道，对于高血压、高血糖和高血脂疑难急危重症要立即接诊妥善处置。对系统中疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及心脑血管病、肾脏、眼底病变、神经病变、外周血管病变等并发症的救治流程提由完善意见，持续优化完善系统运行。三高诊治质量和安全管理制度一、高血压诊治质量和安全管理（1）高血压筛查。1 .定期筛查：健康成人定期测量血压，每年至少测1次。2 .机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场

8、所测量血压等偶然发现血压升高者；在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。3 .重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：（1）正常高值血压人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高盐饮食，(5)高血压家族史，(6)年龄A55岁。(2)高血压诊断与评估。高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压A140mmHg口/或舒张压A90mmHg可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg也应诊断为高血压。(3)高血压分级标准一级高血压：当收缩压在140-159mmHg和/或舒张压在90-

9、99mmH*寸为一级高血压。二级高血压：当收缩压在160-179mmHg和/或舒张压在100-109mmH*寸为二级高血压。三级高血压：当收缩压在大于等于180mmHgp口/或舒张压大于等于110mmH寸为三级高血压。(4)双向转诊标准。1 .上转至三高中心的标准。(1)三高基地初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女，血压值收缩压A180mmH百口/或舒张压A110mmHg(2)三高之家随访的高血压患者，如有以下情况之一：采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制

10、平稳的患者，再度由现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中由现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后由现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。2,下转至三高之家的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。二、糖尿病诊治质量和安全管理（1）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄A40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性

11、。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。（2） 2型糖尿病高危人群。1 .年龄A40岁。2 .有糖调节受损（IGR）史。3 .超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围n90cm,女性月围n85cm）。4,静坐生活方式。5 .一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。6 .有巨大儿（由生体重A4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM史妇女。7 .高血压（收缩压A140mmH充口（或）舒张压A90mmH虬或正在接受降压治疗。8 .血脂异常HDL-CW0.91mmol/L（2.22mmol/L（A200mg/dl）,或正在接受调脂治疗。9

12、 .动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。10 .有一过性类固醇糖尿病病史者。11 .多囊卵巢综合征（PCOS患者。12 .长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。糖尿病风险评分表评分指标分值年龄（岁）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418体重指数（kg/m）305腰围（cm）男性75,女性700男性75-79.9,女性70-74.93男性80-84.9,女性75-79.95男性85-89.9,女性80-84.97男性90-94.9,女性85-89.98男性学95,女性学9010收缩压（mmHg16010糖

13、尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6性别女性0男性注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分A25必须行OGTT确定是否患糖尿病。(3)糖尿病诊断由专科医生确诊，对不能确诊的患者提出进一步诊查建议。也可在三高基地根据患者健康评价结果作由诊断,诊断有困难的患者，应及时转至三高中心医院空腹血糖5.6mmol/L其它情况空腹血糖7.0mmol/L排除糖尿病执行葡萄糖耐量试验糖尿病确诊排除糖尿病糖尿病确诊(4)糖尿病患者初次评估。糖尿病初次评估项目表病史 年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA 饮食、运动习惯、营养状况、体重变化；儿童和青少年要了解生长发育情况 是否接受过糖尿病教育 复习以往

14、的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析使用情况 DKA发生史：发生频率、严重程度和原因 低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因 糖尿病相关并发症和合并症史微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症其他：心理问题、口腔疾病体格检查 身高、体重、BMI、腰围、臀围 血压、心率、心电图 眼底检查 甲状腺触诊 皮肤检

15、查（黑棘皮、胰岛素注射部位） 详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）实验室检测HbA1c如果没有23个月内的结果，需要测定在1年之内没有如下结果，需要测定血脂谱，包括总胆固醇、LDL-GHDL-C甘油三酯肝功能尿微量白蛋白和尿肌酊，并计算比值血清肌酊和计算的GFR1型糖尿病、血脂异常症和年龄50岁的妇女需测定血清TSH注：DKA糖尿病酮症酸中毒；HbA1c糖化血红蛋白；BMI:体重指数；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C高密度脂蛋白胆固醇；GFR肾小球滤过率；TSH促甲状腺激素(5)糖尿病患者分类管理标准、方式与内容。1 .常规管

16、理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。2 .强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。3 .根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。4 .随访的内容和频次如下：2型糖尿病患者随访内容和频次随访内容常规管理强化管理症状3个月1次每2个月1次身身、体重和体质指数3个月1次每2个月1次生活方式指导3个月1次每2个月1次血压3个月1次每2个月1次空腹和餐后血糖1个月1次1个月至少1次体格检查3个月1次每2个月1次注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。(6)双向转诊标准。1 .上转至

17、三高中心的标准。(1)血糖值A16.7mmol/L或W3.9mmol。(2)初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。(3)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。(4)糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍(糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。(5)反复发生低血糖(6)血糖、血压、血脂长期治疗(36个月)不达标者。(7)糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。(8)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)(9)血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。(10)由现严重降糖药物不良反应难以处理者。(11)明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由