实施肠内营养的重要性与对策课件

1、实施肠内营养的重要性与对策南京军区总医院全军(qun jn)普通外科研究所任建安第一页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策 引论：感悟肠内营养 实施肠内营养的难题 运动功能障碍 消化功能障碍 对策 肠内营养实施前的准备(zhnbi) 支持途径、营养配方的选择第二页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策 30%来自动脉血液(xuy)供应 70%来自腔内营养物质-腔内营养 组织特异性营养因子-Gln & Diet fiber第三页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策第四页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策缺乏(quf)腔内营养导致肠功能障碍第五页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对

2、策 Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有(mi yu)引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。第六页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策 If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the criticall

3、y ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人(bngrn)就有救了。第七页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策影响EN实施(shsh)的两大症状 腹胀 腹泻(fxi)第八页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策腹胀与腹泻(fxi)的原因 外因： 输注过快 输注过多 温度(wnd)过低 内因： 消化不良 肠道运动功能障碍第九页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策 引论：感悟肠内营养 实施肠内营养的难题 运动功能障碍 消化功能障碍 对策 支持(zhch)途径、营养配方的选 肠内营养实施前的准备第十页，共七十页

4、。实施肠内营养的重要性与对策EN在临床应用(yngyng)确有困难 重症胰腺炎 胃瘫、胃十二指肠外伤(wishng)（瘘） 胰腺外伤（瘘） 高位空肠外伤（唇状瘘） 炎性肠梗阻 脓毒症休克 糖尿病第十一页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策围手术(shush)期EN难点之一:运动障碍 腹部手术后 急性胰腺炎 腹腔感染 肠瘘 放射性肠损伤(snshng) 其它危重病 -第十二页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策肠道运动(yndng)功能恢复的顺序 小肠 结肠(jichng) 胃鼻肠营养可率先开始第十三页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策消化(xiohu)功能障碍的症状：腹胀 讲话呑入的气

5、体（氮气(dn q)） 碳水化合物分解产气（二氧化碳） 细菌发酵纤维产气 （二氧化碳） 蛋白质分解产气（氨、硫化氢、吲哚等） -第十四页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策消化(xiohu)功能障碍的症状：腹泻 脂肪泻 乳化障碍：胆盐缺乏 酯解障碍：脂肪酶缺乏 蛋白质消化不良(xio hu b lin)腹泻 胃内变性障碍：胃酸缺乏 蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、肠液丢失第十五页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策消化(xiohu)功能障碍的原因 消化液分泌减少 胃液分泌减少,胃液碱化 淤胆, 胰液分泌减少 消化液丢失(dis) 肠瘘 T管引流 胰腺炎致胰漏第十六页，共七十页。实施肠内营养的重要

6、性与对策 引论：感悟肠内营养(yngyng) 实施肠内营养的难题 运动功能障碍 消化功能障碍 对策 支持途径、营养配方的选择 肠内营养实施前的准备第十七页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策针对(zhndu)重危病人消化功能障碍 加用胆盐、胰酶 消化液回输 采用EN+PN的联合支持方 调整(tiozhng)肠内营养液的配方第十八页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策针对危重病人肠内营养液配方(pi fng)的进展 针对消化(xiohu)功能障碍的预消化(xiohu)配方 含可溶膳食纤维配方 含中链甘油三酯的配方第十九页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策针对总体(zngt)消化功能障碍预

7、消化短肽配方 仅需少量消化(xiohu)功能即可吸收富含麦芽糖糊精与葡萄糖氮以短肽形式提供 低脂，仅为游离脂肪酸第二十页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策脂肪(zhfng)消化吸收障碍第二十一页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策脂肪代谢(dixi)障碍 高血脂：脂血症 胰腺炎: 加重胰腺炎 糖尿病: 脂肪代谢(dixi)紊乱第二十二页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策解决方案：MCT配方(pi fng) 低脂配方：高糖配方 中链甘油三酯配方 经门脉吸收 直接进入(jnr)线粒体代谢第二十三页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策针对(zhndu)肠屏障功能障碍：膳食纤维 促进结肠粘

8、膜增殖(zngzh)与分化 促进水钠吸收，减少腹泻 减慢糖的吸收 调控菌群失调 软化大便第二十四页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策膳食(shnsh)纤维分类 不可溶膳食纤维 延缓肠道运动 减少(jinsho)糖的吸收 可溶膳食纤维 分解成短链脂肪酸 木质素第二十五页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策第二十六页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策重危病人的肠内营养(yngyng)配方 组件膳 氮源为短肽 非蛋白质热卡中含部分MCT 含可溶膳食纤维 单糖含量减产少 富含谷氨酰胺 精氨酸为生理剂量(jling) 适量-3脂肪酸第二十七页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策 引论(yn

9、ln)：感悟肠内营养 实施肠内营养的难题 运动功能障碍 消化功能障碍 对策 支持途径、营养配方的选 肠内营养实施前的准备第二十八页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策不是所有病人一开始(kish)均适合EN 肠梗阻 不全肠梗阻 坏死性肠炎 重症胰腺炎早期 肠扭转肠坏死(hui s)切除或复位术后第二十九页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策重视肠壁水肿(shuzhng)所致的肠道运动功能障碍 慢性水过多 严重(ynzhng)的低蛋白血症 长期卧床 会阴部水肿 腹膜后水肿 肠壁水肿第三十页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策重危病人(bngrn)肠内营养支持可行吗? 可行，但需要有所选择：

10、时机：促进肠道功能恢复技巧：途径与配方(pi fng)的艺术第三十一页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策Ten years survey of NS in GIFs: days第三十二页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策应激性高血糖症应激性高血糖症 交感交感N兴奋兴奋 儿茶酚胺，皮质醇儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素胰高糖素胰岛素抵抗胰岛素抵抗 IRTNF-，ILsIns-R, GLUT, Mg+等等胰岛素浓度胰岛素浓度胰岛素敏感性和反应胰岛素敏感性和反应性性糖原分解，糖原分解，糖异生增加糖异生增加血糖升高血糖升高胰岛素浓度升高胰岛素浓度升高第三十三页，共七十页。实施肠内营养的重要性与

11、对策 应应激激性性高高血血糖糖 细胞细胞(xbo)(xbo)内氧化作内氧化作用用 自由基与过自由基与过氧化物氧化物(u yn (u yn hu w)hu w)产生产生 诱导诱导(yudo)(yudo)单核细胞单核细胞炎症因子炎症因子表达表达 细胞因子细胞因子释放释放 损伤中性损伤中性粒细胞与粒细胞与巨噬细胞巨噬细胞的杀伤能的杀伤能力及补体力及补体功能功能 应激性高糖血症对免疫功能的影响应激性高糖血症对免疫功能的影响 第三十四页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策应激性高血糖症应激性高血糖症1877年年Claude Bernard 首次提出。首次提出。是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结

12、果，受内分泌激素以及细是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。胞因子调控。是是ICU病人很常见的代谢改变病人很常见的代谢改变(gibin)，不论既往是否合并有糖尿病。，不论既往是否合并有糖尿病。血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。第三十五页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策高血糖症与预后高血糖症与预后(yhu)心肌梗死、冠心病患者的死亡率心肌梗死、冠心病患者的死亡率冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率外科手术后伤口感染率

13、与创伤烧伤后感染率外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率影响急性缺血性脑卒中的预后影响急性缺血性脑卒中的预后 影响代谢与内环境影响代谢与内环境(hunjng)平衡平衡影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果 （tissue-type plasminogen activator）第三十六页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策高血糖对高血糖对SICU病人病人(bngrn)预后的影响预后的影响 by Krinsley JSKrinsley JS et al:Mix- ICU (Stamford)回顾分析回顾分析(fnx): Oct.1, 1999Apr.4, 200

14、2，n=1826血糖升高水平与预后关系血糖升高水平与预后关系血糖浓度（血糖浓度（mean）ICU病死率病死率 %8099 mg/dL9.6100119mg/dL 12.5 300mg/dL 42.5血糖升高水平与各类重症病人(bngrn)的ICU病死率密切相关 , 存活组平均血糖水平高于非存活组。Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478第三十七页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策应激性高血糖的管理应激性高血糖的管理(gunl)传统血糖控制传统血糖控制(kngzh)概念：概念： 控制血糖于控制血糖于215mg/dl， 胰岛素输注胰岛素输注

15、- 治疗组治疗组 80 110 mg/dl，胰岛素输注，胰岛素输注Greet VB et al. N Engl J Med 2001, 345: 1359-67 N Engl J Med 2002;346:1586-8第三十九页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策Intensive insulin therapy in the critically ill patients Van Den BG. NJMed,2001传统血糖控制传统血糖控制严格血糖控制严格血糖控制P病例数病例数相关并发症：相关并发症： 低血糖低血糖 有症状低血糖有症状低血糖死亡率：死亡率： ICU死亡（全部病人）死亡（全部

16、病人） ICU死亡（住死亡（住ICU 5d） 医院死亡（全部病人）医院死亡（全部病人） 医院死亡（住医院死亡（住ICU 5d） 死于死于MOF与与Sepsis，并发症发生：并发症发生： 住住ICU天（中位数，住天（中位数，住ICU 5d ） 呼吸支持时间（中位数，呼吸支持时间（中位数，5d of 住住ICU） 需要肾替代治疗需要肾替代治疗 合并高胆红素血症合并高胆红素血症 在在ICU发生发生Sepsis7830.8% 0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15 day12 day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12 d

17、ay10.0 day4.8%22.4%4.2%0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.003第四十页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策Intensive Insulin Therapy 对对ICU存活率的影响存活率的影响(yngxing)第四十一页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策 不管病人既往是否合并有糖尿病，严格控制血糖不管病人既往是否合并有糖尿病，严格控制血糖(xutng)浓度（浓度（110mg/dl），将有助于：），将有助于： 缩短术后呼吸机应用时间，降低感染、高胆红素血症、缩短术后呼吸机应用时间，降低感染、高胆红素血症、多神

18、经病变以及多神经病变以及ARF与与MODS的发生率；的发生率； 减少住减少住ICU与住院期间病死率。与住院期间病死率。Intensive Insulin Therapy Summary by Van den Berghe第四十二页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策Intensive Insulin Therapy by Krinsley JS结果（结果（vs. Baseline gp，控制平均血糖浓度，控制平均血糖浓度(nngd)于于 131mg/dl）：）： 肾功能不全的再发生率降低肾功能不全的再发生率降低75%(12 vs. 3)感染性休克发生降低感染性休克发生降低44.9%神经病变发

19、生降低神经病变发生降低59.5%与普外疾病相关的死亡率下降与普外疾病相关的死亡率下降48.8%需要血细胞输注的机率下降需要血细胞输注的机率下降18.7% (25.2% vs. 20.5)住住ICU天降低天降低10.8% (1.9 vs.1.6)总的医院死亡率下降总的医院死亡率下降29.3%（20.9% vs. 14.8%, p60%( (营养不良发生率营养不良发生率: : %) %)100%100%80%80%60%60%40%40%20%20%0%0%住院住院(zh (zh yun)yun)的的CFCF呼吸衰竭呼吸衰竭COPD35%21%-74%74%机械机械(jxi)(jxi)通通气气住院

20、的呼吸功能住院的呼吸功能(gngnng)(gngnng)不全患者营养状况恶化达不全患者营养状况恶化达75%75%( (营养不良原因营养不良原因) )消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍摄入不足摄入不足呼吸肌氧耗增加呼吸肌氧耗增加应激应激呼吸功率下降呼吸功率下降CHO摄入过多摄入过多1实用临床营养学 2006年2月 吴国豪第五十六页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策营养不良对呼吸系统营养不良对呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)的影响的影响呼吸(hx)中枢： 通气驱动呼吸肌的结构(jigu)和功能肺的防御机能营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响肺部感染肺表面活性物质减少细

21、胞免疫机能呼吸肌纤维体积呼吸肌力损害呼吸道上皮细胞再生呼吸肌疲劳通气驱动力实用临床营养学 2006年2月 吴国豪第五十七页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策营养性高碳酸血症营养性高碳酸血症- - 肺部疾病营养支持时肺部疾病营养支持时 最主要最主要(zhyo)(zhyo)的代谢并发症的代谢并发症1 1蒋朱明 蔡威 P482第五十八页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策呼吸功能不全的病人急需呼吸功能不全的病人急需(jx)(jx)营养支持！营养支持！呼吸功能不全的患者呼吸功能不全的患者(hunzh)需要高脂、低糖、需要高脂、低糖、富含富含-3脂肪酸的肠内营养制剂脂肪酸的肠内营养制剂提供给组织器

22、官代谢需要的氧，排出(pi ch)二氧化碳，影响全身营养状况的恢复过多摄入碳水化和物使呼吸肌疲劳加重，高呼吸商增加患者营养性高碳酸血症的风险；有研究表明高脂膳食可增加肺表面活性物质产量；必需脂肪酸的摄入可使乙酰辅酶A羟化酶和脂肪酸合成酶活性显著增加-3脂肪酸可以下调炎性反应，增强机体免疫第五十九页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策“All deaths are hateful to mortals,“All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death”but the most pitia

23、ble is to starve to death” - Homer - Homer人类痛恨(tnghn)死亡，但最可悲的是被饿死所以所以(suy)：及早喂养(wiyng)你的病人，选择适合他的营养制剂！第六十页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策瑞能瑞能 肺部疾病肺部疾病(jbng)(jbng)适用适用型型第六十一页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策瑞能瑞能满足呼吸功能不全患者满足呼吸功能不全患者(hunzh)营养需求营养需求 高能量(nngling)，130Kcal/100ml，少量即可提供充足能量(nngling)； 脂肪中1/3占MCT，更快速供能，相对减少输注和护理时间高能量密

24、度，降低心脏负荷高能量密度，降低心脏负荷(fh)，减轻肺水肿患者入量，减轻肺水肿患者入量 高脂肪50en%，高必需脂肪酸，降低氧耗和呼吸商，提供肺 表面活性物质生成底物； 低碳水化合物32en%，减少碳水化合物摄入，降低呼吸肌做 工，改善肺功能，防止营养性高碳酸血症发生高脂低糖，降低呼吸商，符合呼吸功能不全患者代谢特点高脂低糖，降低呼吸商，符合呼吸功能不全患者代谢特点 高蛋白18en%，为正常机体补充丢失蛋白，预防和纠正低蛋 白血症 增强免疫功能高蛋白质，补充机体蛋白高蛋白质，补充机体蛋白,增强免疫增强免疫第六十二页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策瑞能瑞能 调节机体调节机体(jt)免疫免

25、疫 富含-3 脂肪酸，0.3g/100ml， -6：-3 =2.5：1 下调(xi dio)炎性反应、增强免疫富含富含-3脂肪酸，调节脂肪酸，调节(tioji)免疫免疫 补充呼吸功能不全患者消耗的大量抗氧化维生素 调节机体免疫，防止呼吸功能不全患者自由基的形成富含抗氧化性维生素富含抗氧化性维生素 A、C、E第六十三页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策高脂配方可降低机械通气高脂配方可降低机械通气(tng q)(tng q)病人病人的呼吸商的呼吸商, ,避免高碳酸血症的发生避免高碳酸血症的发生徐甲芬等.肺病专用低糖类营养配方对呼吸衰竭病人(bngrn)的影响,2004;11:4:202-204第六十四页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策瑞能瑞能 富含富含 -3-3脂肪酸，下调脂肪酸，下调(xi dio)(xi dio)炎性反炎性反应应下调炎性反应下调炎性反应对对ARDSARDS病人病人(bngrn)(bngrn)有益有益第六十五页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策高脂配方高脂配方(pi fng)(pi fng)可加速脱机可加速脱机第六十六页，共七十页。实施肠内营养的重要性与对策瑞能瑞能 降低呼吸商，改善降低呼吸商，改善(gishn)(gishn)肺功能肺功能呼吸功能不全患者的最佳(zu ji)