支气管扩张伴咯血

1、一例支气管扩张伴一例支气管扩张伴大咯血患者查房大咯血患者查房 目目 录录呼吸系统解剖呼吸系统解剖 v 呼吸系统由鼻、咽、喉、呼吸系统由鼻、咽、喉、 气管、支气管、肺泡、气管、支气管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等组成。胸膜、胸廓及膈等组成。上呼吸道：鼻，咽，喉；上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：气管下呼吸道：气管 支气管支气管终末细支气管终末细支气管 呼吸性细支气呼吸性细支气管管 肺实质肺实质一般概述一般概述支气管树：正常支气管形态分布如树枝状，气管(0级)自隆突分为左、右主支气管(1级)，后分为叶支气管(2级) 、段支气管(3-4级)逐级分支，管腔变细，最终至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级）支气

2、管扩张支气管扩张 是指由支气管及其周围组织的慢性炎症所导致是指由支气管及其周围组织的慢性炎症所导致的中等大小的支气管壁肌肉和弹性组织的破坏，管的中等大小的支气管壁肌肉和弹性组织的破坏，管腔形成不可逆性扩张和变形。腔形成不可逆性扩张和变形。正正常常气气道道支支气气管管扩扩张张 基本概念 典型临床表现：慢性咳嗽、大量浓痰和反复咯血。典型临床表现：慢性咳嗽、大量浓痰和反复咯血。慢性气道损伤慢性气道损伤支气管管壁肌肉和支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏弹力支撑组织破坏支气管不可逆扩张支气管不可逆扩张一般概述一般概述咯血是指喉咯血是指喉及喉以下呼及喉以下呼吸道任何部吸道任何部位出血，经位出血，经口排出者口

3、排出者咯血咯血咯血需与口腔咯血需与口腔鼻、咽部出血鼻、咽部出血或上消化道出或上消化道出血引起的呕血血引起的呕血相鉴别相鉴别 基本概念咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张症、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心肺脓肿、肿瘤、心脏病等脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽等等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中

4、混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续止后仍持续出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰流行病学流行病学v本病是十分常见的呼吸系统疾病，发病率在美国平均为9-10/10万人，多在儿童或青年时期起病。随着抗菌药物的大量应用和儿童疫苗接种的普及，发病呈逐渐减少趋势。多数患者在婴幼儿多数患者在婴幼儿时期曾患过麻诊、时期曾患过麻诊、百日咳、支气管肺百日咳、支气管肺炎等。炎等。 感染感染阻塞阻塞 免疫缺陷免疫缺陷遗传遗传 细菌细菌 病毒病毒

5、真菌真菌 支原体支原体异物吸入异物吸入肿瘤肿瘤淋巴结肿大淋巴结肿大HIVHIV感染感染慢性淋巴细慢性淋巴细胞性白血病胞性白血病丙种球蛋白丙种球蛋白缺乏缺乏支气管软骨支气管软骨缺损缺损风湿性疾病风湿性疾病病因病因病理病理v扩张的支气管扩张的支气管主要主要包括包括2种类型种类型v 柱状扩张：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。柱状扩张：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。v 囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一串葡萄状如一串葡萄实验室检查vX线：轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。v 典型表现：典型表现：粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透

6、亮阴影。感染时阴影内出现液平面。 vCT检查：诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”胸片胸片CT临床表现典型症状：典型症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血v（1 1）慢性咳嗽v（2）大量脓痰v咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动体位或晨起时痰量增多。v痰量分度：轻度150ml/d临床表现v收集整日痰液静置可见收集整日痰液静置可见痰液分层现象痰液分层现象v上层：上层：泡沫样痰，下悬脓性成分泡沫样痰，下悬脓性成分v中层：中层：混浊粘液样成份混浊粘液样成份v下层：下层：坏死组织沉淀物坏死组织沉淀物v 色：黄色或绿色色：黄色或绿色v 合并厌

7、氧菌感染可有恶臭味合并厌氧菌感染可有恶臭味临床表现 （3 3）反复咯血：）反复咯血：v因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血而反复咯血v与病情严重度和病变范围有时不一致。与病情严重度和病变范围有时不一致。v少量：少量：100ml/100ml/次次v中量：中量：100100300ml/300ml/次次v大量：大量：300ml/300ml/次或次或24h24h600ml600mlv反复感染反复感染 可肺的纤维化、阻塞性肺气肿可肺的纤维化、阻塞性肺气肿v并发肺脓肿、气胸、胸膜炎。并发肺脓肿、气胸、胸膜炎。v病程晚期病程晚期 肺源性心脏病、呼吸衰

8、竭肺源性心脏病、呼吸衰竭临床表现v 早期或干性支气管扩张无异常肺部体征早期或干性支气管扩张无异常肺部体征v 典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音v 有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音v 慢性者可见到杵状指（趾）慢性者可见到杵状指（趾） 营养不良、贫血等体征营养不良、贫血等体征体征体征临床表现 1、抗感染（主要手段） 有感染时抗感染。病情较轻者 口服抗生素，病情较重者静脉用药。 2、稀释痰液，保持呼吸道通畅 （1）祛痰药：可选用氯化氨、溴己新等。 （2）支气管舒张药：可选用氨茶碱等。 （3）雾化吸入。 治疗要点 4、手术治疗 内科治疗无效

9、考虑手术切除病变肺段。有利于排除积痰，对有利于排除积痰，对痰多、粘稠而不易排痰多、粘稠而不易排出者的作用有时强于出者的作用有时强于抗生素抗生素3、体位引流 治疗要点1 1、一般护理、一般护理(1)环境：安静、舒适、温度、湿度适宜(2)休息与活动：病情严重者绝对卧床休息，病情缓解鼓励适当运动，避免劳累，保证睡眠。(3)饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素和易消化饮食，鼓励病人多饮水。(4)病情观察： 观察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情况，警惕窒息护理措施胸部叩击和胸部叩击和 震颤震颤 2、咳嗽与咳痰的护理 病人取侧卧位，护病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、士将手的五指并拢、向掌心微弯曲呈空心向掌心微弯

10、曲呈空心掌状，由下而上、由掌状，由下而上、由外向内叩击病人胸壁，外向内叩击病人胸壁，震动气道，以协助痰震动气道，以协助痰液排出。液排出。 护理措施v 避免在吃饱后操作，最好在餐前30min或餐后2h进行，以免致患者呕吐。 v叩击时力度适中，以病人不感疼痛为宜，叩击时间以5-10min为宜。护理措施3 3、体位引流护理、体位引流护理（1）准备：引流前可雾化、用祛痰药等。（2）体位：抬高患肺，引流气管开口向下。护理措施 （3 3）辅助措施：胸部扣击，雾化吸入。）辅助措施：胸部扣击，雾化吸入。（4 4）引流时间：一般安排在早晨起床时、晚餐前及）引流时间：一般安排在早晨起床时、晚餐前及 睡前。饭前睡前

11、。饭前1h1h，饭后，饭后1 13h3h进行。每次引流进行。每次引流151520min20min，每日每日1 13 3次。次。 （5 5）引流中观察：病人反应）引流中观察：病人反应 、痰液的颜色、量、性质、痰液的颜色、量、性质 。（6 6）引流后护理：休息、保持口腔清洁、记录、送检）引流后护理：休息、保持口腔清洁、记录、送检。护理措施（1）休息和卧位：大咯血患者绝对卧床休息，取患侧卧位或平卧头偏向一侧，保持病房安静，避免交谈；（2）鼓励患者尽量将血轻轻咳出，不能故意憋气，以免诱发喉头痉挛、血流不畅形成血块，导致窒息；（3）心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之有安全感;4、咯血的护理护理措

12、施（4）饮食护理：大量咯血者禁食；小量咯血者进少量凉或温的流质饮食；（5）遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂；（6）密切观察病情（表情、神志、咯血情况等），做好记录；（7）备好急救物品；护理措施大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救v如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险。咯血窒息的原因：v大量咯血阻塞呼吸道；v体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；v患者极度紧张，诱发喉头痉挛大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步病情监测病情监测止血、输血止血、输血吸氧吸氧开放气道开放气道v

13、1、开放气道：对大咯血已有窒息征象者，开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈4590，托起头部向背屈。大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救v如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出 v如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 。 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物。 有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或

14、气管切开。大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救v2、呼吸道通畅后应高流量氧气吸入，分，直至呼吸困难及紫绀消失。v3、止血：建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救内镜下止血内镜下止血 在明确出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位。v采取“先健侧、后患侧;先健支、后患支”的原则实施灌洗.大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救4、输血：对发生失血性休克的病人，应迅速纠正休克，补液、静滴升

15、压药。输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血。 5、密切观察病情变化，对咯血的病人不仅要注意咯血量，还要注意咯血速度及次数，及尿量的变化。观察病人的T、P、R , Bp及心率的变化 。大咯血缓解期的护理大咯血缓解期的护理v 尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合 v 严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠 v 戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴 v 饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅 v 如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂 v 咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属讲明情况以消除疑虑。

16、疾病新进展疾病新进展v急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。v反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。v咯血经手术治疗复发者。v拒绝手术治疗的大咯血病人。 为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有禁忌症。 v 支气管动脉栓塞术（支气管动脉栓塞术（BAEBAE）优势）优势v 微创，可避免肺切除微创，可避免肺切除v 疗效确切，长效止血疗效确切，长效止血v 安全性高安全性高v 可行性高，费用相对较低可行性高，费用相对较低v 对心肺功能要求低对心肺功能要求低v v 根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。v

17、 当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。v 一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化纤维素、明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞病史简介病史简介 男，23岁。于2014.4.23 9PM入院，主诉咯血五日加重两小时。患者于五日前无明显诱因下，出现咳嗽咳黄痰伴痰中带血，患者今日下午突然出现咳血，明显增多鲜红色，量约350毫升，急诊入院。 初步诊断为“支气管扩张伴咯血”。 既往史：曾有咳嗽和活动时胸闷症状，幼年时曾有肺炎。v T:36.8 PT:36.8

18、P：105105次次/ /分分 R R：20/20/分分 BPBP：140/90mmhg 140/90mmhg v 神清，呼吸平稳，口唇不绀，两肺可闻及湿罗音，呼吸音神清，呼吸平稳，口唇不绀，两肺可闻及湿罗音，呼吸音减低，双下肢无浮肿。减低，双下肢无浮肿。v 胸部胸部CTCT示：两肺支气管扩张征示：两肺支气管扩张征 血常规检查：白细胞血常规检查：白细胞10.410.4，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比70.8.70.8. 医嘱予完善相关检查，抗炎、止血、化痰等药物应用。并医嘱予完善相关检查，抗炎、止血、化痰等药物应用。并与氧气吸入、心电监护等对症处理。与氧气吸入、心电监护等对症处理。病史简介

19、病史简介护理诊断护理诊断潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 与咯血量多与咯血量多, ,速度速度快有关快有关清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关咳嗽有关有效气体交换受损：有效气体交换受损：与肺功能降低有与肺功能降低有关关焦虑、恐惧：与突发咯血、个体健康焦虑、恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关受到威胁有关营养不良：低于机体需要量营养不良：低于机体需要量 与反复与反复咳痰、咳嗽、咯血有关咳痰、咳嗽、咯血有关护理诊断与措施护理诊断与措施v (1)(1)潜在并发症：大咯血、窒息潜在并发症：大咯血、窒息 与咯血量多与咯血量多, ,速度快有关速度快有关v 护理措施：护理

20、措施： 1 1、绝对绝对卧床休息，取患侧卧位，可减少患侧活动度，既卧床休息，取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。 2 2、及时清理病人咯出的血块，避免因精神过度紧张而加、及时清理病人咯出的血块，避免因精神过度紧张而加重病情。重病情。 3 3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。咳出，保持呼吸道的通畅。 4 4、饮食指导：少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含、饮食指导：少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的食物，以保持

21、大便通畅。纤维素的食物，以保持大便通畅。 5 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；注意生命体征及意识状态的变化；注意有无胸闷、气促、呼吸有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象困难、发绀、面色苍白等窒息征象；(2)清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关护理诊断与措施护理诊断与措施护理措施：护理措施：1 1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。的温湿度，注意保暖。2 2、饮食护

22、理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分指导病人在咳痰后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。可稀释痰液，利于排痰。3 3、指导患者有效咳嗽排痰的方法、指导患者有效咳嗽排痰的方法4 4、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。5 5、用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，、用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，并观察药物疗效及不良反应。并观察药物疗效及不良反应。v （3 3）有效气体交换受损：）有效气体交换受损：与肺功能