鼻咽癌IMRT共识

1、鼻咽癌鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引靶区及剂量设计指引专家共识专家共识 （草案）（草案）执笔执笔: : 潘建基潘建基 张瑜张瑜 林少俊林少俊福建省肿瘤医院福建省肿瘤医院 中国鼻咽癌临床分期工作委员会中国鼻咽癌临床分期工作委员会 主要参与单位主要参与单位o中国医学科学院北京肿瘤医院中国医学科学院北京肿瘤医院o中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心o复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院o四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院o浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院o江苏省肿瘤医院江苏省肿瘤医院o福建省肿瘤医院福建省肿瘤医院内容提要内容提要一、背景一、背景二、放疗前准备二、放疗前准备三、靶区命名及勾画原则三、靶

2、区命名及勾画原则四、靶区处方剂量四、靶区处方剂量五、危及器官限定剂量和五、危及器官限定剂量和 治疗计划的评估治疗计划的评估 一、背景一、背景1 1、鼻咽癌、鼻咽癌IMRTIMRT临床应用的状况临床应用的状况2 2、存在的问题、存在的问题3 3、制定指引的目的、制定指引的目的鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT临床应用的状况临床应用的状况o19941994年年IMRT IMRT 始于美国始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院德克萨斯州休士顿贝勒医学院o20012001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心防治中心率率先开展鼻咽癌先开展鼻咽癌IMRTIMRTo与经典的常规

3、放疗和适形放疗相比，已证实与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实IMRTIMRT技术给技术给鼻咽癌患者带来了理想的结果鼻咽癌患者带来了理想的结果o提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗后生活质量后生活质量文献回顾文献回顾作者作者年份年份样本量样本量OS（%）NANCY LEE1 200267 88.0 ( 4y )MICHAEL K. M. KAM2 200463 90.0（3y） 何何 侠侠3 2006 157 92.7（2y） 赵赵 充充4 2006139 86.6（3y）赵赵 充充5 2006122 85.1（3y）潘建基潘建基6

4、 2006 91 97.1（2y）SUZANNE .WOLDEN 200674 83.0（3y）1 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2002, 53（1）:12-22; 4 中华放射肿瘤学杂志, 2006, 15（1）:1-6;2 Int.J.Radiation Oncology Biol. Phys.2004, 60（5）: 1440-1450; 5 中华放射肿瘤学杂志, 2006, 15（5）:364-368;3 肿瘤学杂志, 2006, 12（4）: 282-287 ; 6 中华肿瘤防治杂志, 2006, 13（20）:1553-1555.文献回顾文

5、献回顾作者作者年份年份样本量样本量OS（%） 林少俊林少俊7 200723094.6 （2y） 刘刘 源源8 2007 148 92.0 （3y） 易俊林易俊林9 200814793.5 （3y）FU-MIN FANG 10 200811085.4 （3y）陈建洲陈建洲200937983.7 （5y）SHAOJUN LIN 11 200932390.0 （3y） 张张 瑜瑜12 200919088.9 （4y）7 福建医科大学学报,2007,41（1）:7-12; 10 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2008,72(2):356-364;8 癌症,200

6、7,26（1）：64-67 ; 11 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2009,75（4）:1071-1078; 9 中华放射肿瘤学杂志,2008,17（5）:329-334; 12 癌症,2009，28（11）：1143-1148;文献回顾文献回顾作者作者年份年份样本量样本量OS（%） 肖巍魏肖巍魏13 201057083.3 （5y）SHU-ZHEN LAI14 201051275.9（5y5y无瘤生存率无瘤生存率） 苏胜发苏胜发15 201049887.2（5y5y肿瘤相关生存率肿瘤相关生存率）赵赵 充充16 201041983.3 （5y）潘建基潘

7、建基17 201038089.0 （3y）林少俊林少俊18 201037089.0 （3y）韩韩 露露19 201030589.1 （3y）FRANK C.S.WONG20 201017587.2 （3y）13 中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:181-184 17 中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-28714 Int.J.Radiation Oncology Biol. Phys.published online 20 July 2010. 28 BMC cancer2010, 10:3915 中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:185-189 19 癌症,201

8、0,29（2）：153-15816 中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:191-196 20 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010,76（1）:138-145鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT技术临床应用存在的问题技术临床应用存在的问题 靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异等方面的理解和实施仍存在着差异制定我国鼻咽癌制定我国鼻咽癌IMRTIMRT指引的目的指引的目的o尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少差异差异o规定统一的处

9、方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和评估和IMRTIMRT质量控制的基本原则和要求质量控制的基本原则和要求o提高我国鼻咽癌提高我国鼻咽癌IMRTIMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治疗理的治疗二、放疗前准备二、放疗前准备放疗前准备放疗前准备影像检查影像检查固定装置固定装置定位定位CTCT放疗前准备放疗前准备影像检查影像检查 鼻咽癌靶区勾画以鼻咽癌靶区勾画以MRIMRI作为基本的影像学参照作为基本的影像学参照 参照鼻咽癌参照鼻咽癌20082008分期分期MRIMRI扫描的规范要求扫描的规范要求21

10、21中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌92分期修订工作报告分期修订工作报告J.中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，2009，18(1)：2-6 放疗前准备放疗前准备影像检查影像检查PET/CTPET/CT：o功能与形态相结合的影像学检查手段功能与形态相结合的影像学检查手段o鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确o目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部MRIMRI作作为靶区勾画的主要参照为靶区

11、勾画的主要参照放疗前准备放疗前准备固定装置固定装置建议采用头颈肩热塑面膜固定建议采用头颈肩热塑面膜固定放疗前准备放疗前准备定位定位CT扫扫 描描 方方 式：式：平扫平扫+ +增强增强扫扫 描描 范范 围：围：头顶至胸骨切迹下头顶至胸骨切迹下2cm2cm层层 厚、层厚、层 距：距：包含治疗靶区的区域包含治疗靶区的区域3mm3mm 靶区外可靶区外可5 mm5 mm 放疗前准备放疗前准备图像处理要求图像处理要求 勾画靶区采用勾画靶区采用MRIMRI和和CTCT的的融合图像融合图像（如（如CTCT和和MRIMRI扫描体位不一致，则按骨扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像性标志匹配行原发灶图像融

12、合，颈部靶区可依据融合，颈部靶区可依据CTCT扫描图像勾画扫描图像勾画 ）。）。三、靶区命名三、靶区命名： 靶区名称靶区名称定定 义义GTVnx影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围 GTVrpn咽后转移淋巴结咽后转移淋巴结GTVnd颈部转移淋巴结颈部转移淋巴结CTV1包括包括(GTVnx+ GTVrpn )+(GTVnx+ GTVrpn )+ 5-10mm5-10mm* * + +整个鼻咽腔粘膜及整个鼻咽腔粘膜及粘膜下粘膜下5mm5mmCTV2涵盖涵盖CTV1, CTV1, 同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考同时根据肿瘤侵犯的具体位置

13、和范围适当考虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡* * * CTVnd包括包括GTVnd+GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结引流区需预防照射的颈部淋巴结引流区 PTV上述对应各靶区外放上述对应各靶区外放2-5mm2-5mm（外放具体数值按各单位摆（外放具体数值按各单位摆位误差确定）位误差确定）说明：说明： * * 外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊 性可做适当的调整性可做适当的调整 * * * CTV2CTV2

14、：涵盖：涵盖CTV1CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿，主要是根据鼻咽解剖及肿 瘤的生物学行为确定相应的瘤的生物学行为确定相应的CTV2CTV2具体解剖界限与范围可参照如下：具体解剖界限与范围可参照如下： 前界：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm5mm； 后界：后界：前前1/31/3椎体和斜坡；椎体和斜坡； 上界：上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔）；和卵圆孔）； 下界：下界：第二颈椎椎体上缘；第二颈椎椎体上缘； 侧界：侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘。孔外

15、侧缘。靶区设置靶区设置咽后淋巴结咽后淋巴结 由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶转移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶区（区（CTVCTV）界定按原发灶）界定按原发灶CTV1CTV1、 CTV2CTV2处理。处理。靶区设置靶区设置颈淋巴结颈淋巴结CTV淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndN0无任何肿大或可无任何肿大或可疑转移的淋巴结疑转移的淋巴结 双侧双侧、aa区区未达诊断标准的未达诊断标准的高危的淋巴结高危的淋巴结同侧同侧区，对侧区，对侧、aa区区; ;若双侧均

16、有高危淋巴结，则颈部包括若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括双颈双颈区区 靶区设置靶区设置颈颈淋巴结淋巴结CTV淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndCTVnd单颈单颈淋巴结转移淋巴结转移同侧同侧区，对侧区，对侧、aa区区双颈双颈淋巴结转移淋巴结转移双侧双侧区区靶区设置靶区设置颈颈淋巴结淋巴结CTV bb区区包括在包括在CTVndCTVnd内的指征内的指征： 1 1）IbIb区有转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除区有转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除 术后术后 2 2）aa区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm3cm 3 3）同侧颈部

17、多个区域（）同侧颈部多个区域（4 4个区域）淋巴结转移个区域）淋巴结转移 4 4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后后1/31/3、软硬腭、齿槽等、软硬腭、齿槽等靶区设置靶区设置注意事项注意事项除淋巴结术后或皮肤受侵犯者外，颈部除淋巴结术后或皮肤受侵犯者外，颈部CTVCTVn nd d外扩的外扩的PTVPTV不应超出皮肤，一般距皮肤下不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm2-3mm行计划性新辅助化疗后行计划性新辅助化疗后MRIMRI确认肿瘤缩小明显者，应以化确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的影像勾画疗前的影像勾画GTVnxGTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实

18、际退缩的影像勾画后实际退缩的影像勾画GTVrpnGTVrpn、GTVndGTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩的影像包膜无受侵者，按化疗后实际退缩的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域化疗前影像显示的外侵区域四、处方剂量四、处方剂量定义定义95%95%的的PTVPTV所接受的最低吸收剂量所接受的最低吸收剂量处方剂量推荐处方剂量推荐PTV单次剂量单次剂量（GyGy）总处方剂量总处方剂量(Gy)(Gy)PGTVnx2.10-2.2566（66-76） PGTVrpnPGTVnd2.00-2.2566（66

19、-70） PCTV11.80-2.0560-62 PCTV21.70-1.8050-56 PCTVnd 有条件的单位可执行有条件的单位可执行分段多次分段多次 计划计划，并参照一次性计划相应给量。，并参照一次性计划相应给量。处方剂量处方剂量- -计划评估要求计划评估要求 PTVPTV接受接受 110%110%处方剂量的体积处方剂量的体积 20%20%； PTVPTV接受接受 115%115%处方剂量的体积处方剂量的体积 5%5%； PTV PTV接受接受93%93%的处方剂量的体积的处方剂量的体积 1%1%；五、危及器官（五、危及器官（OAR)OAR)限定剂量推荐与计划限定剂量推荐与计划评估要求

20、评估要求（参照参照RTOG 0615RTOG 0615规定）规定）OAROAR名称名称OAROAR限定剂量限定剂量（GYGY）PRVPRV扩边扩边P PRVRV限定剂量限定剂量（GYGY）脑脑 干干BrainstemBrainstem限限定定剂剂量量54541mm1mm超过超过601%601%脊脊 髓髓Spinal CordSpinal Cord45455mm5mm超过超过501%501%视神经视神经Optic NervesOptic Nerves50501mm1mm最高剂量最高剂量5454视交叉视交叉Optic ChiasmOptic Chiasm50501mm1mm最高剂量最高剂量5454

21、OAROAR限定剂量推荐与计划评估要求限定剂量推荐与计划评估要求OAR名称名称限定剂量（限定剂量（GYGY）颞颞 叶叶Temporal lobe限限定定剂剂量量6060或超过或超过65 1cc65 1cc眼眼 球球Eyeballs5050晶晶 体体Lens 2525下下 颌颌 骨骨Mandible7070或超过或超过65 1cc65 1cc颞颌关节颞颌关节Temporomandi-buler Joint（TMJ）臂丛神经臂丛神经Brachial Plexus6666OAROAR限定剂量推荐与计划评估要求限定剂量推荐与计划评估要求OAROAR名称名称限定剂量（限定剂量（GYGY）垂垂 体体Pituitary平平均均剂剂量量5050腮腮 腺腺Parotids 2626（至少单侧）（至少单侧）或双侧体积的或双侧体积的20c