老年综合评估

1、精选 老年综合评估一、一般医学评估 一般项目： 姓名：XXX 性别：男 年龄：75岁 职业：退休工人 主诉：记忆力减退1年现病史：患者1年前无明显诱因消灭记忆力减退、健忘，近期症状加重，常不能记起自己的住址，且语言模糊，条理不清，但无明显头痛、头晕、肢体抽搐，无发热、外伤等，大小便正常。既往史：20年前有胃溃疡手术史，有原发性高血压史5年，间断服药，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病史，否认外伤史、输血时、过敏史。个人史：生于原籍，久居当地，无疫水接触史，未到过牧区及传染病高发区，嗜好烟酒。婚姻史：适龄结婚。家族史：否认家族遗传病史。体格检查：血压150/110mmHg，生命体征平稳，心、肺

2、检查和腹部检查无明显特别。专科检查：意识清楚，构音正常，语言表达条理性差，近期记忆力差，远期记忆力尚可，定向力正常。脑神经无特别，四肢肌力、肌张力正常，双手平举时可见稍微震颤，感觉正常，反射基本正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。简易智能精神状态检查量表得19分。帮助检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、肌酶、甲状腺功能均正常。心电图、胸片、脑电图正常。头颅MRI示轻度脑萎缩。患者长期服用噻嗪类降压药呋塞米，每日4080mg，分2次服用，有体位性低血压、口渴、乏力、肌肉酸痛等，无休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的心律失常等。突然

3、停药时血压快速上升。筛查老年人特殊功能减退的评估项目，如下为简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）： 二、日常生活活动功能评估 BADL：表示维持老年人基本生活所需的自我照看力量，可用巴氏量表（Barthel index）测定，最早受损为沐浴，最终受损为进食。患者能穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等。 IADL：表示老年人独立在家生活所需具备的力量，可用Lawton 量表测定，依次为整理家务、旅行、购物、理财及预备事务。患者已不能独立完成煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、打电话、自行服药等。AADL：表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、休闲、消遣、职业的力

4、量，了解老年人每天活动支配。3、 步态与平衡功能评估步态不稳定和跌倒在老年人中很常见，每年1/3居家老年人和1/2养老院老年人发生跌倒，10-25%后果严峻，跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡。认真评估能使接受干预的老年人获益，患者因高血压在近6-12月中发生3次跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）。平衡力量：Romberg试验：让病人立正站好，分别观看于睁眼和闭眼时有稍微过度摇摆, 区分小脑或本体感觉失调所致平衡障碍；走直线步态（tandem gait）:让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线观看无不稳现象；前伸功能试验（functional reach test）：患者一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽

5、量将拳头前伸，往前伸15cm仍保持平衡，平衡力量佳。进一步检查： 前庭平衡功能量表（tinetti步态与平衡量表） 每项0-2(3)分，损伤最大为0分，相当独立性为2(3)分 项目 总分 跌倒风险高 跌倒可能 步态测试 7 12 平衡测试 9 16 28 19 19-244、 上肢功能评估 手部正常功能是维持一个人正常生活的重要部分。临床上简洁的手部检查：检查者将自己的两个手指置于受检者掌中，要求对方紧握，测试受检者握力的强度。两手指夹东西力气评估：要求受检者以拇指和食指夹住一张纸，而检查者施力将纸抽出以检测其力气。肩部功能评估：要求受检者将两手交叉置于枕后或相扣置于下背部。经检查患者握力正常

6、，手指夹持力尚可，两手下背部交叉活动轻度受限。5、 感官功能评估感官功能评估主要评估视力和听力，视力评估常用Snellen视力气表进行评估，经检查患者能独立阅读报纸、书籍，未感任何眼部不适。在排解耳垢堵塞或中耳炎后进行听力测试，在患者后方15cm处稍微说话，患者已不能听清，需要借助助听器。6、 认知功能评估 认知功能评估是CGA的主要部分，其评估项目包括对人物、时间、地点的定向力量、留意力、记忆力量、计算及书写力量、语言力量、以及组织力量等 简易智能量表（mini-mental status examination，MMSE） 检测 定向力、留意力、记忆力、计算书写力量、语言力量、组织力量 方

7、法 10-11项 100-7 20-3 倒念五个字成语或word 评分 总分30分 文化水平（文盲16分，学校21分，中学24分），认知力量 特点 敏感性（80-90%）高，操作简洁，应用最广 项目：1、时间定向力：患者只能精确回答年份和季节，已不能精确回答月份、星期和日期；2、地点定向力：能回答自己的国家和所居住的城市，不知道自己所处的城区、街道和楼层；3、记忆：患者几乎回答不正确；4、留意力和计算力：计算正确前两个；5、回忆：只能回忆起一个；6、命名：能正确命名；7、语言重复：能正确重复句子；8、理解力：正常；9、阅读：阅读力量正常；10、写：能写出完整的句子；11、复制（构图练习）：能照

8、下画图。该患者为学校文化水平，经测试得分为12分，存在明显的认知功能特别。7、 抑郁症评估抑郁症是老年人最常见的精神疾病之一，对于伴随躯体疾病、认知功能特别的患者应更加警惕可能潜藏的抑郁症。常用老年人精神抑郁量表作为评估工具。经询问，患者对生活基本满足；外出活动削减，爱好爱好削减；未感到生活空落；时有心生厌倦；大多数时间布满活力；无不祥预感；在大多数时间感到欢快；偶有无助感；很少外出，更情愿呆在家里；自感记忆方面存在很多问题；认为自己活着很棒；未感到生活无意义；自觉精力不足；未感到状况无期望；自觉生活良好。患者检测得分为6分，存在轻度抑郁。8、 养分评估患者饮食可，体重未明显减轻或增加，体重70千克，身高1.7米,BMI=28.9,无其他不良。9、 尿失禁评估该患者未消灭尿失禁状况。10、 社会功能评估患者每天按时早起，早餐后开头摆布自己的花草、盆景，午休后自己观看电视，因健忘已不能独自做家务，晚饭后经常与家人或邻居谈天。生活规律，因有过丢失经受，很少外出或由家人伴随外出，不能独自使用交通工具。11、 环境评估功能是老年人自身力量和外在环境共同打算的，老年病医师必需重视老年人所处环境。患者居家环境平安，居室照明光源适合，浴室设置扶手、防滑垫。社区内有社区医院，就医便利。12、 心灵层面评估 有无宗教或其他信仰，对健康有