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瓶装燃气供应站燃气经营许可证申请表企业名称（章）： 填表日期： 年 月 日瓶装燃气供应站登记表供应站名称供应站地址主要负责人安全负责人联系电话传 真营业执照注册号消防验收文号供应站等级占地面积 平方米场所产权人租赁合同备案号人员配备情况姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关八、企业申报材料目录序号材料名称页数备注企 业 法 定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，此次填报的燃气经营许可证申请表及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） (盖章) 年 月 日 所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日

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