公路水运工程项目质量安全管理行为检查记录表

1、质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-1-1）项目名称：建设单位：检查时间：月日参建单位抽查指标项标准或要求求“根据检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）检查情况打v）质量安全管理目标、制度和措施（质保与安保体系建立健全）是口否口针对项目的质量、安全管理目标明确具体、合理,制度健全，措施有针对性和可操作性，落实到位。现场管理机构与职责（质保与安保体系建立健全）,针对项目机构设置、人员配备满足工程需要，质量安全管理机构和岗位职责明确，责任落实。基础条件质量监督手续完善，安全生产条件已备案审查,已针对项目开展安全风险管理，编制应急预案。针对项目的质

2、量安全目标、保障条件和责任条款合同管理明确；工期按批复文件执行；工程款、监理费、安全生产费用（执行交通运输部相关规定据实按月计量支付，建立台帐合理使用，使用范围、凭证符合相关要求）、工程变更等管理要求明确、规范、严格、手续齐全。质量安全管控建设单位有效开展项目自查，掌握质量、安全状况，管理措施有效、用t对性强，过程痕迹资料齐全。质量安全问题、隐患与事故处理问题整改隐患与事故处理工程分包、劳务分包建设单位驻地建设他对交通运输主管部门、质量安全监管机构检查出的质量安全问题、整改要求，及时组织整改到位并反馈0按照职责权限与有关制度,对质量安全重大隐患或事故及时报实到位并反馈告、组织处理并督促整改、责

3、任落管理制度健全、监管到位（劳务分包除本单位备案外，须到当地劳动保障部门备案）科学规范，满足工程需要人员资格无虚假、是口否口人员签认无虚假人员与证件符合合同要求；人员签字相符，无代签情况。否5否口其无针对性措施压缩工期是口否口2、建设单位人员履约检查记录表详见附表受检人签字：注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。检查人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-1-2）项目名称：建设单位：检查时间：月日参建单位抽查指标项标准或要求是否符合要求（根据检查情况打“，”）检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）执行

4、安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况是口否口局速公路项目应开展“平安工地”考核评价工作执行交质监发2012679号文件要求是口否口高速公路项目应开展“防坍塌、防坠落、反三违”专项整治活动执行厅质监字（2013）129号文件要求是口否口开展公路桥梁和隧道工程安全风险评估制度（如有）将合要求时，执行交质监发2011217号文件要求是口否口开展“打非治违”专项行动执行琼交运安2013392号文件要求是口否口建设单位开展交通运输突发事件应对活动执行交通运输部令2011年第9号文件要求是口否口开展生产安全重大事故隐崽挂牌督办制度执行安全生产培训管理制度执行交质监发2012577号文件要求执行

5、国家安全生产监督管理总局令第44号文件要求,或细耳小细编制古用方人和棉缶署梏,寸是口否口是口否口开展防汛抗台工作组织开展安全达标考评、安全月活动应急预案及演练有效、教育培训1、物资储备、资金落实到位，作业安全防护和达标情况良好。按相关文件要求开展相关活动是口否口是口否口-R4b查人员可根据王程进度和特点以及监看检查的类型增加（或减少）抽查项。2、建设单位人员履;i勺检查记录表详见附表质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-2）项目名称：设计单位：检查时间：年月日参建单位抽查指标项标准或要求是否符合要求（根据检查情况打）检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或

6、举例说明）设计单位工作质量设计符合工程实际，无重大错、漏、碰现象，无设计深度不足导致的补充勘察或重大设计变更；设计服务工作到位、高效。是口否口变更管理设计变更合理，办理及时，程序规范，手续齐全。是口否口风险预控开展设计风险评估，对项目安全生产管理后指导作用。是口否口其他设计代表资格无虚假、人员签认无虚假人员与委托文件符合要求；人员签字相符，无代签情况。是口否口设计交底及时、全面。是口否口设计答疑及时、准确、手续齐全（盖章）是口否口注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、设计单位人员履约检查记录表详见附表2检查人签字受检人签字质量安全监督检查情况现场记录表

7、（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-1）项目名称：标段一监理单位：检查时间：年.月日参建单位抽查指标项标准或要求检查重点内容是否符合要求（根据检查情失信行为t己录检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）况打”）展2彳二:量安全责3:逐级落实生市、组织机构是否符合合同要求；人员是否已按要求进1、J同位登记。、各工作岗位人员是否任职有业主力匕复，一项目一岗L监理合同期内是否有无故脱岗现象。P强口否口2口否口7监理工，师信用，主要人员履约及责任制落实（总监、监理工程师等）到人评价、人员、设备、监理环境符合投单位工地试验标（文件）承室建设诺和相关要求，工作规范。监理计（规）划和

8、细则、安监理计划、全监理计划监理实施等完善、具有细则针对性和可1、试验报告（数据）是否真实、可靠，是否超过相应资质条件进行试验检测工作。2、是否经质监机构核备（试验室备案由检测科核查）；且投入人员质资、数量和仪器设备是否符合合同要求。3、试验操作条件是否符合合同要求，仪器设备是否已f*J、,标4、是否建立试验台帐，台帐与抽检资料频率是否相符,是否制定试验操作规程、管理制度等。1、是否经技术负责人、总监审批（含安全监理计划和实施细则）。2、是否与工程概况相对应，监理的重点、难点、具体措施及程序、方法步骤是否明确。操作性检查人签字：附表3-4是口否口丁也工地试验室及现是口否口场检测项目信用评价是口

9、否口是口否口是口否口是口否口受检人签字项目名称:抽查标准或要求参建单位指标项抽检、验证程序规范，频率、检监理抽检验批符合要求,与验证资料真实、完整、可靠，独立复测记录完整，归档及时、规范。按规定到位旁站确、解辄一连卖齐全。质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-2）标段监理单位:是否符合要求检查重点内容（根据检查情况打）失信行为记录1、试验、抽检资料是否及时（与工程进度基本同步）,资料归档是否及时、规范2、是否对施工过程中使用的水泥、钢材、沥青、石灰、粉煤灰、砂砾、碎石等主要原材料及各种混合料进行抽检（抽检频率应不低于施工单位自检频率的20%,其余材料应不低

10、于10%;对已完工程实体质量的抽检频率应不低于施工单位自检频率的是口否口检查时间：年月日检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）是口否口详见：附表3-220%）。业信用评1、是否对试验工程、关键工序、重要隐蔽工程和完监理企是口否口附表3-3监理工12、巡视记录中是否做到每天对每道工序的巡视应不少于1次，并按卜公路工程施工监理规范的附录是口否口程师信用评价、附表3-4B.1格式详细做好巡视记录1、是否按公路工程施工监理规范的附录填写监理指令单，（不可用监理工程师通知指令闭合、要求单或其它格式文件代替）。准确。施工组织监理指令设计及专项施工2、是否下发监理指令单，且所列问题施工单位方

11、案审查程序规是否已逐条进行整改闭合，监理核查意见是否完整范，审批及时。（质量缺陷、安全隐患必须附监理抽检、排查复核记录、闭合前后具体位置、桩号、评定结果、图片影像等资料）。检查人签字工地试验室及现场检测项是口否口目信用评价是口否口受检人签字:页项目名称参建单位抽查指标项标准或要求质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（标段监理单位：检查重点内容1、是否对已完分项、分部、单位工程组织中间交工验收、进行工程质量评定，并按公路工程施工监理规范的附录C格式签发中间交工证书是否符合要求（根据检查情隐蔽工程交验收及评定验评定检验附表3-2验收1-3-3)失信行为记录检查时间：年

12、月日检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）及验及中间交时、规范，资料真实可信2、依据复测结果，验收地面线。3、对试验工程、重要工序和关键部位、重要隐蔽工程和完工后无法检测其质量或返工会造成较大损失的工程进行实施验收。附表3-3是否对重要事件、质量安全监理工作情况、检查内监理单位监理日志记录连续、全面、真实。容、存在问题及处理情况进行记录，并按公路工程施工监理规范的附录B.3格式详细做好监理日监理企业信用评价监理工程师信用志及安全监理日志记录，并经总监审核。评价、附表3-4审查审批严格，有效审批督促落实。1、是否已检查施工单位质量保证体系、安全保障体系建立及运转情况（人员履约、设

13、备仪器到位率、制度编制和下发情况、方案措施的编制和审批执行2、是否组织召开第一次工地会议，签发合同工程开工令。价工地试验室及现场检测项目信用评3、是否对施工单位工地试验室进行复合性审查。检查人签字受检人签字是口否口质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-4）项目名称:标段监理单位:检查时间：年月日参建单位抽查指标项标准或要求检查重点内容是否符合要求（根据检查情况打）失信行为t己录检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）6、是否核算工程量清单、审批施工计量支付报表是口否口监理企业信用评是口否价监理单位其他审查审批8、是否审批工程原材料与混合料，并

14、对将合格的建筑材料签认。9、是否审批分项、分部工程的开工申请，对单位、分是口监理工程师信用评价、附表3-44、是否审批承包人提交的复测结果，验收地面线；审查、确认场地占用计划；审批施工测量放线。5、是否审批单位工程、分部工程、分项工程的划分及其施工组织设计（含及人员配备、施工机械设备）、施工方案（含专项）及主要工艺。附表3-2分部、分项工程、工序（含关键）签认。包工地试是动保障部检查人签字门备案3-3严有促表批，督系附审格效落10、计量支付是否存在漏计、重计、超计的现象，是否场检测项按相关规定、程序、要求审核工程计量，特别是对安全目信用评专项费用的审核是否执行交通部的相关规定。11、是否审批施

15、工单位在合同规定的期限内编制并提交进度计划。12、是否审查工程施工变更，并按合同要求下达工程变更令。验室及现是口否口价是口否口是口否口受检人签字项目名称:参建单位抽查指标项标准或要求审查审批审批严格，有效督促落实。质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（标段监理单位：检查重点内容是否符合要求（根据检查情况打）13、工程出现较大质量安全隐患时，是否按合同要求，下发工程暂停令、复工指令。,14、是否按合同要求，审核施工单位提交的开工预付款担保金额，并签发。15、是否审核延期和索赔原因、发展情况、是口否口是口否口1-3-5)失信行为记录3-2检查时间：年月日检查结果（具体

16、情况描述,对存在问题详细记录或举例说明）监理单位评价、附资料无虚假真实、及时、完备结果测算等资料；是否审核工程保险办理情况；是否审查交工验收申请；是否审核附表3-3去3-4工;也试验室施工单位提交的合同工程交工结帐单，签监理工认交工结帐证书；是否按要求签发缺陷责程师信用任终止证书、签认最后支付证书。人员资格尢虚假人员与证件、冬字相符，无代签情况及现场检测项目信用评价环保监理有此部分内容,并且符合总监办建设科学规范，满足工程需要注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项检查人签字：是口否口是口否口2、监理单位人员履约检查记录表详见附件3-1受检人签字：共页项目名称

17、:参建单位抽查指标项执行安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况高速公路项目应开展“平安工地”考核评价工作高速公路项目应开展“防坍塌、防坠落、反三违”专项整治活附表3-3动开展公路桥梁和隧道工程安全风险评估制度（如有）开展“打韭治速”专项行动监理单位开展交通运输突发事件应对活动开展生产安全重大事故隐患挂牌督办制度执行安全生产培训管理制度开展防汛抗台工作组织开展安全达标考评、安全月洁动质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（执行交质监发标段检查重点内容监理单位：|是否符合要求（根据检查情况打）2012679号文件要求执行厅质监字（2013）129号文件要求符合

18、要求时，执行交质监发文件要求2011217号是口是口否口否口执彳琼文启文2013392号文件要求执行交通运输部令2011年第9号文件要求交质监发2012577号文件要求执行国家安全生产监督管理总局令号文件要求成立领导小组，编制专项方案，积极布署落实，应急预案及演练有效、教育培训、物资储备、资金落实到位,和达标情况良好。按相关文件要求开孱相关活动1=1是口否口SB第44作业安全防护是口否口注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。检查人签字1-3-6)”失信行为检查时间:检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）记录见表3-2监理企业信用价监理程师信

19、用评价、附表3-4工地试验室及现场检测项目信用评价2、监理单位人员履约检查记录表详见附件受检人签字质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-4-1）项目名称：标段施工单位：检查时间：日参建单位抽查指标项标准或要求检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）施工单位制度与职责（项目经理、技术负责人、试验室负责人）管理制度完善，机构健全，现场主要人员符合投标（文件）承诺、合同及相关资格要求；质量安全责任明确，落实到人施工组织设计、专项方案编制与报批符合工程实际，具有针对性和可操作性，按规定程序审查、审批；大型临时工程设计方案、计算资料齐全、校验审核程序规范大

20、型设备机具安全检验证书齐全、有效，日常管理规范分包管理审查严格，管理规范，分包合同规范、管理制度健全。施工技术交底制度健全、内容明确，交到一线人员，记录详实。及时、全面，体现工程特点，操作性强基准测量人员资格、设备检定符合要求，报告审核程序规范。原材料及产品原材料、产品出厂合格证齐全；自验规定健全，程序规范施工自检体系健全，管理规范，数据和报告客观、真实、完整风险防控按规定开展施工安全风险评估，专项方案、应急预案编制及时并按规定审查和实施。有效开展安全隐患排查和平安工地建设等各项，作。安全投入安全专项费用使用规范，安全投入满足施工需要。对交通运输主管问题、隐患与事故处理部门、质监机构、建设和监

21、理单位检查（监问题整改质量安全理指令）提出的质量安全问题举一反三，对照要求及时整改隐患排查及隐患与事故处理洽买土”乂按照相关规定，对质量安全重大隐患或事故及时上报及时进行处理、整改和责任落实。检查人签字受检人签字质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-4-2）项目名称：标段施工单位：检查时间：日参建单位抽查指标项标准或要求检查结果质量管理措施完善，有针对性和可操作性，落实到位质量文件、档案管理质量控制资料、检验资料真实、齐全，建档及时、完整工地试验室管理符合规定和工程需要，管理规范标准化、文明施工符合标准化施工，施工现场整洁、规范、环保质量通病防治与治理措施有针对性、操作性，落实到位施工单位其他资料无虚假真实、及时、完备人员资格无虚假人员与证件、签字相符，无代签情况临时工程（驻地建设、拌和场、堆料场、预制场、便道、便桥等）科学规范，符合标准化施，要求，满足，程需要，便桥施工方案、