住院病历质量考核评分表

1、住院病历质量考核评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后24小时内完成（要求记 到时、分）。51、首页各项必填，空项或填写不全每项减分，3项以上扣2分；填写错误每项减 12分2、缺传染病上报标记减 1分3、病历中楣栏未按规定填写每处减分4、缺各级医师签名或代签每处减分，5、签名潦草难认每处扣 0. 5分，修改超过6个 字以上扣2分。6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过 72小时未完成扣1分；主诉简明扼要/、超过20个字体现出：症状+（部位）+时间。能导出A诊断。51、主诉不能导出 A诊断减 12分，

2、主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分；2、症状（体征）、时间缺一项扣1分；3、诊断代主诉（确无症状者除外）减 2分4、应简明扼要，主诉冗长减 1分，描述欠准确减12 分，病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应用喂养史。251、病史/、能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；3、不能反映主要疾病发展变化过程

3、扣3分；4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减 2分；5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减 12体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。后G科或重点检查。151、生命体征四项每缺一项减分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减 2分2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；3、遗漏专科、重点检查扣 2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。确切、依据充分。主次排列后序。1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不允诊应有的辅助检查及检验齐全。5分扣2分；断2.诊断/、及时减1分；3.次要诊断中后重要遗漏减1分；4.诊断

4、主次排序不当减 1分；5.无中医疾病与证候诊断每项减4分首1.首次病程记录必须由经治医师或值1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5次班医师书写首次病程记录8小时内完分，首次病程记录8小时减2分。未按规定注明5病成，按规定注明记录时间。记录时间减1分2.首次病程记录中必须有中医辨病辨2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、程证依据、西医诊断依据、 必要的疾病和西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊记证型鉴别诊断及诊疗计划。疗计划每项减2分录项目内容标准分扣分标准得分病程"程记录重点记录入院时情况、诊 M依据及诊疗措施，一般病例有上 ，医师查房分析意见。危重患者随时记，一

5、般患者每 1 2天151、病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，记录内容小符合上述要求或小及时减3分2、重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每 次减23分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱） 减13分记录记一次，慢性患者每周记 23次，,难、危重病例应“讨论记录。能反映病情变化和治 “方家变化疗效确定。术后前二 k,每天必须有记录。3、未记录合并症及相应处理措施减3分4、会诊/、及时、会诊记录不全减12分5、不能客观反映三级医师查房制度减5分。上级医师查房记录中缺分析指导意见及执行结果减2分。主治医师首次查房记录未能反映中医辨证施治意见内容减23分。6、缺科主任或副主任医师以上人员主

6、持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分7、术前小结内容不全减 12分。8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分9、诊疗操作未及时记录减 2分10、入院超过72小时无入院诊断减 3分，3天以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分11、用药不合理每处减 12分12、无必备知情同意书、授权委托书减3分，13、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分14、专用术语不规范，有错别字每处扣0. 5分。15、未在规定时限内完成各种病程记录每次减1分1、手术患者病历的手术记录或麻醉记录内谷欠全、苴欠及时、欠分析各扣 2分；应后的

7、各项记录齐全10他2、应有而尢的记录扣 2分，不按要求书写扣 1分；记3、住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡录讨论记录扣2分；4、缺必要的辅助检查每项扣 0. 5分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣 0. 5分；5、病案总体欠整洁扣 2分各项护理项目填写完整，体温表点1、护理记录不全、/、及时各扣1分；护线整齐。过敏试验的标记清楚醒152、体温表缺一项扣分，不整洁扣 1分；理目；应有护理常规护理等级、治疗、3、应有而尢过敏试验记录扣 2分；文饮食，重危护理记录完整及时，护4、医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件理文件楣栏填写完整，有护士签件楣栏填写漏项及无签名各扣 1分。名。5、护士、病员或家属的签字缺一项扣分初评得分评级1.甲级2.乙级3.丙级:科主任签字:科室病历质控员:护理病历质控员:终审病历评审员: 一、总分为100分