食管癌的放射治疗

1、食管癌的放射治疗最新非手术食管癌的临床分期T的分期：（按照 GTV勺体积）3T1 100 cm 结合病变对周围组织器官的侵及程度 （ 如主气管或支气管受侵、 椎前 三角消失、主动脉夹角90。等）,规定若有侵及者则将GTV分级下 降1级（如w 30 cm3为T1期，如果有外侵累及器官则降为T2 期）N的分期N0 无区域淋巴结转移 ,N1 食管床纵隔区域淋巴结转移 ,食管胸中、下段癌贲门胃左淋巴结肿大 食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大N2 胸上、中、下段癌锁骨上淋巴结转移 胸颈段、胸上段癌贲门胃左血管区淋巴结转移 任何段病变腹腔淋巴结转移。I 期:T1N0M0 期:T1N1M0、T2N0M0m 期:T1

2、N2M0、T2N1M0 T3N0-1 MO、T4N0M0IV 期:T2N2M0、T3N2M0 T4N1 -2 M0、任何 M1 期放疗适应症1 根治性放射治疗 全身状况中等以上， 能进半流质或顺利进流质饮 食，无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹， 病灶长度10cm， 有食管旁或纵膈淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或受压但未 穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者； 有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗 阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进 行姑息性放射治疗。姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并

3、发症以及全身衰竭者，二者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治 疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，治疗显着者应及时调整 治疗计划，尽可能给予足量放射治疗，争取达到根治目的。对于起 初计划行根治放射治疗者，治疗中出现远处转移、严重并发症及全 身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些具有食 管穿孔前X线征象的患者，经过减少单次照射剂量，适当延长疗程 也可进行放射治疗。纵膈增宽、边缘模糊、肺野透亮区域低、临床 表现体温升高、脉搏增快、胸背痛，为食管穿孔征兆，实际上已经 有微小穿孔。一旦证实，应中断放射治疗，并采取相应治疗措施。 放射治疗中出现食管穿孔，瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵，

4、放射治疗后病灶退缩所致，并非超量放射损伤。对明显外侵，特别 是有深溃疡的食管癌，放射治疗分割速度应适当放慢。放疗禁忌证 食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶病质、已有食管 瘘，已有纵膈炎或纵膈脓肿， 食管有大量出血， 可考虑列入禁忌证。操作方法及程序食管癌的淋巴引流缺乏明显的阶段性， 其引流方向主要是向下、 向上。食管的上 2/3 主要是向下。如胸上段食管癌，上纵膈及锁骨 上淋巴结转移率为 30%左右；胸下段食管癌，膈下胃左血管区淋巴 结转移率为达 50%80%。食管放射治疗分为体外照射和腔内照射， 体外照射为目前食管癌放射治疗最主要的照射方法。1 体位照射(1)放射源：选择高能 X射线或

5、钻60 Y射线均可，对颈段食 管癌前野也可加用合适能量的电子线照射。( 2)照射范围：根据食管影像学表现，首先确定靶区(一般在 模拟机下透视定位， 若尚未配备模拟机的单位， 可选用其他方法) 射野上下两端要超出病变 35cm照射野宽度根据食管软组织阴影 或CT扫描食管外侵程度而定，一般前野宽度68cm,后斜野宽度57cm有条件的单位，可做治疗计划并透视定位以保证脊髓受量不 超过其脊髓耐受剂量，同时保证靶区内的必要剂量。( 3)照射野数：根据治疗计划设定照射野的大小、数目、各野 的权重，力求肿瘤受到均匀照射，并最大限度保护周围正常组织。 一般以三野照射为宜，即前一垂直野，后背两斜野避开脊髓。（4

6、）常规分割方式和照射剂量：根治性放射治疗肿瘤剂量为 5070Gy/2538 次/5周，此为常规分割方式。（5）非常规分割方式：目前一般采用常规照射，肿瘤剂量3042Gy/1523次/35周，具体操作为每次 2Gy,每日一次，每周 五次，然后根据后程加速超分割放射治疗，具体操作为每次 , 每日 2 次，两次之间间隔至少6h,每周十次，剂量30Gy。总剂量为6070Gy. 高龄，全身状况差，晚期病例亦可沿用此种方式。此外，还可采用 连续超分割，连续加速超分割等多种非常规超分割方式。2. 食管癌腔内照射腔内照射特点是放射源表面剂量高，随着深度增加剂量急剧下 降，剂量分布很不均匀，次治疗方式主要用于足

7、量外照射后有残留 病灶者，或外照射后近期内局部复发及进食困难者，为缓解进食梗 阻而行姑息放射治疗。腔内照射不能代替外照射作为食管癌标准常 规治疗， 它只能是外照射的辅助和补充。 参考点一般设在距源中心、 10mrtB（ 812mm，腔内照射的总剂量为参考点出以不超过15Gy为好，可分 23次。3三维适形放射治疗及IMRT食管癌是目前能提高食管癌的局部控制率和生存率有希望的方法， 国 内外均在试行。根据CT扫描勾画肿瘤靶区，进行三维图像重建，给 予精确计划设计，采用共面多野或非共面多野照射，此种照射方式 的分割剂量及总剂量，照射总疗程时间，脊髓耐受量，两肺的保护 价值等，目前正在研究中。采用此种

8、技术，肿瘤靶区的勾画显得更 为重要，最好以常规分割，常规的常规方式为好，少用单次超大剂 量的大分割方式。此种技术野可以作为常规放射治疗技术后期的补 充照射。注意事项1. 食管癌放射治疗疗效 影响食管癌放射治疗疗效的因素很 多，肿瘤侵犯食管壁的深度及淋巴结转移是最重要的。其他因 素可有；患者的一般情况，年龄，原发部位， X 线病理分型，有 无贫血，治疗结束时 X 线表现，肿瘤本身对放射治疗的敏感性 以及放射总剂量等。进行放射治疗的食管癌患者大多为估计手 术无法切除，有手术禁忌症或本人拒绝手术者，放射治疗时病 灶5cm者占95%以上。对于中晚期食管癌放射治疗效果也比 较差，即使根治放射治疗后，5年

9、生存率一般为5% 10%。1. 放射反应，并发症和后遗症(1)放射性食管炎；一般在放射治疗剂量达20Gy以后，可出现下咽困难，下咽疼痛和胸骨后疼痛。(2)放射性气管炎；气管受照射剂量达20Gy以后，即可出现气管炎性反应，产生咳嗽，多为干咳无痰，气管受量 70Gy / 3035次/ 8周，可能出现严重的并发症，气管狭窄，多在治 疗 46 个月以后发生。( 3)食管穿孔，食管瘘及大出血；因肿瘤侵犯，侵及周围 器官或血管，放射治疗中或放射治疗后肿瘤退缩 明显，而出现严重的并发症如穿孔，出血，食管瘘时难以完全 避免的，这并非放射治疗剂量超量所致，食管大出血绝大多数 为突发性和致死性的。（4）放射性肋骨损伤；因为斜野照射时射野内包括肋骨 吸收放射线可引起疗后出现放射性肋骨骨折，多数为几根肋骨 同时或不同时的骨折，与个体敏感性有关。CT（5）放射性肺炎；随着放射治疗技术的改进，放射性肺 炎已明显减少，但近几年放化疗同期或序贯应用，使放射性肺 炎发生率有所增加。放射性肺炎多数无明显临床症状，随着 的日益普及，无症状的放射性肺炎和后期的肺纤维化的检出率 将会明显上升。（6）放射性脊髓炎； 模拟机下定位能够清楚的避开脊髓， 放射性脊髓炎发生率为，应严格控制脊髓受量在耐受剂量 范围内。个体放射