直肠癌术后的护理查房

1、个案式护理查房个案式护理查房11床床 李满荣李满荣直肠癌术后复发、肺转移直肠癌术后复发、肺转移IV期期 患者患者2014年行直肠癌手术，今年行直肠癌手术，今年年5月因月因“下腹胀痛不适下腹胀痛不适”到医到医院就诊，考虑肠梗阻，对症处院就诊，考虑肠梗阻，对症处理后症状缓解。理后症状缓解。 6.7出现阵发性腹痛，有腹泻，出现阵发性腹痛，有腹泻，10余次余次/天，未予以特殊处理。天，未予以特殊处理。 6.8晚间腹痛加重晚间腹痛加重 6.9门诊拟门诊拟“直肠癌术后复发伴肺直肠癌术后复发伴肺转移转移”将患者收入院，病程中患将患者收入院，病程中患者饮食睡眠差。者饮食睡眠差。入院评估入院评估T37.8 PT

2、37.8 P8585次次/ /分分 R20 R20次次/ /分，分， BP90/60mmHgBP90/60mmHg 身高身高150cm150cm 体重体重40kg40kg6.96.9患者晚夜间有腹痛，呈阵发性绞患者晚夜间有腹痛，呈阵发性绞痛，发热，最高痛，发热，最高T38.7T38.7， 有恶心有恶心、呕吐，肛门排出少量水样便、呕吐，肛门排出少量水样便。 6.10患者肛门停止排气，全腹有压患者肛门停止排气，全腹有压痛，肠鸣音活跃，检查提示肠梗阻痛，肠鸣音活跃，检查提示肠梗阻，医嘱下，医嘱下一级护理一级护理，病重病重， 胃肠减压，肛管置入辅助排便排气胃肠减压，肛管置入辅助排便排气，加强补液支持、

3、抗炎治疗。，加强补液支持、抗炎治疗。 6.10 ADL30分分 Braden14分分 6.14患者腹痛较前缓解，无腹胀，患者腹痛较前缓解，无腹胀，肛管自行脱出，肛门有排便、排气肛管自行脱出，肛门有排便、排气，无恶心呕吐，无恶心呕吐主要检查及阳性体征主要检查及阳性体征 血常规血常规 白细胞白细胞1.59*109/L 中性粒细胞中性粒细胞1.2*109/L 血红蛋白血红蛋白87g/L 血小板血小板98*109/L 生化生化 白蛋白白蛋白36.9g/L主要检查及阳性体征主要检查及阳性体征 立位腹部平片示立位腹部平片示 左腹部可见弓形左腹部可见弓形扩张肠圈，可见散在小液平，提示扩张肠圈，可见散在小液平

4、，提示肠梗阻肠梗阻。 CT示示 直肠癌术后，吻合口上方团直肠癌术后，吻合口上方团状灶，考虑复发可能状灶，考虑复发可能伴不全性肠伴不全性肠梗阻梗阻可能可能饮食饮食 禁食禁食心理状态心理状态 紧张、焦虑，积极配合紧张、焦虑，积极配合医护人员治疗医护人员治疗治疗治疗 胃肠减压，肛管置入排气排便胃肠减压，肛管置入排气排便 营养治疗：果糖、平衡液能量合剂营养治疗：果糖、平衡液能量合剂、氨基酸、脂肪乳、氨基酸、脂肪乳 消炎：左氧、地塞米松消炎：左氧、地塞米松 抑制腺体分泌：奥曲肽抑制腺体分泌：奥曲肽 液体石蜡鼻饲液体石蜡鼻饲现有的护理问题及措施现有的护理问题及措施 腹痛腹痛 与肠蠕动增强有关与肠蠕动增强有

5、关 预期目标：疼痛缓解预期目标：疼痛缓解 护理措施护理措施 （1）评估病人疼痛的性质程度）评估病人疼痛的性质程度 （2）关心体贴病人，并耐心向病）关心体贴病人，并耐心向病人讲解肠梗阻的引起疼痛的原因和人讲解肠梗阻的引起疼痛的原因和治疗方法。治疗方法。 （3）禁饮食，如病情好转，梗阻）禁饮食，如病情好转，梗阻缓解后缓解后12小时可试进食少量流质小时可试进食少量流质，但忌甜食喝牛奶，以免胀气，但忌甜食喝牛奶，以免胀气 （4）遵医嘱给予解痉止痛剂）遵医嘱给予解痉止痛剂 （5）遵医嘱使用抗生素，控制感）遵医嘱使用抗生素，控制感染染 （6）观察病人腹痛情况、生命体）观察病人腹痛情况、生命体征及腹部体征，

6、凡出现绞窄性肠梗征及腹部体征，凡出现绞窄性肠梗阻临床表现的，应及时通知医生，阻临床表现的，应及时通知医生，准备手术治疗。准备手术治疗。 效果评价：腹痛腹胀缓解效果评价：腹痛腹胀缓解 体温过高体温过高 与腹腔炎症及白细胞下降有关与腹腔炎症及白细胞下降有关 预期目标预期目标 体温在正常范围体温在正常范围 护理措施护理措施 （1）观察病人体温变化，每）观察病人体温变化，每4小小时测量体温或根据病情变化随时监时测量体温或根据病情变化随时监测，并做好记录。测，并做好记录。 （2）给予物理降温）给予物理降温 （3）遵医嘱给予静脉补充水分，）遵医嘱给予静脉补充水分，必要时给予消炎药。必要时给予消炎药。 （4

7、）严密观察病人的生命体征及）严密观察病人的生命体征及病情病情 效果评价：体温恢复正常效果评价：体温恢复正常营养失调营养失调 与禁食、肿瘤的消耗有关与禁食、肿瘤的消耗有关 预期目标：病人能说出增加营养对康复的意义，预期目标：病人能说出增加营养对康复的意义，体重增加体重增加护理措施护理措施（1 1）禁食期间遵医嘱静脉补充水）禁食期间遵医嘱静脉补充水分和营养，继续保持有效的胃肠减分和营养，继续保持有效的胃肠减压。压。（2 2）注意肛门是否排气，若已排）注意肛门是否排气，若已排气，可考虑拔除胃管。拔管后当日气，可考虑拔除胃管。拔管后当日给少量饮水，第二天给予流质饮食给少量饮水，第二天给予流质饮食，第五

8、日给予半流质。，第五日给予半流质。（3 3）饮食宜营养丰富、易于消化）饮食宜营养丰富、易于消化，禁生硬刺激性食物。，禁生硬刺激性食物。效果评价效果评价 机体营养未改善机体营养未改善 体液不足体液不足 与摄入减少（禁食）丢失过多（发热与摄入减少（禁食）丢失过多（发热、呕吐、胃肠减压）、呕吐、胃肠减压） 预期目标预期目标 体液不足得到及时纠正体液不足得到及时纠正 护理措施护理措施 （1）遵医嘱给予静脉补液）遵医嘱给予静脉补液 （2）记录）记录24小时出入量，包括胃肠减小时出入量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐量等。压量、尿量、呕吐量等。 （4）严密观察病情及体液平衡情况）严密观察病情及体液平衡情况 （

9、5）遵医嘱给予止吐药。）遵医嘱给予止吐药。 预期目标预期目标 维持正常体液平衡维持正常体液平衡 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与腹痛腹胀有关与腹痛腹胀有关 （1）评估病人睡眠型态及是否）评估病人睡眠型态及是否需要辅助睡眠措施需要辅助睡眠措施 （2）鼓励病人说出心理感受，）鼓励病人说出心理感受，指导采用听音乐、缓慢的深呼吸指导采用听音乐、缓慢的深呼吸等放松方法进行自我调节等放松方法进行自我调节 （3）保持病房环境安静、光线柔）保持病房环境安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干扰，保证其舒适安全少不必要的干扰，保证其舒适安全（4 4）减少白天的睡眠时间和次

10、数）减少白天的睡眠时间和次数（5 5）遵医嘱给予解痉止痛药遵医嘱给予解痉止痛药（6 6）提供临睡前的舒适措施）提供临睡前的舒适措施（7 7）必要遵医嘱给药）必要遵医嘱给药（8 8）观察病人睡眠时间和质量）观察病人睡眠时间和质量 预期目标：睡眠欠佳缓解预期目标：睡眠欠佳缓解活动无耐力活动无耐力 与血象的改变、病情有关与血象的改变、病情有关 预期目标预期目标 病人能耐受一般活动，活动能力达到或病人能耐受一般活动，活动能力达到或接近正常水平接近正常水平 护理措施护理措施（1 1）评估病人生活水平，红细胞）评估病人生活水平，红细胞和血红蛋白的计数和血红蛋白的计数（2 2）向病人解释取得谅解，与病）向病

11、人解释取得谅解，与病人共同制定日常活动计划人共同制定日常活动计划 （3）病情好转后逐步增加活动量）病情好转后逐步增加活动量 （4）静脉补充营养）静脉补充营养 效果评价效果评价 病人进行适量活动时无不适病人进行适量活动时无不适知识缺乏知识缺乏 缺乏有关的护理知识缺乏有关的护理知识 预期目标预期目标 病人能说出需要注意的问题病人能说出需要注意的问题 护理措施护理措施（1 1）主动向病人讲解治疗期间可）主动向病人讲解治疗期间可能出现的情况，让病人有足够的心能出现的情况，让病人有足够的心理准备，主动积极配合治疗理准备，主动积极配合治疗（2 2）以多种形式向患者讲解疾病）以多种形式向患者讲解疾病的相关知

12、识的相关知识（3 3）做好健康宣教，鼓励病人及）做好健康宣教，鼓励病人及家属提出有关问题，耐心给予解释家属提出有关问题，耐心给予解释和说明和说明（4 4）注意肛门是否排气，若常蠕）注意肛门是否排气，若常蠕动恢复正常可拔出胃管、肛管，给动恢复正常可拔出胃管、肛管，给流质饮食流质饮食（5 5）鼓励病人多翻身，以利肠功）鼓励病人多翻身，以利肠功能恢复，须注意妥善固定导管能恢复，须注意妥善固定导管。 效果评价效果评价 病人及家属了解导管的固定病人及家属了解导管的固定和注意事项和注意事项自理能力缺陷自理能力缺陷 与禁食、病情进展引起的乏力有关与禁食、病情进展引起的乏力有关预期目标：预期目标： 加强基础护

13、理和生活护理加强基础护理和生活护理 将呼叫器放在患者伸手可及之处将呼叫器放在患者伸手可及之处 经常巡视病人，以满足患者所需经常巡视病人，以满足患者所需 效果评价效果评价； 腹泻腹泻 与可能是伊立替康导致的迟发型腹泻有关与可能是伊立替康导致的迟发型腹泻有关 预期目标预期目标 病人排便次数减少，大便形成恢复正常病人排便次数减少，大便形成恢复正常 护理措施护理措施 （1 1）评估并记录大便的次数，性状，）评估并记录大便的次数，性状，颜色，量，气味及有无脱水颜色，量，气味及有无脱水 （2 2）卧床休息避免紧张）卧床休息避免紧张 （3 3）保持肛门清洁干燥）保持肛门清洁干燥 效果评价：排便次数减少效果评

14、价：排便次数减少恐惧恐惧 与不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影与不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关响有关预期目标预期目标 病人的恐惧减轻或消失，情绪稳定病人的恐惧减轻或消失，情绪稳定（1 1）评估：评估病人有无血压增高、失眠、）评估：评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现；评估病紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现；评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识人的心理状态和对疾病及治疗的认识 （2 2）加强沟通：）加强沟通：建立良好的护患关系建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病鼓励病人以积极的心态面对疾病 （3 3）心理与社会支持）心理与社会支持 介绍成功

15、病例，增强病人信心介绍成功病例，增强病人信心 帮助患者建立良好的社会支持系统帮助患者建立良好的社会支持系统 安排家庭成员和朋友看望病人安排家庭成员和朋友看望病人 效果评价效果评价 保持良好的情绪保持良好的情绪 自我形象的紊乱自我形象的紊乱 与留置胃管、肛管有关与留置胃管、肛管有关 预期目标预期目标 病人能正确面对形象改变的现实病人能正确面对形象改变的现实 鼓励病人表达影响自我形象的原因及鼓励病人表达影响自我形象的原因及其对人际交往的忧虑，评估病人情绪其对人际交往的忧虑，评估病人情绪，指导病人正确认识当前的现象，指导病人正确认识当前的现象 解释插管的原因，消除顾虑，肠梗阻解释插管的原因，消除顾虑

16、，肠梗阻缓解后，会拔除导管缓解后，会拔除导管 增加病人自信心增加病人自信心 效果评价效果评价 能正确对待自我形象改变能正确对待自我形象改变的事实，保持正常人际交往的事实，保持正常人际交往潜在的并发症及护理措施潜在的并发症及护理措施 失血性休克、感染性休克失血性休克、感染性休克 与腹腔内出与腹腔内出血、空腔脏器穿孔、感染等病变的程度加重有关血、空腔脏器穿孔、感染等病变的程度加重有关 （1 1）严密观察病情变化：）严密观察病情变化：a a 定时观察定时观察腹部症状和体征变化，如腹疼的部位腹部症状和体征变化，如腹疼的部位，范围，性质和程度。，范围，性质和程度。b b腹部检查如发腹部检查如发现腹膜刺激

17、征出现或加重，示病情恶现腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化；化；c c 动态观察实验室检查的结果；动态观察实验室检查的结果；d d 记录液体出入量。记录液体出入量。 （2 2）全身情况良好或病情允许时，宜）全身情况良好或病情允许时，宜取半卧位。取半卧位。 （3 3）一般病人入院后都暂禁饮食；对）一般病人入院后都暂禁饮食；对诊断不明或病情严重者必须严格禁饮诊断不明或病情严重者必须严格禁饮食。食。 （4 4）根据病情的需要或医嘱施行胃肠）根据病情的需要或医嘱施行胃肠减压；急性肠梗阻，胃肠道穿孔和急减压；急性肠梗阻，胃肠道穿孔和急性胰腺炎必须做肠胃减压，并保持有性胰腺炎必须做肠胃减压，并保持有效引流。

18、效引流。 （5 5）建立畅通的静脉输液通道，必要）建立畅通的静脉输液通道，必要时输血或血浆等，防止休克，纠正水时输血或血浆等，防止休克，纠正水，电解质紊乱及酸碱平衡失调，加强，电解质紊乱及酸碱平衡失调，加强营养支持。营养支持。（6 6）遵医嘱使用抗生素和甲硝唑）遵医嘱使用抗生素和甲硝唑，预防，控制感染。注意给药浓度，预防，控制感染。注意给药浓度，时间，途径及配伍禁忌等。，时间，途径及配伍禁忌等。 （7 7）及时做好术前准备，如药物过敏）及时做好术前准备，如药物过敏试验，配血，备皮，常规实验室检查试验，配血，备皮，常规实验室检查及器官功能检查等，以备急诊手术的及器官功能检查等，以备急诊手术的需要

19、。急腹症病人一般禁止灌肠，禁需要。急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，以免造成感染扩散或某止服用泻药，以免造成感染扩散或某种病情的加重。种病情的加重。 (8)(8)病情观察或非手术治疗期间，如发病情观察或非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医师联系，考现以下情况，应及时与医师联系，考虑手术处理；虑手术处理；a a全身情况不良或发生休全身情况不良或发生休克；克；b b腹膜刺激征明显；腹膜刺激征明显；c c有明显内出有明显内出血表现；血表现；d d经短期非手术治疗病情未见经短期非手术治疗病情未见好转反而恶化。好转反而恶化。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、禁与长期卧床

20、、禁食引起的消瘦有关食引起的消瘦有关 定时翻身、减压定时翻身、减压 促进局部的血液循环促进局部的血液循环 保持床单元平整、清洁、干燥，同时也要保持床单元平整、清洁、干燥，同时也要保持患者皮肤清洁保持患者皮肤清洁 正确使用便器正确使用便器 加强营养支持加强营养支持有胃肠减压管有效能降低的可能有胃肠减压管有效能降低的可能 与有影响引流管不畅的因素存在有关与有影响引流管不畅的因素存在有关 护理措施护理措施（1 1）插鼻胃管位置及深度应合适）插鼻胃管位置及深度应合适，并妥善固定，避免翻身及活动时，并妥善固定，避免翻身及活动时胃管扭曲受压或脱出。胃管扭曲受压或脱出。 （2）连续肠胃减压器前要检查减压装）

21、连续肠胃减压器前要检查减压装置有无漏气，及时调整好负压，随时置有无漏气，及时调整好负压，随时检查负压有效性。检查负压有效性。（3 3）保持肠胃减压管的畅通，要）保持肠胃减压管的畅通，要经常挤压胃管，以防堵塞，使胃内经常挤压胃管，以防堵塞，使胃内消化液，血液能通畅引流排出，减消化液，血液能通畅引流排出，减轻腹胀，以利于吻合口的愈合轻腹胀，以利于吻合口的愈合 （4 4）为提高引流效果，病人应取半卧）为提高引流效果，病人应取半卧位位 （5 5）密切观察引流管的量，性质，流）密切观察引流管的量，性质，流出状态，并于记录，如有异常及时报出状态，并于记录，如有异常及时报告医师处理告医师处理 有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 与为妥善固定导管有与为妥善固定导管有关关 护理措施护理措施 在保障引流通畅的前提下，实施导管在保障引流通畅的前提下，实施导管有效的固定有效的固定 加强对病人及家