单病种质量的过程管理

1、关于单病种质量的过程管理现在学习的是第一页，共73页医疗质量的核心和难点：规范医疗医疗质量的核心和难点：规范医疗n使患者获得使患者获得“规范救治规范救治”n优化救治流程：早诊断，早治疗优化救治流程：早诊断，早治疗n该做的都做该做的都做n不该做的都不做不该做的都不做n缺陷防范方案和措施缺陷防范方案和措施n应激预案和措施应激预案和措施n减少失误：避免事故、差错和不作为减少失误：避免事故、差错和不作为n获益最佳：顺利康复获益最佳：顺利康复n费用合理：无乱收费费用合理：无乱收费n无过度医疗（检查、用药）无过度医疗（检查、用药）n确保：医疗安全，获得信任，减少纠纷确保：医疗安全，获得信任，减少纠纷现在学

2、习的是第二页，共73页“规范医疗规范医疗”的影响因素：复杂多变的影响因素：复杂多变n医护人员水平：医护人员水平：认识认识 经验经验 能力能力 积极性积极性n医院管理水平：医院管理水平：认识认识 重视重视 支持（硬件、软件）支持（硬件、软件）n激励机制激励机制现在学习的是第三页，共73页“规范医疗规范医疗”的影响因素：复杂多变的影响因素：复杂多变n患者及家属配合：患者及家属配合：信任信任 理解理解 配合配合n患者经济状况：患者经济状况：费用大小费用大小 资金来源（医保、公费）资金来源（医保、公费） 承担能力承担能力 承担意愿承担意愿n上述多因素的综合：沟通，协调上述多因素的综合：沟通，协调现在学

3、习的是第四页，共73页检验检验“规范医疗规范医疗”的标准和尺子的标准和尺子 ？ 单病种质量控制！单病种质量控制！n直接检验直接检验“规范医疗规范医疗”的效果，可行的效果，可行n容易发现问题，便于改进容易发现问题，便于改进n充分体现医疗质量，可比，便于提高充分体现医疗质量，可比，便于提高n综合反应管理水平，可比，便于提升综合反应管理水平，可比，便于提升n充分体现医院工作的核心充分体现医院工作的核心现在学习的是第五页，共73页医疗质量评价医疗质量评价 在在20世纪世纪60年代，美国学者提出应根年代，美国学者提出应根据疾病的基本结构，实施过程以及医疗效果据疾病的基本结构，实施过程以及医疗效果三方面对

4、医疗质量进行评估。三方面对医疗质量进行评估。疾病的诊断是否及时、准确，疾病的诊断是否及时、准确，治疗是否迅速、有效和安全，治疗是否迅速、有效和安全，治疗的费用是否合理、经济，治疗的费用是否合理、经济，治疗成本是否得到很好的控制。治疗成本是否得到很好的控制。现在学习的是第六页，共73页质量管理方法质量管理方法n适用于多种行业的有：如，全面质量管理适用于多种行业的有：如，全面质量管理（TQM）、零缺陷质量管理、）、零缺陷质量管理、6c质量管质量管理、理、ISO9000质量体系认证、顾客满意质量体系认证、顾客满意管理管理等等n主要适用于医疗行业的有：如，临床路径主要适用于医疗行业的有：如，临床路径管

5、理、循证医学、管理、循证医学、单病种质量管理单病种质量管理、疾病、疾病诊断相关分类法（诊断相关分类法（DRGs）等等现在学习的是第七页，共73页什么是什么是单单病种质量管理？病种质量管理？n是以病种为是以病种为管理单元管理单元，是全过程的质量管理，是全过程的质量管理n可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较比较n运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价进行质量管理评价现在学习的是第八页，共73页目的与意义目的与意义

6、通过评价病种诊疗过程的质量管理通过评价病种诊疗过程的质量管理措施措施, ,促进医院整体医疗安全、医疗质量、促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高合水平的提高现在学习的是第九页，共73页单病种质量管理的作用单病种质量管理的作用n能对疾病诊疗进行过程质量控制能对疾病诊疗进行过程质量控制n是提高医疗技术、进行持续改进的方法是提高医疗技术、进行持续改进的方法n在某种程度上反映医疗质量的变化趋势在某种程度上反映医疗质量的变化趋势n是评价医师诊疗行为是否规范，是否合理的手段是评价医师诊疗行为是否规范，是否合理的手段n是反映全院医疗质

7、量管理能力的重要新途径是反映全院医疗质量管理能力的重要新途径n是医疗质量管理的一项重要手段是医疗质量管理的一项重要手段n评价的对象不是评价的对象不是“糖尿病患者当天的血糖尿糖糖尿病患者当天的血糖尿糖”，而是，而是“病病人的糖化血红蛋白人的糖化血红蛋白”120120天的变化情况天的变化情况现在学习的是第十页，共73页方法、原则方法、原则n方法：从病历中获得方法：从病历中获得“证实证实”，即眼见为实！，即眼见为实！n原则：原则： n 有适应证有适应证 无禁忌证！无禁忌证！n 有标准的有标准的 必须做到！必须做到！n 做到了的做到了的 必须记录！必须记录！n 未做到的未做到的 必须说明！必须说明！n

8、 未记录的未记录的 等于未做！等于未做！ 现在学习的是第十一页，共73页单病种质量管理与持续改进单病种质量管理与持续改进现在学习的是第十二页，共73页单病种质量管理体系的建立单病种质量管理体系的建立n将单病种质量管理纳入医院质量管理与持续改进实施将单病种质量管理纳入医院质量管理与持续改进实施方案（目标）方案（目标）n设立院科两级管理组织，加强督导协调设立院科两级管理组织，加强督导协调 ；n制定单病种质量控制相关管理制度，制定可操作流程，制定单病种质量控制相关管理制度，制定可操作流程，部署分工、明确职责（部署分工、明确职责（5W1H5W1H）n实施单病种培训，增强临床工作人员病种质量过程控实施单

9、病种培训，增强临床工作人员病种质量过程控制依从性制依从性现在学习的是第十三页，共73页实施院科两级管理实施院科两级管理院级管理：院级管理：n业务副院长，医务科负责，病案室协助，业务副院长，医务科负责，病案室协助，重点负责终末质量和环节质量的检查，对重点负责终末质量和环节质量的检查，对照单病种检查标准，定期考评，纳入病区照单病种检查标准，定期考评，纳入病区医疗质量评估管理。医疗质量评估管理。现在学习的是第十四页，共73页实施院科两级管理实施院科两级管理科级管理：科级管理：n急性心肌梗死，急性心力衰竭，社区获得性肺炎（住院成人、住院儿童），急性心肌梗死，急性心力衰竭，社区获得性肺炎（住院成人、住院

10、儿童），脑梗死，剖宫产，围手术期预防感染（甲状腺切除术、半月板摘除术、子脑梗死，剖宫产，围手术期预防感染（甲状腺切除术、半月板摘除术、子宫摘除术、剖宫产术、腹股沟斜疝修补术、阑尾切除术、乳腺手术）等宫摘除术、剖宫产术、腹股沟斜疝修补术、阑尾切除术、乳腺手术）等6个个病种的收治科室由科主任和技术骨干组成质量管理小组，根据病种的收治科室由科主任和技术骨干组成质量管理小组，根据单病种质单病种质量管理控制手册量管理控制手册2.0版版参考资料的要求，对入院病人三级检诊、查房进行参考资料的要求，对入院病人三级检诊、查房进行技术指导，并通过病历审签和查房检查诊治环节质量的执行情况。负责收技术指导，并通过病历

11、审签和查房检查诊治环节质量的执行情况。负责收治病例的单病种质量管理评价系统的个案录入填报工作。治病例的单病种质量管理评价系统的个案录入填报工作。现在学习的是第十五页，共73页对临床科室实施单病种培训对临床科室实施单病种培训n实施单病种质量管理的意义实施单病种质量管理的意义n医院的管理流程（分工与职责）医院的管理流程（分工与职责）n初始入选病例标准（定义）初始入选病例标准（定义）n病种可执行文本病种可执行文本n环节质量的评价要素环节质量的评价要素现在学习的是第十六页，共73页指标的结构指标的结构 单病种质量单病种质量控制指标控制指标的结构的结构病种诊疗过程病种诊疗过程核心质量措施核心质量措施为患

12、者提供为患者提供针对性针对性健康咨询教育健康咨询教育费用费用住院天数住院天数现在学习的是第十七页，共73页病种诊疗过程核心质量措施：举例病种诊疗过程核心质量措施：举例AMIAMI说明说明AMI-3再灌注治再灌注治疗仅适用于疗仅适用于STEMI或新发生或新发生LBBB1.到院到院30分钟内分钟内实施溶栓治疗实施溶栓治疗2.到院到院90分钟内分钟内实施实施PCI治疗治疗3.需要急诊需要急诊PCI患者患者本院无条件实施时本院无条件实施时需转院需转院现在学习的是第十八页，共73页例：为每一位患者提供有针对性健康咨询与教育例：为每一位患者提供有针对性健康咨询与教育住院期间住院期间出院时出院时入院时入院时

13、现在学习的是第十九页，共73页例：费用与例：费用与3030日死亡率日死亡率费用费用住院天数住院天数费用费用总费用、药费、手术费、检查费用总费用、药费、手术费、检查费用住院天数住院天数出院时情况出院时情况现在学习的是第二十页，共73页初始入选病例标准初始入选病例标准n第一诊断名称（符合下列第一诊断名称（符合下列ICD-10编码之一）编码之一）n急性心肌梗死急性心肌梗死 ICD-10 I21.0-I21.3，I21.,4，I21.9n急性心力衰竭急性心力衰竭 ICD-10 I05-I09， I11-I13， I,20-I25，伴+I50n社区获得性肺炎社区获得性肺炎-住院、成人住院、成人 ICD-

14、10 J13- J15， J18.1n社区获得性肺炎社区获得性肺炎-住院、儿童住院、儿童 ICD-10 J13- J15， J18n脑梗死脑梗死 ICD-10 I63n剖宫产剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1n围术期预防感染围术期预防感染 PIP (适用7种手术)现在学习的是第二十一页，共73页围术期预防感染围术期预防感染 PIPn适用手术与操作适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：编码：n1.甲状腺切除术甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。n2.半月板摘除术半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。n3.子宫摘除术子宫摘除术 ICD-9-CM

15、-3：68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。n4.剖宫产术剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。n5.腹股沟钭疝修补术腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0;53.1。n6.阑尾切除术阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。n7.乳腺手术乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。现在学习的是第二十二页，共73页病种质量环节控制病种质量环节控制 举例：急性心肌梗死nAMI-1AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹林( (有禁忌者应给予氯吡格雷有禁忌者应给予氯吡格雷) ) 。nAMI-2AMI-2到达医院后首次心

16、功能评价的时间与结果到达医院后首次心功能评价的时间与结果 。nAMI-3AMI-3实施再灌注治疗实施再灌注治疗 （仅适用于（仅适用于STEMISTEMI）。）。nAMI-3.1AMI-3.1到院到院3030分钟内实施溶栓治疗（有适应证，无禁忌证）分钟内实施溶栓治疗（有适应证，无禁忌证） ；nAMI-3.2AMI-3.2到院到院9090分钟内实施分钟内实施PCIPCI治疗；治疗；nAMI-3.3AMI-3.3需要急诊需要急诊PCIPCI患者，但本院无条件实施时，须转院。患者，但本院无条件实施时，须转院。nAMI-4AMI-4到达医院后使用到达医院后使用阻滞剂的时间（有适应证，无禁忌证者）。阻滞剂

17、的时间（有适应证，无禁忌证者）。nAMI-5AMI-5住院期间使用阿司匹林、住院期间使用阿司匹林、-阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB药物有明示（有适应证，无药物有明示（有适应证，无 禁忌症者）。禁忌症者）。nAMI-6AMI-6住院期间血脂评价住院期间血脂评价 nAMI-7AMI-7出院时继续使用阿司匹林、出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB、他汀类药物有明示（有、他汀类药物有明示（有 适应证，无禁忌症者）。适应证，无禁忌症者）。nAMI-8AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、住院期间为患者提供急性心

18、肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、 再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。nAMI-9AMI-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用 nAMI-10AMI-10患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果 现在学习的是第二十三页，共73页n急性心肌梗死急性心肌梗死单病种质量监测指标统计单病种质量监测指标统计表表 现在学习的是第二十四页，共73页急性心肌梗死n诊断明确，诊治全国统一可比，能作为单病种诊断明确，诊治全国统一可比，能作为单病种n常见病，正严重危害我国老、中、青三代人生命安全常见病，正严重危害我国老、

19、中、青三代人生命安全n急重危，随时可危及患者生命急重危，随时可危及患者生命n可救治，随时可稳定并能康复可救治，随时可稳定并能康复n措施多，规范应用能显疗效措施多，规范应用能显疗效n变化快，充分反映救治水平和医疗质量变化快，充分反映救治水平和医疗质量n要求高，能反映要求高，能反映“规范医疗规范医疗”的落实情况的落实情况n实施好，能迅速提高全国的救治水平，使患者获益实施好，能迅速提高全国的救治水平，使患者获益现在学习的是第二十五页，共73页病种质量环节控制病种质量环节控制 理由：理由：“第一、三条指标第一、三条指标”为例为例nAMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者

20、应给予有禁忌者应给予n 氯吡格雷氯吡格雷)nAMI-3再灌注治疗再灌注治疗nAMI-3.1溶栓于到达医院溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应分钟内实施（有适应n症，无禁忌症）症，无禁忌症）nAMI-3.2PCI于到达医院于到达医院90分钟内实施（有适应分钟内实施（有适应n症，无禁忌症）症，无禁忌症）nAMI-3.3需要急诊需要急诊PCI患者，但（本院）无条件患者，但（本院）无条件n实施时，应立即将患者转往有条件行实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院的医院现在学习的是第二十六页，共73页病种质量环节控制病种质量环节控制AMI-1AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹

21、林( (有禁忌者应给予氯吡格雷有禁忌者应给予氯吡格雷) ) ： n冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着血栓形成中血小板活化起着n十分重要的作用，抗血小板治疗已成为十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林、氯吡格雷或和噻氯匹定是目前临床上常用的抗血小板药物。司匹林、氯吡格雷或和噻氯匹定是目前临床上常用的抗血小板药物。n阿司匹林：在出现阿司匹林：在出现STEMI之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿之前没有服用过阿司匹林

22、的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为司匹林。首次剂量应为162（类推荐，证据级别：）至类推荐，证据级别：）至325（类推荐，证据级别：）。一般使用类推荐，证据级别：）。一般使用300mg.虽然虽然n一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔中更快吸收。口腔中更快吸收。现在学习的是第二十七页，共73页病种质量环节控制病种质量环节控制 AMI-3AMI-3再灌注治疗再灌注治疗n所有所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅

23、速实施再灌注治疗方案。（且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。（类推荐，证据级类推荐，证据级别：）别：）n在在STEMI病人中，在出现症状后，无论采用溶栓治疗方式还病人中，在出现症状后，无论采用溶栓治疗方式还是是PCI方式，迅速恢复阻塞冠状动脉的血流是病人近期或远方式，迅速恢复阻塞冠状动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素。所有治疗期转归的决定因素。所有治疗STEMI病人的医务人员都要病人的医务人员都要认识到，需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人，实施认识到，需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人，实施各种治疗措施。来挽救心脏各种治疗措施。来挽救心脏-人命。人命。现在学习的是第二十八页，共73页病

24、种质量环节控制病种质量环节控制 AMI3.1AMI3.1溶栓于到达医院溶栓于到达医院3030分钟内实施分钟内实施 （有适应症，无禁忌症）（有适应症，无禁忌症）n就诊于不具备就诊于不具备PCI条件的医院且不能被转运条件的医院且不能被转运n到有条件医院并在到达医院救治系统后到有条件医院并在到达医院救治系统后90n分钟内接受急诊分钟内接受急诊PCI治疗的治疗的STEMI患者，应患者，应n该在到达医院后的该在到达医院后的30分钟内开始静脉溶栓分钟内开始静脉溶栓n治疗并将其作为医学系统目标，除非存在治疗并将其作为医学系统目标，除非存在n溶栓禁忌（溶栓禁忌（I类推荐，证据水平：类推荐，证据水平：B）。）。

25、现在学习的是第二十九页，共73页病种质量环节控制病种质量环节控制 AMI-3.2PCI于到达医院于到达医院90分钟内实施分钟内实施 （有适应症，无禁忌症）（有适应症，无禁忌症）n从病人到医院至进行从病人到医院至进行PCI的间隔时间（的间隔时间（door-to-balloon）必须在必须在90分钟内。分钟内。n这个时间目标不应被视为这个时间目标不应被视为“理想理想”时间，而应被视为目前可时间，而应被视为目前可接受的最长时间，应该鼓励争取更短的时间。能使急性闭塞接受的最长时间，应该鼓励争取更短的时间。能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗塞面积；的冠脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺

26、血心肌，缩小梗塞面积；从而改善血液动力学，保护心功能和降低泵衰竭发生率和住从而改善血液动力学，保护心功能和降低泵衰竭发生率和住院病死率。因此，已成为治疗院病死率。因此，已成为治疗AMI的最重要的急救措施，的最重要的急救措施，而且开始越早越好而且开始越早越好现在学习的是第三十页，共73页病种质量环节控制病种质量环节控制 AMI-3.3AMI-3.3需要急诊需要急诊PCIPCI患者，但（本院）无条件实施时，患者，但（本院）无条件实施时， 应立即将患者转往有条件行应立即将患者转往有条件行PCIPCI的医院的医院nSTEMI患者就诊于不具备患者就诊于不具备PCI能力的医院能力的医院,且不能在且不能在9

27、0分钟内转入分钟内转入PCI中心实施中心实施PCI时时,应在入院应在入院30分钟内接受溶栓治疗分钟内接受溶栓治疗,除非具有禁忌证除非具有禁忌证(类推荐，证据水平：类推荐，证据水平：B) 。n有心源性休克并且年龄低于有心源性休克并且年龄低于75岁的岁的STEMI病人，必须立即转运到能进行心脏导病人，必须立即转运到能进行心脏导管介入和迅速血运重建经皮冠脉介入（管介入和迅速血运重建经皮冠脉介入（PCI）（）（类推荐，证据级别）类推荐，证据级别）n有溶栓治疗禁忌证的有溶栓治疗禁忌证的STEMI病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于的时间少

28、于30分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（PCI或或CABG）的医院。（的医院。（类推荐，证据级别：）类推荐，证据级别：）现在学习的是第三十一页，共73页平均住院日平均住院日/ /费用费用nAMIAMI质控硬指标质控硬指标n直接反应医疗水平直接反应医疗水平n水平高些：患者恢复顺利，住院时间短水平高些：患者恢复顺利，住院时间短n水平低些：患者病情反复，不能稳定，水平低些：患者病情反复，不能稳定，n住院时间自然长。住院时间自然长。n费用：与介入与否有关费用：与介入与否有关现在学习的是第三十二页，共73页AMIAMI单病种控制单病种控制n能反映整体医疗

29、质量和水平能反映整体医疗质量和水平n也能反映管理质量和水平（支持和协调）也能反映管理质量和水平（支持和协调）n各医院之间可比，能排序各医院之间可比，能排序n做好了，能迅速提升整体医疗技术和管理水平做好了，能迅速提升整体医疗技术和管理水平n做不好，应认真找原因，找不着？做不好，应认真找原因，找不着？ 这一学科已衰竭这一学科已衰竭 这一医院已无心血管病救治能力这一医院已无心血管病救治能力n医疗隐患大医疗隐患大n应当重视，做好这一工作应当重视，做好这一工作现在学习的是第三十三页，共73页病种质量环节控制病种质量环节控制 举例：急性心力衰竭举例：急性心力衰竭 HF-1到达医院后首次心功能评价的时间与结

30、果到达医院后首次心功能评价的时间与结果 n到达医院后，急诊或住院到达医院后，急诊或住院2424小时之内：小时之内：HF-1.1实施左心室功能评价实施左心室功能评价HF-1.2心功能评估：实施心功能评估：实施NYHA心功能分级或心功能分级或6分钟步行试验分钟步行试验 HF-2到达医院后使用血管紧张素转换酶（到达医院后使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）的时间（有适应证，无禁忌证者）的时间（有适应证，无禁忌证者）即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或血）或血管紧张素管紧张素受体拮抗剂（受体

31、拮抗剂（ARBARB） HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶（出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB）ACE/ARBs。醛固酮拮抗剂（重度心衰）醛固酮拮抗剂（重度心衰）HF-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机HF-5患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用 HF-6患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果 现在学习的是第三十四页，共73页n急性心力衰竭急性心力衰竭单病种质量监测指标统计单病种质量监测指标统计表表现在学习的是第三十五页，共73页病种质量

32、环节控制病种质量环节控制n住院住院1-21-2周：周：n有维持使用血管紧张素转换酶抑制剂（有维持使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）/ /血管血管紧张素紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBsARBs）的记录）的记录n控制危险因素及诱发因素的健康教育实施有记录控制危险因素及诱发因素的健康教育实施有记录（护理）（护理）n非药物治疗前后指导实施有记录（护理）非药物治疗前后指导实施有记录（护理）n出院前出院前1 1周：周： 实施左心室功能评价实施左心室功能评价现在学习的是第三十六页，共73页病种质量环节控制病种质量环节控制n 出院日出院日n 继续使用继续使用ACEI/ARBsACEI/A

33、RBs的明示的明示n 心力衰竭健康教育：出院指导实施有记录心力衰竭健康教育：出院指导实施有记录n 结果质量结果质量n 患者住院天数：患者住院天数：n 住院费用：住院费用：现在学习的是第三十七页，共73页指标评价指标评价n指标名称：实施左心室功能（指标名称：实施左心室功能（LVEF）评价）评价 入院入院24小时内、出院前小时内、出院前n分子：实施左心室功能（分子：实施左心室功能（LVEF）评价的例数）评价的例数n分母：急性心力衰竭的住院例数分母：急性心力衰竭的住院例数n指标类型：过程质量指标类型：过程质量n表达方式：比率提高表达方式：比率提高现在学习的是第三十八页，共73页社区获得性肺炎（社区获

34、得性肺炎（CAPCAP） - -成人、住院成人、住院nCAP-1 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 nCAP-2 重症患者、入住重症患者、入住 ICU 患者实施氧合评估的患者实施氧合评估的时间时间 nCAP-3 重症患者、入住重症患者、入住 ICU 患者实施病原学检查的时间患者实施病原学检查的时间nCAP-4 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择起始抗菌药物种类（经验性用药）选择 nCAP-5 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间 nCAP-6 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间初始治疗后评价无效，重复

35、病原学检查的时间nCAP-7 抗菌药物（输注、或注射）使用天数抗菌药物（输注、或注射）使用天数 nCAP-8 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容n 与时机与时机 nCAP-9 患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用 nCAP-10 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果 现在学习的是第三十九页，共73页n社区获得性肺炎社区获得性肺炎-住院、成人住院、成人单病种质量单病种质量监测指标统计表监测指标统计表现在学习的是第四十页，共73页病情严重程度评估病情严重程度评估n严重指数严重指数PSI (Pneumonia Seve

36、rity Index)PSI (Pneumonia Severity Index)（美国）（美国）n根据患者年龄、性别、伴发疾病、临床表现进行评分根据患者年龄、性别、伴发疾病、临床表现进行评分n级：级：5050岁以下，无合并症及严重异常表现者岁以下，无合并症及严重异常表现者n级：级：7070分分n级：级：71-9071-90分分n级：级：91-13091-130分分n级：级：130130分分n可能低估青年患者的可能低估青年患者的CAPCAP危险度危险度: :n2525岁，既往体健，岁，既往体健，CAPCAP伴有严重低血压和心动过速伴有严重低血压和心动过速 级级n7070岁，岁，1010月前诊断

37、前列腺癌月前诊断前列腺癌 级级现在学习的是第四十一页，共73页nCURB-65评分评分n括意识改变括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率，呼吸频率30次分次分(Respiratory rate，R)，血压，血压(Blood pressure，B)收缩压收缩压90mmHg或舒张或舒张压压65岁。每符合一条为岁。每符合一条为1分，总分从分，总分从0分到分到5分。分。n0-1分者门诊治疗（死亡率分者门诊治疗（死亡率1.2）n2分者应住院治疗分者应住院治疗n3-5分者常需分者常需ICU治疗治疗 （死亡率（死亡率31）n（患者服药能力欠缺、无门诊治

38、疗条件者需住院治疗）（患者服药能力欠缺、无门诊治疗条件者需住院治疗）现在学习的是第四十二页，共73页病原学诊断方法的选择病原学诊断方法的选择n意义：主要针对需要改变抗生素治疗的患者；意义：主要针对需要改变抗生素治疗的患者；降阶梯治疗和缩窄抗菌谱治疗不能降低死亡率，降阶梯治疗和缩窄抗菌谱治疗不能降低死亡率，但可以减少费用，减低药物副作用和减少选择但可以减少费用，减低药物副作用和减少选择性压力。性压力。n1.1.住院患者应根据临床特点有选择的进行病原住院患者应根据临床特点有选择的进行病原学检查学检查n2. 2. 重症肺炎病原学检查应全面重症肺炎病原学检查应全面现在学习的是第四十三页，共73页抗菌药

39、物应用的时机、用法和疗程抗菌药物应用的时机、用法和疗程n初始抗生素治疗时间：n由急诊收住院者，应在急诊接受第一剂抗生素治疗n(ATS/IDSA 2007）;n就诊后4小时内开始给药(JRS 2005) (Moderate, levelIII).nCMA2006：n首剂抗菌药物争取在诊断CAP后4小时内使用，以提高疗效，降低死亡率，缩短住院时间。现在学习的是第四十四页，共73页n静脉给药转为口服给药(ATS/IDSA 2007) :n患者血流动力学稳定、临床表现好转、能够口服药n物且消化功能正常即可转换为口服抗生素治疗；n(Strong ,level II)。n可使用同种或同级别，如果内酰胺大环

40、内酯类n联合治疗，如无耐药和肠杆菌感染，可只用大环内酯。n出院时间：n患者病情稳定后即可出院，无需住院观察口服抗生n素疗效（Moderate; level II ）现在学习的是第四十五页，共73页抗生素疗程抗生素疗程nATS/IDSA 2007ATS/IDSA 2007：n抗生素疗程须延长的情况：初始治疗对病原微生物无效，或肺炎继发于肺外感染（脑膜炎、心内膜炎）（Weak;level III）。n最短5天（基于阿齐和750mg的左氧氟沙星研究）；n或体温正常48-72小时，不超过1项肺炎相关临床异常即可停药（Moderate; levelI，II）。nERS/ESCMID 2005ERS/ES

41、CMID 2005：n一般7-10天，军团菌肺炎至少14天现在学习的是第四十六页，共73页抗生素疗程抗生素疗程nCMA2006指南：n热退后和主要呼吸道症状明显改善后35天停药；n视不同病原体、病情严重程度轻重、有无基础疾病而异。现在学习的是第四十七页，共73页住院住院CAPCAP患者病原学构成患者病原学构成 n我国2006年颁布的CAP指南中着重强调了CAP治疗时应覆盖非典型病原体的重要性n我国CAP流行病学结果显示n肺炎支原体(20.7%)n肺炎链球菌(10.3%)n流感嗜血杆菌(9.2%)n肺炎衣原体(6.6%)现在学习的是第四十八页，共73页ATS/IDSA 2007ATS/IDSA

42、2007：住院患者（非：住院患者（非ICUICU）n呼吸喹诺酮类单药n-内酰胺类联合大环内酯类(-内酰胺类首选头孢噻肟、头孢曲松和氨苄西林；厄他培南可选n择性使用；多西环素可作为大环内酯的代替药)现在学习的是第四十九页，共73页ATS/IDSA 2007：住ICU患者n-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/ /舒巴坦）联合阿舒巴坦）联合阿n奇霉素或喹诺酮类。奇霉素或喹诺酮类。n可疑铜绿假单胞菌感染：联合用药可疑铜绿假单胞菌感染：联合用药n具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类内酰胺类( (哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦、头孢吡肟、他唑巴坦、

43、头孢吡肟、n亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南) )联合以下三项之一：联合以下三项之一：nA.A.环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星(750mg)(750mg)nB. B. 一种氨基糖苷类药加阿奇霉素一种氨基糖苷类药加阿奇霉素nC. C. 一种氨基糖苷类药加一种抗肺炎链球菌喹诺酮类药。一种氨基糖苷类药加一种抗肺炎链球菌喹诺酮类药。n可疑可疑MRSAMRSA感染感染加万古霉素或利奈唑胺加万古霉素或利奈唑胺现在学习的是第五十页，共73页小结小结n要判断是否符合入院标准，提高救治水平，降低住要判断是否符合入院标准，提高救治水平，降低住院费用；院费用；n要合理选择病原学诊断方法；要合理选择病原

44、学诊断方法；n确诊确诊CAPCAP后，要尽早给予抗菌药物；后，要尽早给予抗菌药物；n起始抗菌药物选择应符合起始抗菌药物选择应符合CAPCAP指南；指南；n合理使用抗菌药物（包括剂量、用法、疗程等）合理使用抗菌药物（包括剂量、用法、疗程等） 现在学习的是第五十一页，共73页脑梗死脑梗死现在学习的是第五十二页，共73页病种质量环节控制病种质量环节控制nSTK-1 STK-1 接诊流程符合要求（接诊流程符合要求（6060分钟内完成评估、影像、实验室、分钟内完成评估、影像、实验室、ECGECG和胸部和胸部X X线检查结果）线检查结果）nSTK-2 STK-2 到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间到院

45、后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间nSTK-3STK-3到院后实施吞咽困难评价的时间到院后实施吞咽困难评价的时间nSTK-4STK-4到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间nSTK-5STK-5预防深静脉血栓的时间预防深静脉血栓的时间nSTK-6STK-6康复评价与实施的时间康复评价与实施的时间nSTK-7STK-7出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷nSTK-8STK-8住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时

46、机nSTK-9STK-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用nSTK-10STK-10患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果现在学习的是第五十三页，共73页n脑梗死单病种质量监测指标统计表脑梗死单病种质量监测指标统计表现在学习的是第五十四页，共73页STK-1 STK-1 到院后接诊流程到院后接诊流程n卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道绿色通道”服务服务全部时限目标，为小于全部时限目标，为小于6060分钟；即是，在患者到达医院分钟；即是，在患者到达医院急诊在急诊在5 5分钟内见到接诊医师、在分钟内见到接诊医师、在1010分钟内神经内

47、科医师到分钟内神经内科医师到达、在达、在4545分钟内完成所有必须的检测。分钟内完成所有必须的检测。n 现在学习的是第五十五页，共73页STK-1 STK-1 到院后接诊流程到院后接诊流程nS-1.1 接诊时间（接诊时间（15分钟内）分钟内）n 设置理由：卒中患者在到达医院急诊设置理由：卒中患者在到达医院急诊15分钟分钟内获得服务（在患者到达医院急诊内获得服务（在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊分钟内见到接诊医师、在医师、在10分钟内神经内科医师到达），由神经分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师或经卒中技能相关培训的其他医内科专业医师或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（

48、记录包括：发病时间。师，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间。到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。功能评估的结果）服务。现在学习的是第五十六页，共73页STK-1 STK-1 到院后接诊流程到院后接诊流程n S-1.2 神经功能缺损神经功能缺损NIHSS评估评估n 设置理由n 1、每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量表）NIHSS评估，至少在到院急时或入院时和出院前有二次NIHSS评估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供

49、支持。n 2、对不具备开展“NIHSS评估”资质和条件的医院，可进行格拉斯哥昏迷量表评分，或其他本医院认为2可行的评估评分方法。现在学习的是第五十七页，共73页STK-1 STK-1 到院后接诊流程到院后接诊流程n S-1.3 45分钟内完成头颅分钟内完成头颅CT。实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功。实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查能检查）、心电图等项检查n 设置理由n 1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）”的全部信息。n 2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快

50、进行头部影像学n（CTMRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。n 3、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如MRA或CTA、超声心动图、胸部X线、血气分析。腰椎刺穿术等）。现在学习的是第五十八页，共73页STK-2到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间 n 卫生部卫生部20072007年年中国脑血管疾病防治指南中国脑血管疾病防治指南建议建议: :多数多数无禁忌证无禁忌证的不溶栓患者应在卒的不溶栓患者应在卒中后尽早（中后尽早（最好最好4848小时内）开始使用阿司匹林小时内）开始使用阿司匹林。n 注释：注释：n （1 1）“到达医院时分到达医院时分”既是医院诊疗体系接触病

51、人的时间，通常为到达急既是医院诊疗体系接触病人的时间，通常为到达急诊科分诊急诊挂号的时间或急诊当班医师开始接诊病人的时间。诊科分诊急诊挂号的时间或急诊当班医师开始接诊病人的时间。n （2 2）“口服阿司匹林时分口服阿司匹林时分”为患者实际口服到阿司匹林时间，而非医嘱下为患者实际口服到阿司匹林时间，而非医嘱下达时间。达时间。n 特别提示：指南中首选阿司匹林，对于有阿司匹林禁忌证、对阿司匹林过特别提示：指南中首选阿司匹林，对于有阿司匹林禁忌证、对阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗及有消化道出血的患者使用氯吡格雷。敏、阿司匹林抵抗及有消化道出血的患者使用氯吡格雷。 现在学习的是第五十九页，共73页STK-2

52、STK-2到院后实施吞咽困难评价的时间到院后实施吞咽困难评价的时间 n 1、卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见。吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。n 2、所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24小时内用一种有效的临床方法进行评估。常用的、简单有效的床旁试验为吞水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。吞水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊20%-40%现在学习的是第六十页，共73页STK-4STK-4到院后实施血脂评价与使用他汀类药到院后实施血脂评价

53、与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）物（有适应证，无禁忌证者）n1.1.大量研究已经证实血清总胆固醇（大量研究已经证实血清总胆固醇（TCTC）、低密度脂蛋白）、低密度脂蛋白（LDLLDL）升高，高密度脂蛋白（）升高，高密度脂蛋白（HDLHDL）降低与心血管病有密切）降低与心血管病有密切关系。关系。 n2.2.缺血性卒中进行血脂水平评价，对缺血性卒中进行血脂水平评价，对LDLLDL2.6mol/L,2.6mol/L,且伴且伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者，应使用他丁类药物有高血压病、糖尿病等危险因素的患者，应使用他丁类药物进行强化降脂治疗，使进行强化降脂治疗，使LDLLDL降低降低30%

54、-40%30%-40%。现在学习的是第六十一页，共73页STK-5STK-5预防深静脉血栓时间预防深静脉血栓时间n1.1.深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）的危险因素，包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液）的危险因素，包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。脑卒中后高凝状态。脑卒中后DVTDVT可出现于发病后可出现于发病后第第2 2天天，高峰在，高峰在4-74-7天。有症状的天。有症状的DVTDVT发生率仅有发生率仅有2%2%。瘫痪重、年老及心房颤动者发生瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVTDVT的比例更高。的比例更高。DVTDVT最重要的并发症为肺栓塞（最重要的并发症

55、为肺栓塞（PEPE），脑卒），脑卒中后约中后约25%25%的急性期死亡是由的急性期死亡是由PEPE引起的。引起的。n 2.2.对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVTDVT及及PEPE的预防；可早期做的预防；可早期做D-D-二聚体筛二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影(,MRI)(,MRI)等检查。等检查。n 3.3.鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜或者间断应用血栓泵；尽量避免下肢鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜或者间断应用血栓泵；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧

56、肢体。静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。n 4.4.对于由发生对于由发生DVTDVT及及PEPE风险的或者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治风险的或者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗，物理治疗（血栓泵疗，物理治疗（血栓泵/ /弹力袜）、康复治疗（肢体主动弹力袜）、康复治疗（肢体主动/ /被动活动）。被动活动）。现在学习的是第六十二页，共73页STK-6STK-6康复评价与实施时间康复评价与实施时间 1、康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。2 2、脑卒中患者经康复后，第一年末约、脑卒中患者经康复后，第一年末约60%

57、60%可达到生活活动可达到生活活动自理，自理，20%20%需要一定帮助，需要一定帮助，15%15%需要全部帮助；且需要全部帮助；且30%30%在工作在工作年龄的患者，在病后年龄的患者，在病后1 1年可恢复工作。年可恢复工作。3 3、建议将急性卒中患者收住卒中单元以给予多学科协作的富康治、建议将急性卒中患者收住卒中单元以给予多学科协作的富康治疗（疗（ESO:IESO:I类证据，类证据，A A级建议）。级建议）。现在学习的是第六十三页，共73页STK-7STK-7出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷n 1. 对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。n2. 缺血性卒中的患者出院时，如无禁忌证应继续首选阿司匹林，有禁忌证者可改用氯吡格雷进行二级预防。现在学习的是第六十四页，共73页STK-8院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机 n 1.1.卒中健康教育在脑血管疾病整体治疗中的重要性已被国际公卒中健康教育在脑血管疾病整体治疗中的重要性已被国际公认。认。n2.2.吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素，大量前瞻性吸烟是一个公认的缺血性