儿科学pbl神经2复旦大学医学院儿科学系

1、复旦大学上海医学院复旦大学上海医学院 儿科学系儿科学系 张林妹张林妹 惊惊 厥厥惊厥惊厥( convulsion ) :( convulsion ) : 由大脑细胞群神经元的过量异常放由大脑细胞群神经元的过量异常放电所致的大脑功能暂时性紊乱，以强直或阵挛等骨骼肌运电所致的大脑功能暂时性紊乱，以强直或阵挛等骨骼肌运动性发作为主要表现，伴或不伴意识丧失动性发作为主要表现，伴或不伴意识丧失 惊厥持续状态惊厥持续状态 : : 惊厥持续超过惊厥持续超过30min 或频繁惊厥中间无清醒期或频繁惊厥中间无清醒期 大多表现为突然发作，意识丧失，二眼凝视大多表现为突然发作，意识丧失，二眼凝视 四肢呈强直性四肢呈

2、强直性 或阵挛性抽搐发作或阵挛性抽搐发作 分为：分为： 全身性惊厥，多伴意识丧失全身性惊厥，多伴意识丧失 局限性惊厥，伴或不伴意识丧失局限性惊厥，伴或不伴意识丧失 惊厥持续状态多表示病情严重惊厥持续状态多表示病情严重 惊厥视频JME.MPG儿童最常见的神经系统问题儿童最常见的神经系统问题惊厥最常见于小儿和老人惊厥最常见于小儿和老人2%-4%：一生中经历过一次惊厥：一生中经历过一次惊厥癫痫发病率：癫痫发病率：50-100/100,000，1岁最高岁最高儿童惊厥特殊性：癫痫或癫痫综合征类型儿童惊厥特殊性：癫痫或癫痫综合征类型预后预后 治疗治疗 儿科儿科PBL教学：惊厥病例简介教学：惊厥病例简介 患

3、儿、女性、患儿、女性、8月。咳嗽月。咳嗽3天、加重天、加重伴发热半天，抽痉伴发热半天，抽痉1次，表现为神志不次，表现为神志不清，两眼上翻，四肢抽动，持续清，两眼上翻，四肢抽动，持续3分钟分钟左右来院就诊。左右来院就诊。主要信息？主要信息？主要信息主要信息 年龄年龄 发热、咳嗽（感染）发热、咳嗽（感染） 抽搐（发作次数、形式、持续时间）抽搐（发作次数、形式、持续时间） 可能疾病？可能疾病？可能疾病可能疾病 高热惊厥高热惊厥 中枢感染中枢感染 中毒性脑病中毒性脑病 癫痫癫痫 脑出血脑出血 低钙、低血糖低钙、低血糖 病史收集病史收集? ? 病史收集病史收集 既往史既往史 出生史出生史 生长发育史生长

4、发育史 家族史家族史 特殊药物、食物史特殊药物、食物史 外伤史外伤史 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 体检要点？体检要点？ 体检要点体检要点 生命体征生命体征 精神精神 特殊体貌特殊体貌 发育状况发育状况 神经系统体征：前囟神经系统体征：前囟 瞳孔瞳孔 脑膜刺激征脑膜刺激征 病理征病理征 颈强直颈强直/布氏征布氏征克氏征克氏征 来院时抽痉已止，嗜睡状态，住院后来院时抽痉已止，嗜睡状态，住院后15分分钟清醒后精神状态佳。出生史无异常，发育同钟清醒后精神状态佳。出生史无异常，发育同正常儿，既往无类似的发作史。否认外伤史及正常儿，既往无类似的发作史。否认外伤史及中毒史。其祖父幼时曾有惊厥病史。中毒史。其祖父幼

5、时曾有惊厥病史。 体检体检: T 39. 8o C R30次次/分分 瞳孔等大等圆瞳孔等大等圆无呼吸困难。无特殊外貌。皮肤无呼吸困难。无特殊外貌。皮肤(-)。双肺闻及双肺闻及细湿罗音。心脏、腹部无特殊。前囟平软，颈细湿罗音。心脏、腹部无特殊。前囟平软，颈软，克布氏征（软，克布氏征（-），巴氏征（），巴氏征（+）。余）。余NS（-）补充病史补充病史 如何进行辅助检查的选择？如何进行辅助检查的选择？ 辅助检查辅助检查 血常规（尿、粪）血常规（尿、粪） 血气分析（电解质、血糖、酸中毒）血气分析（电解质、血糖、酸中毒） 头颅头颅CT、MRI（出血、结构异常（出血、结构异常） 腰穿（脑脊液常规、生化、病

6、原学检测）腰穿（脑脊液常规、生化、病原学检测） 脑电图（基本电活动、异常放电）脑电图（基本电活动、异常放电）实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC 6. 9 * 109/L N 46% L 56% 血生化血生化: 电解质电解质( 钠钠 镁镁 钙钙) + 血糖血糖脑脊液常规脑脊液生化 惊厥讨论惊厥讨论 诊断问题？诊断问题？惊厥讨论惊厥讨论 诊断问题？诊断问题？1 1、按感染有无分：、按感染有无分： 感染性感染性 （有热惊厥）（有热惊厥） 非感染性非感染性 （无热惊厥）（无热惊厥）2 2、按病变部位分：、按病变部位分： 颅内疾病颅内疾病 颅外疾病颅外疾病 感染性感染性 非感染性非感染性颅内颅内

7、 中枢感染中枢感染 癫痫癫痫 (原发或继发性如占位原发或继发性如占位,出血出血,外伤外伤) 占位占位 出血出血颅外颅外 高热惊厥高热惊厥 代谢紊乱代谢紊乱(低钠低钠,高钠高钠, 低钙低钙,低血糖低血糖,低镁低镁) 中毒性脑病中毒性脑病 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 外伤外伤 中毒中毒 其他系统疾病引起的脑缺氧其他系统疾病引起的脑缺氧 诊断：诊断： 高热惊厥高热惊厥 年龄特点：初发年龄特点：初发4m4m3y 3y 复发复发 6 67y7y 发热关系：先发热发热关系：先发热(24h) (24h) 后惊厥后惊厥 惊厥特点：全身性惊厥特点：全身性 10101515分分 1 12 2次次 感染依据：（呼

8、吸道感染依据：（呼吸道 消化道消化道 泌尿道）泌尿道） 神经系统神经系统体征体征( () CSF() CSF() EEG(2W) EEG(2W) ) 精神运动发育正常精神运动发育正常 家族史家族史( () ) 排除排除: : CNSCNS疾病伴发热疾病伴发热 代谢性疾病代谢性疾病 遗传性疾病遗传性疾病 新生儿疾病新生儿疾病 中枢中枢NSNS感染感染 惊厥发作特点惊厥发作特点 单纯性单纯性 复杂性复杂性 类型类型 全面性全面性 部分性，部分性，持续时间持续时间 10 15 15 次数次数 一次发作一次发作 多次发作多次发作 临床分型临床分型 可能机制可能机制高热惊厥概况高热惊厥概况 3%-4%儿

9、童至少有一次高热惊厥儿童至少有一次高热惊厥 简单：简单：75% 复杂：复杂：25% 2%-3%发展为癫痫发展为癫痫 发热伴感染中毒症状发热伴感染中毒症状 颅内高压或脑实质受损症状颅内高压或脑实质受损症状 脑膜刺激征脑膜刺激征 锥体束征（）锥体束征（） 脑脊液异常脑脊液异常 或脑电图（）或脑电图（） 各种病原鉴别各种病原鉴别鉴别：鉴别：中枢神经感染中枢神经感染 脑脊液脑脊液( (CSF)CSF)正常值正常值 几种常见脑膜炎的脑脊液比较几种常见脑膜炎的脑脊液比较鉴别：鉴别：中毒性脑病中毒性脑病 脑缺氧脑缺氧 缺血缺血 水肿水肿 细菌毒素细菌毒素 找到原发病找到原发病 原发病极期原发病极期 脑脊液检

10、查脑脊液检查 （）（） 鉴别：鉴别：癫痫癫痫发作特点：发作特点： 突然发生突然发生 反复发作反复发作 自行缓解自行缓解 发作后疲乏发作后疲乏 发作间期正常发作间期正常 EEG EEG ： 痫样放电痫样放电 鉴别 低钙惊厥低钙惊厥 低血糖低血糖 婴幼儿与新生儿多见婴幼儿与新生儿多见 大多由功能性或肝脏疾病引起大多由功能性或肝脏疾病引起 血糖测定是必要的血糖测定是必要的 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 中毒中毒 详细询问病史详细询问病史 毒物鉴定毒物鉴定 其他系统疾病引起的脑缺氧其他系统疾病引起的脑缺氧 如何做惊厥发作的急救如何做惊厥发作的急救? 一般现场处理：一般现场处理： 防止摔倒防止摔倒 平卧

11、平卧 安静安静 保持气道通畅保持气道通畅 ( 解开衣领解开衣领 侧卧侧卧) 不要往口中强塞东西不要往口中强塞东西 观察发作情形及时间观察发作情形及时间 医院急救处理医院急救处理： 附附1 1：抗惊厥治疗过程：抗惊厥治疗过程 时时 间间 过过 程程 0 05min5min保护安全保护安全 监护生命体征监护生命体征 供氧供氧 病史与体检病史与体检 记录惊厥时间记录惊厥时间 5 510min10min建立静脉通道建立静脉通道 氯硝安定氯硝安定 0.05- 0.1mg/kg0.05- 0.1mg/kg 抽血送检抽血送检 安安 定定 0.2- 0.5mg/kg0.2- 0.5mg/kg 10% 10%水

12、合氯醛灌肠水合氯醛灌肠 0.2- 0.5ml/kg0.2- 0.5ml/kg 10min 10min新生儿新生儿 苯巴比妥苯巴比妥PB 20mg/kg (PB 20mg/kg (首剂首剂) ) 儿童儿童 苯妥英钠苯妥英钠PHT 20mg/kg (PHT 20mg/kg (首剂首剂) ) 30min 30minPHT PHT 或或 PBPB维持维持: 5: 510mg/kg VPA10mg/kg VPA针剂针剂454560min60min转介转介ICU ICU 心脑电监护心脑电监护 PB PB 维持维持: 5: 510mg/kg10mg/kg 全麻全麻( (咪唑安定或异丙酚咪唑安定或异丙酚) ) 附附2：急救处理过程：急救处理过程 保持气管通畅吸氧保持气管通畅吸氧 监护生命体征监护生命体征 心电监护经皮测氧心电监护经皮测氧 血糖