危重患者快速心律失常的鉴别与处理

1、关于危重患者快速心律失常的鉴别与处理现在学习的是第一页，共68页 在重症监护病房心律失常的发生十分常见，严重心在重症监护病房心律失常的发生十分常见，严重心律失常可引起血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等律失常可引起血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态，使病情恶化。因此，如何早期识别和及时处危急状态，使病情恶化。因此，如何早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。理具有十分重要的临床意义。！ 现在学习的是第二页，共68页一、急危重病患者心律失常的病因一、急危重病患者心律失常的病因（一） 原发心脏疾病 1 1、基础心脏疾患、基础心脏疾患 2 2心功能状态心功能状态 3 3心肌缺血缺氧心肌缺

2、血缺氧 4 “4 “再灌注再灌注”性心律失常性心律失常 ！ 现在学习的是第三页，共68页（二）麻醉和机械刺激二）麻醉和机械刺激 （三）（三） 内环境紊乱内环境紊乱 1 1神经体液因素神经体液因素 2 2电解质紊乱电解质紊乱 3 3酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 4 4体温的影响体温的影响（四）（四） 药物药物！ 现在学习的是第四页，共68页二、严重心律失常二、严重心律失常- -临床类型临床类型 ！ （一）快速性心律失常（一）快速性心律失常 1 1、恶性早搏、恶性早搏2 2、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速3 3、快速心房扑动、心房颤动、快速心房扑动、心房颤动 - -房颤伴预激综合征房颤伴预

3、激综合征 4 4、室性心动过速、室性心动过速 - -特发性室速（特发性室速（IVTIVT） - -长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速5 5、心室扑动、心室颤动、心室扑动、心室颤动现在学习的是第五页，共68页（二）缓慢性心律失常（二）缓慢性心律失常n严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 n窦性静止窦性静止/ /窦房阻滞窦房阻滞 nII II或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞现在学习的是第六页，共68页三、认识正常窦性心律三、认识正常窦性心律n P P波在波在I I、II II、AVFAVF，aVRaVRn P-P P-P间期互差间期互差0.120.120.16s0.1

4、6sn P P波频率波频率6060100bpm100bpmn PR PR间期固定于间期固定于0.120.120.20s0.20s现在学习的是第七页，共68页 四、快速心律失常的诊断及处理流程四、快速心律失常的诊断及处理流程n评估病情评估病情n稳定患者的处理稳定患者的处理n不稳定患者的处理不稳定患者的处理现在学习的是第八页，共68页1 1、病情的评估、病情的评估n病人的状况是否稳定？病人的状况是否稳定？n有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？n症状和体征是否由心动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？ 现在学习的是第九页，共68页不稳定的病人不稳定的病人 1 1、有严重的体征或症状、有严

5、重的体征或症状 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死死 2 2、确定体征或症状的原因、确定体征或症状的原因与心动过速有关与心动过速有关 3 3、发生与心率相关的体征或症状时心率很少、发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于低于150bpm150bpm现在学习的是第十页，共68页稳定的患者稳定的患者 没有严重的体征或症状，首先确定心动过没有严重的体征或症状，首先确定心动过速属于下列哪一种：速属于下列哪一种：n窦性心动过速窦性心动过速n房颤、房扑房颤、房扑n窄窄QRSQRS心动过速

6、心动过速n稳定的宽稳定的宽QRSQRS心动过速，心动过速，n稳定的单形性稳定的单形性VTVT或多形性或多形性VTVT现在学习的是第十一页，共68页（一）、窦性心动过速（一）、窦性心动过速 现在学习的是第十二页，共68页窦速的分类：窦速的分类：1 1、一般性的窦速、一般性的窦速2 2、病理性的窦速、病理性的窦速 a a、窦房结折返性的心动过速、窦房结折返性的心动过速 b b、不适当性窦性心动过速（、不适当性窦性心动过速（ISTIST） c c、慢性非阵发性窦性心动过速、慢性非阵发性窦性心动过速 d d、体位性的心动过速、体位性的心动过速现在学习的是第十三页，共68页鉴鉴 别别 诊诊 断断 窦速的

7、诊断对吗？窦速的诊断对吗？ 当窦速频率过快时，当窦速频率过快时，P P波可与前一心搏之波可与前一心搏之T T波重叠，尤其在波重叠，尤其在心率心率150150次次/ /分时，须与分时，须与 PSVT PSVT 相鉴别。相鉴别。n鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT PSVT 往往突往往突发突止。发突止。n鉴别要点二：窦速少见鉴别要点二：窦速少见160160次次/ /分，罕见分，罕见180180次次/ /分，极个分，极个别别200200次次/ /分。分。现在学习的是第十四页，共68页窦速的处理原则窦速的处理原则 n在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗

8、（如紧张、焦虑在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。是强行减慢心率。n急诊与急诊与ICUICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率“正常化正常化”，有时反而是有害的。，有时反而是有害的。n必要时应用必要时应用受体阻滞剂和镇静剂。受体阻滞剂和镇静剂。现在学习的是第十五页，共68页( (二二) )阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速nQRSQRS波群：波群：时限、形态正常；绝对整齐时限、形态正常；绝对整齐n心室率：心室率

9、：160250160250次次/ /分分n看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速速n主要类型：主要类型：n房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）n房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT)(AVNRT)现在学习的是第十六页，共68页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n连续出现三个或三个以上快速、匀齐的连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRSQRS波群，波群，QRSQRS波群波群呈室上型（呈室上型（QRSQRS不增宽变形，时限不增宽变形，时限0.12s0.12s）。）。n常见的有常见的有AVNR

10、TAVNRT、AVRTAVRT、ATAT。现在学习的是第十七页，共68页处处 理理1、刺激迷走神经方法刺激迷走神经方法 和洋地黄、维拉帕米等药物和洋地黄、维拉帕米等药物. .2 2、药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。、药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。3 3、当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，、当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。4 4、心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。、心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。5 5、伴高血压、心绞痛

11、、交感神经张力亢进，首选、伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选-受体阻滞受体阻滞剂，美托洛尔，艾司洛尔等。剂，美托洛尔，艾司洛尔等。6 6、经导管射频消融成功率高。、经导管射频消融成功率高。现在学习的是第十八页，共68页（三）房颤三）房颤/ /房扑房扑现在学习的是第十九页，共68页心房扑动心房扑动l F F波波 规则大锯齿波规则大锯齿波 无等电位线无等电位线 l 心房率：心房率：250-350 bpm 250-350 bpm l 房室传导规律房室传导规律 2:12:1 - - 4:1 4:1 相对规则相对规则 心室律相对齐心室律相对齐 现在学习的是第二十页，共68页心房颤动心房颤动l f

12、f波不规则，大小不等波不规则，大小不等 l 心房率：心房率：350-600 bpm 350-600 bpm l 三个绝对不齐：三个绝对不齐：f f波节律波节律 f f波大小波大小 R-RR-R间隔间隔现在学习的是第二十一页，共68页房颤心电图现在学习的是第二十二页，共68页1、房颤的几个概念n分类分类n初发房颤初发房颤: : 首次出现的房颤首次出现的房颤n阵发房颤阵发房颤: :持续时间持续时间77天的房颤，一般天的房颤，一般4877天天, ,一般不能自行转复，需要进一般不能自行转复，需要进行药物或电复律行药物或电复律n永久性房颤永久性房颤: :转复失败或非转复适应证或转复转复失败或非转复适应证

13、或转复2424小时内又复小时内又复发的房颤发的房颤n急性房颤：初次发作时间急性房颤：初次发作时间48h100bpm100bpm的一类心动过速。的一类心动过速。 q也有定义为也有定义为QRSQRS波宽度波宽度120ms120ms，频率，频率120bpm120bpm（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。q主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、室上性心律失常通过房室旁路前传。室上性心律失常通过房室旁路前传。现在学习的是第四十三页，共68页n宽QRS波心动过速：室上速多还是室速多？n1 1、Akhtar Akh

14、tar 19881988年：年：150150例宽例宽QRSQRS波心动过速波心动过速, , 心内电生理检心内电生理检查证实：查证实：122122例（例（81%81%）为室速，）为室速，2121例（例（14%14%）为室上速合并差）为室上速合并差传或束支阻滞传或束支阻滞, 7, 7例（例（5%5%）为预激患者的逆向型房室折返性心）为预激患者的逆向型房室折返性心动过速动过速n2 2、Brugada 1991Brugada 1991年：年：554554例宽例宽QRSQRS波心动过速波心动过速, , 心内电心内电生理检查证实：生理检查证实：384384例（例（70%70%）为室速）为室速, 190,

15、190例（例（30%30%）为室上速伴差传或束支阻滞为室上速伴差传或束支阻滞宽宽QRSQRS波心动过速室速占绝大多数！波心动过速室速占绝大多数！现在学习的是第四十四页，共68页ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离现在学习的是第四十五页，共68页 4 4、室性心动过速出现室性融合波、室性心动过速出现室性融合波现在学习的是第四十六页，共68页5 5、治疗对策、治疗对策q尽快终止心律失常发作，建立稳定的血尽快终止心律失常发作，建立稳定的血流动力学状态流动力学状态q积极持久的药物和非药物干预，防止再积极持久的药物和非药物干预，防止再发发q积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发积

16、极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素或触发因素 现在学习的是第四十七页，共68页6 6、处理程序、处理程序对对病人进行评价：病人进行评价：n血流动力学情况不稳定血流动力学情况不稳定 不强调心律失常的诊断，立即准备电复律不强调心律失常的诊断，立即准备电复律 潜在不稳定的证据：快速的心室率潜在不稳定的证据：快速的心室率n血流动力学情况稳定血流动力学情况稳定 根据病史、体查，心电图、食管心电图、根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h 24h 动态动态心电图等等进行鉴别诊断心电图等等进行鉴别诊断 关键是血流动力学是否定！关键是血流动力学是否定！现在学习的是第四十八页，共68页血流动力学不稳定

17、血流动力学不稳定的表现：血流动力学不稳定的表现：n晕厥晕厥n休克休克n严重心绞痛严重心绞痛n急性心力衰竭急性心力衰竭现在学习的是第四十九页，共68页血流动力学潜在不稳定n潜在不稳定的证据：心室率潜在不稳定的证据：心室率150bpm150bpmn伴有：伴有： 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥晕厥 心慌、胸痛心慌、胸痛 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少现在学习的是第五十页，共68页7 7、室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗（1 1）病因治疗病因治疗 ： 查找并解除诱因查找并解除诱因 缺

18、血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作：终止发作： 血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律 静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮预防复发：预防复发： ICDICD 无条件无条件ICDICD者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮 单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂阻滞剂 心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮现在学习的是第五十一页，共68页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗(2)(2)n血流动力学稳定的单形室速血流动力学

19、稳定的单形室速可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、 胺碘胺碘酮和其它酮和其它-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮血流动力学不稳定的单形室速：电复律血流动力学不稳定的单形室速：电复律现在学习的是第五十二页，共68页室性心律失常的治疗（室性心律失常的治疗（3 3）多形性室速：多形性室速：n一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤n血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理n血

20、流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长现在学习的是第五十三页，共68页不伴不伴QTQT延长的多形性室速：延长的多形性室速： 病因治疗病因治疗( (多伴有缺血或心衰多伴有缺血或心衰) ) 缺血者可使用胺碘酮、缺血者可使用胺碘酮、受体阻滞剂，利多卡因受体阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 镁剂多无效镁剂多无效现在学习的是第五十四页，共68页伴伴QTQT间期延长间期延长 尖端扭转型室速尖端扭转型室速n临床特征：心电图临床特征：心电图QTQT间期延

21、长间期延长（QTc0.45QTc0.45）n 多型性室性心动过速多型性室性心动过速, ,心脏性晕厥和猝死心脏性晕厥和猝死。n先天遗传性先天遗传性LQTS,LQTS,后天获得性后天获得性LQTS LQTS n 病因病因: :n 1. 1.常由药物（如常由药物（如类抗心律失常药）引起类抗心律失常药）引起n 2.2.电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）n 3.3.各种原因心动过缓各种原因心动过缓现在学习的是第五十五页，共68页QTQT间期延长间期延长 尖端扭转型室速尖端扭转型室速的治疗的治疗 1 1、祛除诱因、祛除诱因 2 2、异丙肾上腺素：可提高心率，至、异丙肾

22、上腺素：可提高心率，至9090次次/ /分以上，缩分以上，缩短短QTQT间期。剂量间期。剂量1-10g/1-10g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。 3 3、起搏治疗：以、起搏治疗：以90-11090-110次次/ /分的频率起搏。分的频率起搏。 4 4、硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予、硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射静脉注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小时维持静点。小时维持静点。 5 5、直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间、直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。长、

23、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。现在学习的是第五十六页，共68页8、治疗室速的经验q应当积极终止发作，长时间不能终止发作的后果是应当积极终止发作，长时间不能终止发作的后果是血流动力学进一步恶化血流动力学进一步恶化q终止发作的方法：药物，但更有效的方法是电复律终止发作的方法：药物，但更有效的方法是电复律q临床常见误区之一就是对电复律持消极态度临床常见误区之一就是对电复律持消极态度现在学习的是第五十七页，共68页9、心室扑动l P P波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约 250bpm250bpm左右，已不能区分左右，已不能区分QRSQR

24、S波群和波群和ST-TST-T波段波段 l 持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤 现在学习的是第五十八页，共68页心室颤动心室颤动l P-QRS-TP-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规 则的小振幅波则的小振幅波, ,频率约频率约250250500bpm500bpm左右左右 l 持续时间较短，如无及时有效抢救和持续时间较短，如无及时有效抢救和/ /或病情极为危笃，或病情极为危笃， 心电活动常于数分钟后迅速消失心电活动常于数分钟后迅速消失 现在学习的是第五十九页，共68页心室颤

25、动心室颤动的治疗的治疗1 1、室颤、室颤/ /无脉搏室速：无脉搏室速：n第一阶段：基础生命支持（第一阶段：基础生命支持（Basic Life SupportBasic Life Support，BLSBLS）n第二阶段：进一步生命支持（第二阶段：进一步生命支持（Advanced Advanced cardiovascular Life Supportcardiovascular Life Support，ACLSACLS）A（airway）进一步气道控制，进行气管内插管。B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，给予正压通气。D（differential diagnosis）识别心脏

26、骤停原因，鉴别诊断。现在学习的是第六十页，共68页2 2、室颤、室颤/ /无脉搏室速的治疗无脉搏室速的治疗n假如给予假如给予2 23 3 次除颤加次除颤加CPRCPR及血管升压药物之后，及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。虑用利多卡因。n胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应颤的反应。现在学习的是第六十一页，共68页关于胺碘酮关于胺碘酮q胺碘酮具有下列抗心律失常作用胺碘酮具有下列抗心律失常作用: :钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类类) )钠通

27、道阻滞钠通道阻滞(I (I类类) )-肾上腺能和肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞肾上腺能受体阻滞(II(II类类) )钙通道阻滞钙通道阻滞(IV(IV类类) )现在学习的是第六十二页，共68页危重病人房颤选用胺碘酮的一些理由危重病人房颤选用胺碘酮的一些理由: :n胺碘酮通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者胺碘酮通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全应用安全n胺碘酮及去乙基胺碘酮不能经透析排出胺碘酮及去乙基胺碘酮不能经透析排出n负性肌力小负性肌力小n有口服有口服/ /静脉两种剂型静脉两种剂型现在学习的是第六十三页，共68页 在下列情况推荐使用在下列情况推荐使用 胺碘酮治疗心动过速胺碘酮治疗心动过速1 1、在心室功能正常或受损的患者，用于腺苷、刺激迷、在心室功能正常或受损的患者，用于腺苷、刺激迷走神经、房室结阻滞无效的由折返机制引起窄走神经、房室结阻滞无效的由折返机制引起窄QRSQRS波心动过速（波心动过速（bb）2 2、用于治疗、用于治疗QTQT间期正常的血流动力学稳定