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涂阳肺结核患者密切接触者登记本1 年第页涂阳患者接触者接触者类型筛查检查日期及结果诊断新触诊患者登记号姓名登 记 号联系电话姓名性别年龄家属非 家 属日期症状PPD 试验（ mm）X 光片痰涂片有无单位名称：0年 月至二 0 年 月1 年第页日期门诊 序号姓名性别年龄现住址户籍 类型患者来源症状结核 病史胸片痰涂片结果治疗处理结核病患者登记号转诊 / 推荐单位报告人备 注因 症 就 诊转 诊追 踪因 症 推 荐接 触 者 检 查健 康 检 查其 它咳嗽 咳痰咳 血 或 血 痰其 它胸片 来源胸片结果本 地外 地2周< 2周有无免 费自 带123国结核病防治规划诊患者登记本云南省州（市）县（市、区）二年月日至二年月日结核病患者登记本（右侧）第页痰菌检查实际化疗管理方式停止治疗和拒治日期及原因（上空填结果、下空填检查号）治疗前治疗后的X 月末涂片全强化期督导自 服死亡其他HIV系统管理备注涂片培养药敏235678910程 督全程 管理治愈完成 疗程结核非 结 核失败丢 失不良诊 断拒治转入耐多药治疗检测（是 /否）HSRE导药反应变 更结核病患者登记本（左侧）1年登记日期登记号姓名性别年龄职业现住址户籍类型诊断分类治疗分类登记分类本次始治日期化疗方案本地户籍外地户籍初治复治新患者复发返回初治失败其他国结核病防治规划
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