心内三科病例讨论课件

1、病例(bngl)讨论心内三科(sn k) 崔磊第一页，共五十四页。心内三科病例讨论患者(hunzh)张xx,男，43岁主诉主诉：突发意识丧失(sngsh)22小时余。第二页，共五十四页。心内三科病例讨论现病史：患者昨日（ 2015-04-21 ）晚饭时大量饮酒后于21:00左右突发意识丧失，呼之不应，伴四肢抽搐，大小便失禁，其家属发现后对其实施“掐人中”后意识略有恢复，呼救120后送往当地医院，途中再次出现一过性意识丧失，当地医院心电监护提示反复室速室颤发作（具体心电图及图像未见），经多次电除颤等抢救措施后逐渐恢复自主心跳及呼吸，后因持续休克血压予去甲肾上腺素维持(wich)，后送至我院急诊。

2、第三页，共五十四页。心内三科病例讨论急诊急诊查体：查体：神志清楚，精神差，反应迟钝，两肺呼吸音清，双肺未及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线与第五肋间交界处内0.5cm处，未及震颤，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹部及神经定位体征未见明显(mngxin)异常。第四页，共五十四页。心内三科病例讨论既往史既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病、肺部疾患等病史。个人史个人史：长期大量吸烟史，每天20支*20年，长期大量饮酒史，每天3-4两*20年，否认吸毒等其他不良嗜好。婚育史：适龄(shlng)婚育，配偶及子女体健。家族家族史：史：两系三代直系及近亲

3、无类似病史可询，无不明原因猝死及晕厥史者。第五页，共五十四页。心内三科病例讨论急诊(jzhn)心电图第六页，共五十四页。心内三科病例讨论急诊(jzhn)肝肾功能电解质、肌钙蛋白第七页，共五十四页。心内三科病例讨论急诊(jzhn)血常规第八页，共五十四页。心内三科病例讨论诊断诊断(zhndun)(zhndun)：心肺复苏后心肺复苏后 心律失常心律失常 心室颤动心室颤动 长长QTQT综合征？综合征？ 急性冠脉综合征？急性冠脉综合征？ 第九页，共五十四页。心内三科病例讨论入Ccu后第十页，共五十四页。心内三科病例讨论辅助检查(jinch)：心脏彩超第十一页，共五十四页。心内三科病例讨论辅助(fzh)

4、检查：胸片第十二页，共五十四页。心内三科病例讨论第十三页，共五十四页。心内三科病例讨论辅助(fzh)检查：生化第十四页，共五十四页。心内三科病例讨论辅助检查(jinch)：动态心电图第十五页，共五十四页。心内三科病例讨论心电图演变(ynbin)（04-23）第十六页，共五十四页。心内三科病例讨论心电图演变(ynbin)（04-24）第十七页，共五十四页。心内三科病例讨论心电图演变(ynbin)（04-25）第十八页，共五十四页。心内三科病例讨论心电图演变(ynbin)（04-27）第十九页，共五十四页。心内三科病例讨论动态动态(dngti)(dngti)心电图（心电图（23-2423-24）第

5、二十页，共五十四页。心内三科病例讨论04-27冠脉造影(zoyng)第二十一页，共五十四页。心内三科病例讨论心电图（04-28）第二十二页，共五十四页。心内三科病例讨论第二十三页，共五十四页。心内三科病例讨论第二十四页，共五十四页。心内三科病例讨论追问患者病史，2015-02月份大量饮酒后出现短暂意识丧失(sngsh)。但未予重视。第二十五页，共五十四页。心内三科病例讨论患者室速室颤是否与长QT有关？或者两者有何关系(gun x)？长QT的原因？进一步诊疗还需完善哪些检查？第二十六页，共五十四页。心内三科病例讨论长QT综合征长QT综合征（LQTS）又称为复极延迟综合征。是指心电图上QT间期延长

6、，伴有T波和（或）u波形态异常，临床上表现为室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，根据有无继发因素(yn s)将其分为先天遗传性和后天获得性两大类。第二十七页，共五十四页。心内三科病例讨论先天性长QT综合征1、主要条件： QT（或QTc）间期460ms（男性）、470ms（女性）；运动或激动(jdng)后出现晕厥；家族史。2、次要条件：先天性耳聋；发作时有T波变化；心率缓慢；异常的心室复极。具有2个主要条件或1个主要条件加2个次要条件，可诊断。第二十八页，共五十四页。心内三科病例讨论获得性LQTS约占全部LQTS的80%以上病因： 缓慢心律失常低钾、低镁血症药物：奎尼丁、可达龙、三环抗抑郁药、

7、锑剂、有机磷等心肌病变：急慢性心肌炎、心肌病、心肌缺血脑血管意外：特别(tbi)是蛛网膜下腔出血自主神经功能紊乱第二十九页，共五十四页。心内三科病例讨论获得性LQTS的治疗(zhlio)禁用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等药物(yow)，不仅无效，反可使病情恶化异丙肾上腺素：提升心率，缩短QT静脉补充镁、钾盐用于低钾、低镁者病因治疗：心肌炎、心肌病等起搏治疗：临时起搏治疗间歇依赖性长Q-T综合征的尖端扭转型室速疗效迅速可靠，预后较好。尤其适用于药物治疗效果不佳、Tdp反复发作伴有心室搏动、心室颤动或严重房室传导阻滞患者及患有冠心病、高血压病而异丙肾上腺素为相对禁忌的患者。第三十页，共五十四页。心

8、内三科病例讨论第三十一页，共五十四页。心内三科病例讨论上移一肋间心电图第三十二页，共五十四页。心内三科病例讨论患者(hunzh)于2015-05-05行双腔ICD植入术，05-13出院，嘱戒烟戒酒，术后随访至今未有不适。第三十三页，共五十四页。心内三科病例讨论 1 型型 2 型型 3 型型 J波幅度波幅度 2mm 2mm 2mmT波波 倒置倒置 直立或双向直立或双向 直立直立ST段形状段形状 穹隆型穹隆型 马鞍型马鞍型 马鞍型马鞍型ST段（终末部分）段（终末部分） 逐渐下降逐渐下降 抬高抬高1mm 抬高抬高1mm临床(ln chun)诊断Brugada波心电图分型波心电图分型第三十四页，共五十

9、四页。心内三科病例讨论第三十五页，共五十四页。心内三科病例讨论Brugada波分型的临床意义I 型具有诊断(zhndun)意义II、III 型心电图没有特殊诊断意义当表现为 II、III 型心电图特征，可通过使其表现出 I 型图形，才具有诊断价值临床(ln chun)诊断第三十六页，共五十四页。心内三科病例讨论Brugada综合征临床(ln chun)诊断Brugada综合征诊断(zhndun)标准1+1/5本本 人人 家家 族族1 1、室颤或多形性室速、室颤或多形性室速1 1、4545岁以下猝死的家族史岁以下猝死的家族史2 2、有晕厥或夜间濒死样、有晕厥或夜间濒死样 呼吸呼吸2 2、家族成员

10、出现穹隆型上、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变抬型心电图改变3 3、电生理检查诱发室速、电生理检查诱发室速第三十七页，共五十四页。心内三科病例讨论I 型Brugada波的诱发(yuf)第三十八页，共五十四页。心内三科病例讨论一、心电图诱发1、诱发对象1)具有五条之一，但缺乏I 型心电图证据者2)具有五条之一，自发心电图为II 型或III 型者2、诱发方法将胸前记录电极向上移1-2个肋间 特异性特异性：非Brugada综合征者无一例(yl)出现I型Brugada波，提示这种方法的特异性较强。 I 型Brugada波的诱发(yuf)第三十九页，共五十四页。心内三科病例讨论I 型Brugada波的

11、诱发(yuf)新胸导联： 为7 列（A G）、6 行（0 5），共42 个导联。新胸导联操作方法：采用标准12 导联同步心电图记录仪，肢体导联连接方法与标准心电图相同，将标准V1 V6导联电极(dinj)分别放在A 列A0 5位置上，一次同步记录6 个标准肢体导联和A 列6 个（A0 5）位置胸导联心电图，B G 列记录方法同A 列，共记录7 次。第四十页，共五十四页。心内三科病例讨论 第四十一页，共五十四页。心内三科病例讨论I 型Brugada波的诱发(yuf)药物诱发I.应用(yngyng)药物：I类阻断钠通道，使SCN5A的缺陷暴露II.给药剂量及速度：见附表III.心电图监护：心肺复苏

12、准备、甚至临床IV.试验阳性： I 型Brugada波出现V.需立即停止给药，试验终止：I 型Brugada波出现II 型Brugada波出现，ST段抬高2 mmQRS时限增宽30%出现室早或其他心律失常VI.如果出现三度房室阻滞、电机械分离时，推异丙肾上腺素、乳酸钠等药物第四十二页，共五十四页。心内三科病例讨论药物(yow)诱发 药物药物 药物剂量和用法药物剂量和用法阿义马林阿义马林 1mg/kg，静推，静推5 分钟以上分钟以上氟卡胺氟卡胺 2mg/kg，静推，静推10 分钟以上（分钟以上（400mg,po）普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 10mg/kg，静推，静推10 分钟以上分钟以上吡西卡尼吡

13、西卡尼 1mg/kg，静推，静推10 分钟以上分钟以上心律平心律平 2mg/kg，静推，静推10 分钟以上分钟以上I 型Brugada波的诱发(yuf)第四十三页，共五十四页。心内三科病例讨论I 型Brugada波的诱发(yuf)其他(qt)可促使I型Brugada波出现的因素I.电转复后II.发热（热水浴后）、运动III.葡萄糖胰岛素合剂IV.高钾或低钾血症V.饮酒VI. b受体阻滞剂，a肾上腺素拮抗剂第四十四页，共五十四页。心内三科病例讨论Brugada综合征的治疗(zhlio)第四十五页，共五十四页。心内三科病例讨论治 疗一、非药物治疗ICD唯一证实有效的治疗方法 消融或冷冻(lngdn

14、g)少量报道？起搏器抗心动过缓？第四十六页，共五十四页。心内三科病例讨论治 疗二、药物治疗 1、禁忌(jnj)类的药物Ic类抗心律失常药（氟卡尼、普洛帕酮）Ia类药物禁用 普鲁卡因胺禁用2、应用无效的药物胺碘酮没有保护作用受体阻滞剂没有预防作用第四十七页，共五十四页。心内三科病例讨论治 疗3、有效药物(yow)特异性Ia类药物：奎尼丁、替地沙米。奎尼丁1200-1500mg/天。提高L型钙电流的药物：受体激动剂（异丙肾）磷酸二酯酶III 抑制剂（西洛他唑）第四十八页，共五十四页。心内三科病例讨论该患者两次发作均为大量(dling)饮酒后出现，可能的机制？第四十九页，共五十四页。心内三科病例讨论第五十页，共五十四页。心内三科病例讨论第五十一页，共五十四页。心内三科病例讨论证实乙醇确实(qush)可增大J波，意味着跨室壁的复极离散度饮酒后加大，而恶性心律失常的几率大大增加。第五十二页，共五十四页。心内三科病例讨论谢 谢！第五十三页，共五十四页。心内三