呼吸机的临床应用2013-2

1、 有创呼吸机的临床应用 长春中医药大学附属医院长春中医药大学附属医院ICUICU疗区疗区 刘庆彬刘庆彬相关概念 呼吸机：呼吸机：指呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅指呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作的过程所用的装置即为助呼吸肌工作的过程所用的装置即为呼吸机呼吸机，它是能够产生气流、提供可调的氧浓度、增加它是能够产生气流、提供可调的氧浓度、增加通气量、改善换气功能和减少呼吸做功的机械通气量、改善换气功能和减少呼吸做功的机械装置。装置。 按照呼吸机与患者连接方式分为无创按照呼吸机与患者连接方式分为无创呼吸机与呼吸机与有创有创呼吸机。呼吸机。 机械通气机械通气是一种呼吸支持技术，并不能消除呼是

2、一种呼吸支持技术，并不能消除呼吸衰竭病因，可为针对呼吸衰竭病因的各种治吸衰竭病因，可为针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和条件。疗争取时间和条件。机械通气的目的1 1 纠正急性呼吸性酸中毒。纠正急性呼吸性酸中毒。2 2 纠正低氧血症。纠正低氧血症。3 3 降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳。降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳。4 4 防止肺不张。防止肺不张。5 5 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。6 6 稳定胸壁。稳定胸壁。应用指证1.1.呼吸暂停或即将呼吸停止；呼吸暂停或即将呼吸停止；2.2.急性低氧性呼吸衰竭经积极治疗病情仍持续急性低氧性呼吸衰竭经积极治

3、疗病情仍持续恶化；恶化；3.3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率呼吸形式严重异常，如呼吸频率 35 354040次次minmin或或668 8次次minmin，节律异常，自主呼，节律异常，自主呼吸微弱或消失；吸微弱或消失；4.4.血气分析提示严重氧合和通气障碍：血气分析提示严重氧合和通气障碍：Pa0250 mmHgPa0250 mmHg，尤其是充分氧疗后仍，尤其是充分氧疗后仍50 0.90sa020.90。 主要参数调节主要参数调节九、呼气末正压（九、呼气末正压（PEEPPEEP）正常值正常值20cmH2O20cmH2O ( (一一) )应用应用PEEPPEEP的优点：的优点：1 1、增加肺泡内压

4、和功能残气量，在整个呼吸周期、增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，有利于氧向血液内弥散。维持肺泡的通畅，有利于氧向血液内弥散。2 2、使萎陷的肺泡复张。、使萎陷的肺泡复张。3 3、对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。、对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。4 4、改善通气、改善通气/ /血流比例。血流比例。5 5、增加肺顺应性，减少呼吸功。、增加肺顺应性，减少呼吸功。主要参数调节主要参数调节( (二二) )应用应用PEEPPEEP的副作用有：的副作用有：1 1、增加气道峰压和平均气道压，减少回、增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量；增加了肺气压伤的危险。心血量；

5、增加了肺气压伤的危险。2 2、减低心输出量和肝、肾等重要脏器的、减低心输出量和肝、肾等重要脏器的血液灌注。血液灌注。3 3、增加静脉压和颅内压、增加静脉压和颅内压。主要参数调节主要参数调节十、湿化器的温度调节：十、湿化器的温度调节：机械通气时患者失去了机械通气时患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加温湿化作用；吸入气的鼻咽部和上呼吸道的加温湿化作用；吸入气的温度直接影响气道的湿化及阻力。温度直接影响气道的湿化及阻力。 湿化温度湿化温度: 34-37: 34-37。 20062006年机械通气的临床应用的指南推荐年机械通气的临床应用的指南推荐 要求近端气道内的气体温度达到要求近端气道内的气体温度达到37

6、.037.0，相对，相对湿度湿度100%100%。这样才能维持气道粘膜的完整，纤。这样才能维持气道粘膜的完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAPVAP的发生率。的发生率。 患者医生呼吸机通气模式的分类通气模式的分类一、控制性通气模式一、控制性通气模式 容积控制通气（容积控制通气（VCVVCV）和压力控制通气（）和压力控制通气（PCVPCV）。）。二、辅助性通气模式二、辅助性通气模式 （一）不可调节性部分通气支持（一）不可调节性部分通气支持 AVAV、A-CVA-CV。 （二）可调节性部分通气支持（二）可调节性部分通气支持 IMVIMV、SIMV

7、SIMV、PSV PSV 、BIPAP BIPAP 、MMVMMV、APRVAPRV、IRVIRV、PAVPAV、PRVCVPRVCV、VSVVSV和和VAPSVVAPSV。还可由机器和患者控制时相的变还可由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型化特殊结合来定义呼吸类型通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换指令（控制）机器指令（控制）机器 机器机器 机器机器辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器支持支持 患者患者 机器机器 患者患者自主自主 患者患者 患者患者 患者患者常用机械通气模式常用机械通气模式一、间歇正压通气（、间歇正压通气（IPPVIPPV）: :即机械控制通气（即机

8、械控制通气（CVCV） 定容定容IPPVIPPV、定压、定压IPPV IPPV 二、辅助通气（二、辅助通气（AVAV） 三、辅助三、辅助- -控制通气（控制通气（A/CVA/CV）四、压力控制通气（四、压力控制通气（PCVPCV） 五、持续气道正压呼吸（五、持续气道正压呼吸（CPAPCPAP） 六、间歇指令性通气（六、间歇指令性通气（IMV) IMV) 七、同步间歇指令通气（七、同步间歇指令通气（SIMVSIMV）八、压力支持通气（八、压力支持通气（PSVPSV）九、分钟指令通气（九、分钟指令通气（MMVMMV）十、双相气道正压通气（十、双相气道正压通气（BIPAPBIPAP）一、控制通气（一

9、、控制通气（CVCV、IPPVIPPV） 控制通气是呼吸机完全代替患者的自主控制通气是呼吸机完全代替患者的自主呼吸。呼吸。 呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制，完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全由呼吸机来提供全部呼吸功。部呼吸功。 CVCV适应范围适应范围适用范围：适用范围：患有严重呼吸抑制或呼吸患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。碍、或药物过量等。预设指标：预设指标：呼吸频率、潮气量、吸呼呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速。比和吸气流速。二、辅助通气（二、辅助通气（AVAV）

10、 定义：定义：AVAV是在患者吸气用力时依靠气道压的是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量潮气量（或（或吸气压力）、吸气压力）、频率频率、吸气和呼气时间吸气和呼气时间将气体将气体传送给患者。传送给患者。 应用的关键是预设应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量触发灵敏度和潮气量要恰要恰当。当。 压力触发敏感度一般压力触发敏感度一般-0.5-0.5至至-1.5cmH2O-1.5cmH2O，采用流量触发时采用流量触发时1-3L/min 1-3L/min 。 AVAV为不可

11、调性部分通气支持，患者吸气为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的用功约占通常呼吸功的20%-30%20%-30%。 AVAV靠患者吸气来启动，无触发就不提供靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与控制模式（通气辅助，故常与控制模式（CVCV）联用。）联用。三、辅助三、辅助控制通气控制通气（A-CVA-CV） A-CV A-CV 是是AVAV和和CVCV两种模式的结合两种模式的结合. . 当患者自主呼吸频率低于预置频率当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的气时，呼吸机即以预置的VTVT及通气及通气频率

12、进行正压通气，即频率进行正压通气，即CV.CV. 当患者的吸气能触发呼吸机时，以当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即高于预置频率进行通气，即AVAV。 A-CVA-CV模式的参数设置模式的参数设置A-CVA-CV又分为压力辅助控制通气又分为压力辅助控制通气P PACVACV和容量和容量辅助控制通气辅助控制通气(V-ACV)(V-ACV)。 参数设置：参数设置：容量切换容量切换A AC C：触发敏感度、触发敏感度、VTVT、通气频、通气频率、吸气流速流速波形；率、吸气流速流速波形；压力切换压力切换A AC C：触发敏感度、压力水平、触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率。吸气

13、时间、通气频率。A-CVA-CV模式的临床特点模式的临床特点1.A1.ACVCV为为ICU ICU 患者机械通气的常用模式，通患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及过设定的呼吸频率及VT(VT(或压力或压力) )，提供通气，提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息；支持，使患者的呼吸肌得到休息；2.CV2.CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。自主呼吸同步。四、同步间歇指令通气（四、同步间歇指令

14、通气（SIMVSIMV） SIMV SIMV是自主呼吸与是自主呼吸与CVCV相结合的呼吸模式，在触发窗内，相结合的呼吸模式，在触发窗内，患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气，在两次患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量是以预设容量( (容量控制容量控制SIMV)SIMV)或预设压力或预设压力( (压力控制压力控制SIMV)SIMV)的形式送气。的形式送气。 参数设置：容控时需设参数设置：容控时需设VTVT、流速吸气时间、控制频、流速吸气时间、控制频率和触发敏感度；当压力控制率和触发

15、敏感度；当压力控制SIMVSIMV时需设置压力水平。时需设置压力水平。 容量切换容量切换SIMVSIMV：触发敏感度、触发敏感度、VTVT、通气频率（、通气频率（f f）、吸气）、吸气流速流速波形；流速流速波形；压力切换压力切换SIMVSIMV：触发敏感度、压力水平（触发敏感度、压力水平（PIPI与与PEEPPEEP）、）、吸气时间（吸气时间（TITI）、通气频率（）、通气频率（f f）。）。SIMVSIMV的优点的优点降低平均气道压。降低平均气道压。呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机

16、。适时脱机。改善改善V/QV/Q比例。比例。应用应用SIMVSIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂减少对镇静剂的需要。的需要。可根据患者需要，提供不同的通气辅助可根据患者需要，提供不同的通气辅助功。功。五、持续气道正压（五、持续气道正压（CPAPCPAP） CPAPCPAP是在自主呼吸条件下，整个呼吸是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内周期内( (吸气及呼气期间吸气及呼气期间) )气道保持正气道保持正压，患者完成全部的呼吸功，是压，患者完成全部的呼吸功，是PEEPPEEP在自主呼吸条件下的特殊技术。在自主呼吸条件下的特殊技术。 参数设置：仅需设定参数设置：仅需设定

17、CPAPCPAP水平。水平。持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP） 为自主呼吸患者提供持续气道正压为自主呼吸患者提供持续气道正压. . 图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。代表呼气。 所有呼吸周期均在正压范围内。所有呼吸周期均在正压范围内。CPAP/PEEPCPAP/PEEP的作用的作用增加肺泡内压和功能残气量，使增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)OP(A-a)O2 2减少，减少，有利于氧向血液内弥散有利于氧向血液内弥散. .使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅的通畅. .对容

18、量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；改善改善V/QV/Q的比例的比例. .增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。对抗内源性对抗内源性PEEP.PEEP.最佳最佳PEEPPEEP的选择常用的方法的选择常用的方法（1 1）先给）先给3-5cmH3-5cmH2 2O O的的PEEPPEEP，以后逐渐增加，以后逐渐增加，直至达直至达FiOFiO2 20.60.6时时PaOPaO2 260mmHg60mmHg时的最时的最低低PEEP PEEP 。若。若PEEPPEEP达达15cmH15cmH2 2O O仍达不到目仍达不到目标值，需再增加标值，需再

19、增加PEEPPEEP水平，即可能因过水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。必要时应插漂浮导管进行监测。（2 2）逐步增加）逐步增加PEEPPEEP，监测顺应性达最好时，监测顺应性达最好时的的PEEPPEEP水平即是最佳水平即是最佳PEEPPEEP；（3 3）对）对ARDSARDS患者可应用患者可应用P-VP-V曲线，加用略曲线，加用略高于低拐点的高于低拐点的PEEP PEEP 。六、压力支持通气（六、压力支持通气（PSVPSV或或ASBASB） PSV PSV 属部分通气支持模式，是由患者触发、属部分通气支持模式，是由患

20、者触发、压力支持、流量切换的一种机械通气模式，压力支持、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气、呼吸频率、即患者触发通气、呼吸频率、VTVT及吸呼比，及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持当气道压力达预设的压力支持(PS)(PS)水平且吸水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。切换到呼气。 参数设置：参数设置：压力、触发敏感度。压力、触发敏感度。 有些呼吸机有压力上升速度和呼气灵敏度有些呼吸机有压力上升速度和呼气灵敏度(Eses(Eses) )。 压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV） 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定每

21、次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压。的正压。 通气频率由患者自己决定。通气频率由患者自己决定。 潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。 图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。线。 压力支持通气优点压力支持通气优点 提供的气流方式可与患者的吸气流速需提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整主呼吸能力改变调整PSPS水平

22、，提供恰当水平，提供恰当的呼吸辅助功。的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。的并发症。PSVPSV的主要缺点的主要缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加如不及时增加PSPS水平，就不能保证足够水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用在短期内可能迅速变化者应慎用PSVPSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避

23、免应用患者也应避免应用PSVPSV。七、双相气道正压通气七、双相气道正压通气 (BIPAP)(BIPAP) BiPAPBiPAP：BiPAPBiPAP是指给予两种不同水平的气道是指给予两种不同水平的气道正压，为高水平压力正压，为高水平压力(P(Phighhigh ) )和低水平压力和低水平压力(P(Plowlow) )之间定时切换，且其高压时间之间定时切换，且其高压时间( (highhigh) )、低压时间低压时间（T Tlowlow）、）、P Phighhigh、P Plowlow 各自可调，各自可调，从从P Phighhigh转换至转换至P Plowlow 时，增加呼出气量，改善时，增加呼

24、出气量，改善肺泡通气。肺泡通气。 该模式允许患者在两种水平上均能呼吸，可该模式允许患者在两种水平上均能呼吸，可与与PSVPSV合用以减轻患者呼吸功。参数调节不合用以减轻患者呼吸功。参数调节不同可以调节多种模式同可以调节多种模式 ，故又称万能模式。，故又称万能模式。 参数设置：参数设置： P Phighhigh、P Plowlow、highhigh、T Tlowlow 有人将其视为两个不同压力水平的有人将其视为两个不同压力水平的CPAPCPAP交替应交替应用，称其为用，称其为DuoPAPDuoPAP。在。在Siemens Servo 300Siemens Servo 300呼呼吸机中称为吸机中称

25、为BiVentBiVent，在，在PB840PB840呼吸机中称为呼吸机中称为BiLevelBiLevel，也许还有其他名称。，也许还有其他名称。双相气道正压通气的调整方式双相气道正压通气的调整方式 1.1.无自主呼吸时无自主呼吸时 P Plowlow=0,=0,highhighTTlowlow, ,此时的通气模式即为此时的通气模式即为PCV.PCV. P Plowlow=0,=0,highhighT0,0,highhighTTlowlow, ,此时模式即为此时模式即为PCV+PEEP.PCV+PEEP. 2.2.有自主呼吸时有自主呼吸时 P Phighhigh=P=Plowlow，即为即为C

26、PAPCPAP。 P Phighhigh= =吸气压力，吸气压力，highhigh= =吸气时间，吸气时间，P Plowlow=0=0或或PEEPPEEP，T Tlowlow = =呼气时间，模式即为呼气时间，模式即为SIMVSIMV或者或者PSV+CPAPPSV+CPAP。BIPAPBIPAP模式的优点模式的优点1.BiPAP1.BiPAP通气时气道压力周期性地在通气时气道压力周期性地在PhighPhigh水平和水平和PlowPlow水平之间转换，每个压力水平、压力时间均可独立水平之间转换，每个压力水平、压力时间均可独立调节，可转化为反比调节，可转化为反比BiPAPBiPAP或气道压力释放通

27、气；或气道压力释放通气；2.BiPAP2.BiPAP通气时患者的自主呼吸较少受干扰，当通气时患者的自主呼吸较少受干扰，当TinspTinsp持续较长时，增加平均气道压力持续较长时，增加平均气道压力(Pmean(Pmean) )，可明显，可明显改善患者的氧合；改善患者的氧合；3.BiPAP3.BiPAP通气时可由通气时可由CV CV 向自主呼吸过渡，不用变更通向自主呼吸过渡，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。该模式具有压力控制模式气模式直至呼吸机撤离。该模式具有压力控制模式的特点，但在的特点，但在PhighPhigh水平又允许患者自主呼吸；水平又允许患者自主呼吸；4.4.与与PSV PSV 合用时

28、，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡，因此，该模式既适用于氧合障碍型呼衰，又适渡，因此，该模式既适用于氧合障碍型呼衰，又适用于通气障碍型呼衰。用于通气障碍型呼衰。八、压力调节容量控制通气八、压力调节容量控制通气(PRVCV)(PRVCV) 又称适应性压力通气（又称适应性压力通气（Adaptive Pressure VentilationAdaptive Pressure Ventilation，APVAPV）（）（HamiltonHamilton伽俐略呼吸机）；自动流量（伽俐略呼吸机）；自动流量（Auto-FlowAuto-Flow）（Drager Evit

29、aDrager Evita 4 4呼吸机）；呼吸机）； 容量控制容量控制+ +（Volume Control+Volume Control+，VCV+VCV+）（在）（在PB840PB840呼吸机）；呼吸机）；可变型压力控制（可变型压力控制（Variable Pressure ControlVariable Pressure Control，VPCVPC）（在（在VenturiVenturi呼吸机）。呼吸机）。 PRVCVPRVCV兼具定压型通气和定容型通气两种模式的特点。以兼具定压型通气和定容型通气两种模式的特点。以PCVPCV模式来实施，通过不断调整模式来实施，通过不断调整PCPC水平达预

30、定潮气量。水平达预定潮气量。PRVCPRVC的工作原理的工作原理 PRVCPRVC的工作原理为：呼吸机微电脑连续测的工作原理为：呼吸机微电脑连续测定肺的顺应性，根据容积定肺的顺应性，根据容积- -压力关系，计算压力关系，计算下一次通气达到预设下一次通气达到预设VTVT所需压力，自动调所需压力，自动调节预设压力水平。通过每次呼吸的连续测节预设压力水平。通过每次呼吸的连续测算和调整，是实际潮气量与预设潮气量相算和调整，是实际潮气量与预设潮气量相符合。符合。 吸气压力水平可在吸气压力水平可在PEEPPEEP和预设高限压力水和预设高限压力水平以下平以下5cmH2O5cmH2O的范围自动调整。的范围自动

31、调整。Autoflow (自动流量功能) 无须设定吸气流量 吸气流量根据C、R智能化调节 潮气量恒定，保留自主呼吸 保证容量恒定的同时，自动调节到所需的最低吸气压力，故峰压、平均压下降 脱机平稳 双重通气模式在其他厂家中也有实现双重通气模式在其他厂家中也有实现 Evita XLEvita 4 EditionEvita 2 DuraSavinaPB 840PB760Servo-iServo-s模式Auto FlowAuto FlowAuto FlowAuto FlowVV+无PRVC无配置标配标配选配选配选配无法 配置选配无法 配置容量 保证有有有有有无有无开放自主呼吸有有有有无无无无PRVCVPRVCV主要优点主要优点 人人- -机协调好，可减少或避