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文档简介

1、母婴保健技术服务执业许可证 校 验 申 请 书 申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）核准登记号申请项目申请日期 年 月 日卫生和食品药品监督管理局 制医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属于 村属 其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构地址分支机构名称 地址电话 传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别

2、 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 张建筑面积业务用房面积备注人员情况（仅填写母婴保健专项技术相关的人员）职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇 女保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿 童保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚 检专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗 传科 室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士沁 尿专 科主任医师副主任

3、医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护 理专 业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量 *参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页母婴保健技术服务执业许可证校验申请表 申请单位：            （章）        

4、       年   月   日机构名称 法定代表人 登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口机构性质 机构地址 许可项目 电话 邮政编码 审查人员意见       签字：                   年   月   日领导审查意见     年   月   日  申请校验所提交材料：1、母婴保健技术服务执业许可证校验申请书；2、医疗机构执业许

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