医保中心课件

1、医保中心基本医疗保险政策与经办业务基本医疗保险政策与经办业务知识知识(zh shi)介绍介绍北京市朝阳区医疗保险北京市朝阳区医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)事务管理中心事务管理中心20102010年年1111月月第一页，共四十六页。医保中心n一、基本医疗保险政策待遇规定一、基本医疗保险政策待遇规定(gudng)n二、基本医疗保险就医规定二、基本医疗保险就医规定n三、基本医疗费用申报流程三、基本医疗费用申报流程第二页，共四十六页。医保中心覆盖覆盖(fgi)全民的基本医疗保障体系全民的基本医疗保障体系第三页，共四十六页。医保中心基本保障、广泛覆盖双方负担(fdn)、

2、统帐结合、属地管理第四页，共四十六页。医保中心基本(jbn)医疗保险体系第五页，共四十六页。医保中心多层次医疗保障体系(tx)第六页，共四十六页。医保中心n建立以建立以基本医疗保险为基础基本医疗保险为基础，n以以大额医疗互助、公务员医疗大额医疗互助、公务员医疗补助、企业补充保险、社会医补助、企业补充保险、社会医疗救助、商业疗救助、商业(shngy)医疗保险医疗保险为为补充补充的医疗保障体系。的医疗保障体系。第七页，共四十六页。医保中心第八页，共四十六页。医保中心基本基本(jbn)(jbn)医疗保险：医疗保险：统筹基金、大额互助资金统筹基金、大额互助资金第九页，共四十六页。医保中心企业企业(qy

3、)(qy)补充医疗保险：补充医疗保险：第十页，共四十六页。医保中心公务员补助公务员补助(bzh)：n1 1、起付线、起付线13001300元以上部分元以上部分n2 2、住院起付标准以下部分、住院起付标准以下部分n3 3、基本医疗保险支付范围内按比例个人、基本医疗保险支付范围内按比例个人负担部分负担部分n4 4、基本医疗保险最高支付限额以上部分、基本医疗保险最高支付限额以上部分n5 5、女职工生育、女职工生育(shngy)(shngy)医疗费用医疗费用n6 6、因工负伤及特殊人群的医疗费用、因工负伤及特殊人群的医疗费用第十一页，共四十六页。医保中心公务员补助公务员补助(bzh)：1 1、在职职工

4、个人负担、在职职工个人负担10%10% 退休职工个人负担退休职工个人负担6%6%2 2、住院起付线以上部分、住院起付线以上部分(b fen)(b fen)在职职工个人在职职工个人负负 担担6%6%，退休职工个人负担，退休职工个人负担3%3%3 3、个人负担低于、个人负担低于6%6%、3%3%的按基本医疗保险的按基本医疗保险政策执行政策执行第十二页，共四十六页。医保中心第十三页，共四十六页。医保中心第十四页，共四十六页。医保中心基本基本(jbn)(jbn)医疗保险基金：医疗保险基金：收支收支(shu zh)(shu zh)原则：原则：以收定支以收定支 收支平衡收支平衡付费方式：付费方式：按项目付

5、费按项目付费单病种付费单病种付费 定额付费定额付费限额付费限额付费第十五页，共四十六页。医保中心符合本市规定的基本医疗保险符合本市规定的基本医疗保险“三个目三个目录录”规定的范围规定的范围(fnwi)(fnwi)和支付标准。和支付标准。n 药品目录药品目录n 诊疗项目目录诊疗项目目录n 服务设施范围服务设施范围第十六页，共四十六页。医保中心第十七页，共四十六页。医保中心基本基本(jbn)(jbn)医疗保险支付规定医疗保险支付规定第十八页，共四十六页。医保中心n统筹基金的起付标准：统筹基金的起付标准： 按职工平均工资的按职工平均工资的10%10%确定，确定，20012001年时定为：年时定为：1

6、3001300元元 650650元元 n 统筹基金的最高支付限额统筹基金的最高支付限额 按职工平均工资的四倍左右确定，按职工平均工资的四倍左右确定，20012001年时定为年时定为：5 5万万元元，20052005年为年为：7 7万元，万元，20102010年年5 5月月1 1日：日：1010万元万元n 门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)大额互助资金的起付标准大额互助资金的起付标准 在职职工：在职职工： （20002000元）元）18001800元元 退休职工为：退休职工为：13001300元元 （市政府（市政府141141号令）号令）n大额互助资金的最高支付限额大额互助资金的最高支付限额

7、门诊大额：门诊大额：2 2万元万元 住院大额：住院大额：1010万元万元2020万元（万元（ 20102010年年5 5月月1 1日日）第十九页，共四十六页。医保中心第二十页，共四十六页。医保中心统筹(tngchu)基金的支付比例示意图注：退休人员的负担注：退休人员的负担(fdn)(fdn)比例为在职职工的比例为在职职工的60%60%医院医院支付段支付段统筹支付统筹支付个人支付个人支付统筹支付统筹支付个人支付个人支付统筹支付统筹支付个人支付个人支付起付标准至起付标准至3万元(含）3万元(含）90%10%87%13%85%15%3万元至3万元至4万元(含）4万元(含）95%5%92%8%90%1

8、0%4万元以上4万元以上97%3%97%3%95%5%一级医院一级医院二级医院 二级医院 三级医院三级医院第二十一页，共四十六页。医保中心大额医疗费用互助资金大额医疗费用互助资金在职职工在职职工退休职工退休职工大额门、急诊费用大额门、急诊费用大额住院大额住院医疗费用医疗费用累计超过累计超过18001800元元（不含）以上部分（不含）以上部分累计超过累计超过13001300元元（不含）以上部分（不含）以上部分统筹统筹1010万元万元封顶线以上封顶线以上支付支付70%70%7070周岁以上、周岁以上、支付支付90%90%7070周岁以下、周岁以下、支付支付85%85%支付支付85%85%最高支付限

9、最高支付限额额2 2万元万元最高支付限最高支付限额额2020万元万元大额互助包括：包括：特殊病门诊特殊病门诊社区卫生站报销比例均为社区卫生站报销比例均为90%90%第二十二页，共四十六页。医保中心第二十三页，共四十六页。医保中心基本医疗基本医疗(ylio)保险的医疗保险的医疗(ylio)管理管理第二十四页，共四十六页。医保中心第二十五页，共四十六页。医保中心n朝阳医院朝阳医院n中日医院中日医院n同仁医院同仁医院n宣武医院宣武医院 天坛医院天坛医院n北医三院北医三院 首钢医院首钢医院n北大一院北大一院 石景山医院石景山医院n积水潭医院积水潭医院 北京中医北京中医n广安门中医医院广安门中医医院 大

10、兴区人民大兴区人民(rnmn)(rnmn)医院医院n友谊医院友谊医院 世纪坛医院世纪坛医院n人民医院人民医院n协和医院协和医院n健宫医院健宫医院n房山良乡医院房山良乡医院第二十六页，共四十六页。医保中心第二十七页，共四十六页。医保中心第二十八页，共四十六页。医保中心 第二十九页，共四十六页。医保中心参保人参保人第三十页，共四十六页。医保中心特殊病审批特殊病审批(shnp)内容内容n癌症癌症(i zhn)放化疗放化疗n血液透析血液透析n肾移植肾移植术后服抗排异药术后服抗排异药n肝移植肝移植术后服抗排异药术后服抗排异药n血友病血友病n再生障碍性贫血再生障碍性贫血第三十一页，共四十六页。医保中心特病

11、审批特病审批(shnp)程序程序 病情确诊病情确诊(quzhn)、领表领表 （医院医保（医院医保办）办）个人申请、医生填写个人申请、医生填写(tinxi)诊断诊断医院医保办签署意见盖章医院医保办签署意见盖章单位签章单位签章医保中心医保中心130130大厅柜台大厅柜台审批审批就医、并将就医、并将第二联返回第二联返回医院存档医院存档第三十二页，共四十六页。医保中心第三十三页，共四十六页。医保中心肝移植指定肝移植指定(zhdng)(zhdng)的的9 9家定点医疗机家定点医疗机构构n北京大学人民医院n北京大学第三医院n中国医学科学院北京协和医院n中国人民解放军总医院n首都医科大学附属北京朝阳医院n中

12、国人民解放军第三(d sn)九医院n中国人民武装警察部队总医院n中国人民解放军第三二医院n首都医科大学附属北京佑安医院第三十四页，共四十六页。医保中心全额垫付医疗全额垫付医疗(ylio)(ylio)费用的申报费用的申报第三十五页，共四十六页。医保中心参保单位参保单位(dnwi)第三十六页，共四十六页。医保中心第三十七页，共四十六页。医保中心参保人应持参保人应持社保卡社保卡到到个人选定的定点医疗机构个人选定的定点医疗机构住院治疗住院治疗（北京市定点中医、专科医院除外）一般：（北京市定点中医、专科医院除外）一般：个人直接与医个人直接与医疗机构进行结算疗机构进行结算(ji sun)(ji sun)完

13、毕。完毕。第三十八页，共四十六页。医保中心申报申报(shnbo)(shnbo)单据粘贴方法：单据粘贴方法：将费用审批表粘在首页；将费用审批表粘在首页； 后面依次为收据后面依次为收据(shuj)(shuj)、处方、明细单，、处方、明细单，其中收据其中收据(shuj)(shuj)与处方及明细一一对应，与处方及明细一一对应，以收据以收据(shuj)(shuj)为首对应粘在一起；为首对应粘在一起； 按收据日期先后顺序粘贴。按收据日期先后顺序粘贴。第三十九页，共四十六页。医保中心企业经办人员整理医疗费用单据，并用企业版输机导出盘并生成北京市医疗保险手工报销费用审批表、北京市基本医疗保险手工报销明细表；加

14、盖公章于每月1日至20日携带上报软盘、 北京市医疗保险手工报销费用审批表、北京市基本医疗保险手工报销明细表到医保中心办理申报手续在上报费用15个工作日后（如遇特殊情况，延长至30个工作日）到医保中心领取报销审批表和结算支付明细表。第四十页，共四十六页。医保中心第四十一页，共四十六页。医保中心第四十二页，共四十六页。医保中心第四十三页，共四十六页。医保中心n单位申报医疗费用的报盘软件：操作示单位申报医疗费用的报盘软件：操作示意意PPTPPT文件可拷贝文件可拷贝(kobi)(kobi)。n详细操作由首信公司工程师讲解详细操作由首信公司工程师讲解第四十四页，共四十六页。医保中心谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第四十五页，共四十六页。医保