心力衰竭诊断与治疗

1、 心力衰竭的诊断与治疗心力衰竭的诊断与治疗 (Heart Failure) 心脏结构或功能异常 损害心室充盈射血能力心力衰竭临床综合征呼吸困难液体潴留疲乏定义按发病缓急按发病缓急 按发生部位按发生部位 按生理功能按生理功能 慢性心衰和急性心衰慢性心衰和急性心衰 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 类型 慢性慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿, ,也是最主要的死亡原因也是最主要的死亡原因我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位，高我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位，高 血压有明显上升，

2、而风湿性心脏病下降血压有明显上升，而风湿性心脏病下降 心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后慢性心力衰竭基本病因基本病因二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1.压力负荷过重压力负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄 2.容量负荷过重容量负荷过重 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、室室间隔缺损、动脉导管未闭、慢性贫血、甲状间隔缺损、动脉导管未闭、慢性贫血、甲状腺功能亢进症腺功能亢进症 1. 感染：呼吸道感染最常见、最重要感染：呼吸道感染最常见、最重要2. 心律失常：

3、房颤心律失常：房颤3. 生理或心理压力过大：劳累、情绪激动生理或心理压力过大：劳累、情绪激动4. 妊娠和分娩妊娠和分娩5. 血容量增加：钠盐摄入血容量增加：钠盐摄入过多、输液过快过多、输液过快6. 其他其他:不恰当停药不恰当停药诱因心肌损害与心肌损害与心室重塑心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死

4、、纤维化心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心肌整体收缩力下降心室顺应性下降心室顺应性下降病理生理体液因子的改变体液因子的改变n心钠肽（心钠肽（ANP)ANP)与与脑钠肽脑钠肽(BNP)(BNP)n精氨酸加压素精氨酸加压素n内皮素内皮素病理生理全心心力衰竭全心心力衰竭左侧左侧心力心力衰竭衰竭右侧右侧心力心力衰竭衰竭1呼吸困难：呼吸困难：最早、最常见的症状最早、最常见的症状2咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血3乏力、运动耐量低、心悸乏力、运动耐量低、心悸4少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状症状症状体体 征征1一般情况：脉搏加快、血压下降、皮肤黏膜苍白或发绀等一般情况：脉搏加快、血压下降、皮

5、肤黏膜苍白或发绀等2肺部湿罗音：是左心衰竭的主要体征，以双肺底部多见。肺部湿罗音：是左心衰竭的主要体征，以双肺底部多见。3心脏体征：心间区舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心心脏体征：心间区舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进音亢进1消化道症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐、肝脾大、压痛。消化道症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐、肝脾大、压痛。 是右心衰最常见的症状是右心衰最常见的症状2呼吸困难呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸症状症状体体 征征1水肿：双下肢水肿、可伴有胸腔积液水肿：双下肢水肿、可伴有胸腔积液2颈静脉怒张、肝静脉回流征阳性颈静脉怒张

6、、肝静脉回流征阳性3肝脏体征：肝淤血伴压痛，黄疸、腹水等肝脏体征：肝淤血伴压痛，黄疸、腹水等4心脏体征：左心室扩大心脏体征：左心室扩大 三尖瓣关闭不全反流性杂音三尖瓣关闭不全反流性杂音临床表现临床表现Class Inability to carry out anyphysical activity without discomfortClass Class Class Marked limitation of physical activitySlight limitation of physical activityNo limitation of physical activityThe

7、New York Association classification of The New York Association classification of heart failureheart failure 1928 1928NYHANYHA分级的优缺点分级的优缺点n简便易行简便易行n仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距有很大差距n只能反映当时的心功能状况，不能反映预后只能反映当时的心功能状况，不能反映预后心力衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20092009） 心衰分期心衰分期特点特点A A期期B B期期C C期

8、期D D期期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全症状，常反复住院或没有特殊

9、干预治疗不能安全出院出院6 6 分钟步行试验分钟步行试验 要求病人在平直的走廊里尽可能快地要求病人在平直的走廊里尽可能快地 行走，测定行走，测定6分钟的步行距离分钟的步行距离 结果：结果：150m 重度心衰重度心衰 150425 m 中度心衰中度心衰 426550m 轻度心衰轻度心衰n血液检查血液检查n胸片胸片n心脏超声心脏超声 ：LVEFLVEF 、E/A E/A n放射性核素检查放射性核素检查n心心- -肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验 n有创血流动力学检查有创血流动力学检查BNPBNP和和NT-pro BNPNT-pro BNP血常规血常规 电解质电解质肝功能肝功能肾功能肾功能血气分析血气分

10、析实验室及其他检查病因病因病史病史症状症状体征体征实验室及实验室及其他检查其他检查心功能分级（心功能分级（NYHA)NYHA)心力衰竭分期心力衰竭分期(ACC/AHA)(ACC/AHA)6 6分钟步行试验分钟步行试验诊断诊断诊断要点建立心衰从建立心衰从“防防”到到“治治”的全面理念的全面理念n 防止和延缓心衰的发生防止和延缓心衰的发生n 缓解临床心衰病人的症状缓解临床心衰病人的症状n 提高运动耐量和生活质量提高运动耐量和生活质量n 改善其远期预后和降低死亡率改善其远期预后和降低死亡率治疗要点一、病因治疗一、病因治疗 基本病因的治疗基本病因的治疗: :如控制高血压、介入或手术治疗如控制高血压、介

11、入或手术治疗改善心肌缺血、换瓣等改善心肌缺血、换瓣等 消除诱因：控制感染、复律等消除诱因：控制感染、复律等治疗要点二、药物治疗二、药物治疗1.1. 利尿剂利尿剂2.2. 肾素肾素- -血管紧张素系统抑制剂血管紧张素系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)：卡托普利：卡托普利血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)：缬沙坦：缬沙坦醛固酮拮抗剂：螺内酯醛固酮拮抗剂：螺内酯3.3. 受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔美托洛尔 4.4. 正性肌力药物：正性肌力药物：洋地黄：西地兰、地高辛洋地黄：西地兰、地高辛非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺非洋地黄：

12、多巴胺、多巴酚丁胺5. 5. 硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯：消心痛消心痛治疗要点三、三、 运动锻炼运动锻炼四、四、 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗五、室性心律失常与猝死的预防：五、室性心律失常与猝死的预防： - - 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、胺碘酮受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、胺碘酮 、ICD 六、舒张性心力衰竭的治疗六、舒张性心力衰竭的治疗 -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEIACEI - -不用正性肌力药不用正性肌力药七、难治性心力衰竭的治疗七、难治性心力衰竭的治疗 治疗要点一、健康史及相关因素一、健康史及相关因素：患病的起始时间、诱因、：患病的起始时间、诱因、心功能

13、分级、有无咳嗽等伴随症状、饮食、睡眠、心功能分级、有无咳嗽等伴随症状、饮食、睡眠、体重变化，基础心脏病史，有无诱因等体重变化，基础心脏病史，有无诱因等二、生理状况：二、生理状况：1 1、全身：生命体征、呼吸、脉率、有无交替脉和血、全身：生命体征、呼吸、脉率、有无交替脉和血压的变化，意识与精神状况、体位压的变化，意识与精神状况、体位2 2、局部：发绀、颈静脉怒张、啰音或哮鸣音、心脏、局部：发绀、颈静脉怒张、啰音或哮鸣音、心脏大小、奔马律、肝大、水肿、胸水、腹水大小、奔马律、肝大、水肿、胸水、腹水 3 3、辅助检查结果：、辅助检查结果：X X线、超声、血气分析，电解质线、超声、血气分析，电解质三、

14、三、 心理心理- -社会状况社会状况护理评估n气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血关与左心衰竭致肺淤血关n体液过多体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低低蛋白血症有关蛋白血症有关n活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关与心排血量下降有关n潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒 护理诊断气体交换受损1.目标目标病人呼吸困难明显改善病人呼吸困难明显改善 发绀消失发绀消失 肺部啰音消失肺部啰音消失 血气指标维持在正常范围血气指标维持在正常范围护理目标与措施2.措施措施气体交换受损护理目标与措施（1 1）休息与体位休息与体位 （2 2）给氧：）给

15、氧：2424升升/ /小时小时（3 3）用药护理）用药护理 - ACEI- ACEI：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。血管神经性水肿等。 - - 受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞压、心动过缓和传导阻滞 （4 4）控制输液速度和总量）控制输液速度和总量（5 5）病情观察：呼吸困难有无改善、发绀、啰音、血气）病情观察：呼吸困难有无改善、发绀、啰音、血气休息与体位休息与体位 1 1、呼吸困难者卧床休息；劳力性呼吸困难者减、呼吸困难者卧床休息；劳力性呼吸困难者减少活

16、动量；夜间阵发性呼吸困难者，给予高枕卧位少活动量；夜间阵发性呼吸困难者，给予高枕卧位或半坐卧位；端坐呼吸者，可使用床上小桌。或半坐卧位；端坐呼吸者，可使用床上小桌。( (病人病人坐位，身体稍前倾，跨床小桌放于床上，桌上放软坐位，身体稍前倾，跨床小桌放于床上，桌上放软枕，病人可伏桌休息。抬高床头枕，病人可伏桌休息。抬高床头70708080膝下膝下15152020 2 2、病室安静整洁，开窗通风、病室安静整洁，开窗通风 3 3、衣着宽松，盖被轻软、衣着宽松，盖被轻软2.措施措施气体交换受损护理目标与措施（1 1）休息与体位休息与体位 幻灯片幻灯片 2626（2 2）给氧：）给氧：2 24 4升升/

17、 /小时，用氧安全及效果小时，用氧安全及效果（3 3）用药护理）用药护理 - ACEI- ACEI：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。血管神经性水肿等。 - - 受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞压、心动过缓和传导阻滞 （4 4）控制输液速度和总量）控制输液速度和总量（5 5）病情观察：呼吸困难有无改善、发绀、啰音、血气）病情观察：呼吸困难有无改善、发绀、啰音、血气体液过多目标：能叙述并执行低盐饮食计划目标：能叙述并执行低盐饮食计划 水肿、腹水减轻或消失水肿、腹

18、水减轻或消失 皮肤完整，不发生压疮皮肤完整，不发生压疮护理措施：护理措施：（1 1）体位）体位 ：下肢水肿无明显呼吸困难，可抬：下肢水肿无明显呼吸困难，可抬高下肢，促进水钠排出高下肢，促进水钠排出（2 2）饮食护理）饮食护理 - -低盐清淡易消化饮食，少量多餐低盐清淡易消化饮食，少量多餐 - -食盐食盐5g/d5g/d，限制含钠量高的食物，限制含钠量高的食物 - -控制液体入量控制液体入量 （3 3）使用利尿剂的护理使用利尿剂的护理（4 4）皮肤护理：预防压疮的发生）皮肤护理：预防压疮的发生（5 5）监测：体重、出入量、电解质等）监测：体重、出入量、电解质等护理目标与措施 使用利尿剂护理：使用

19、利尿剂护理：1 1、给药时间：尽量选择早晨或日间，避免夜尿过多、给药时间：尽量选择早晨或日间，避免夜尿过多2 2、监测血钾，注意有无低钾血症表现为乏力、腹胀、监测血钾，注意有无低钾血症表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱，心电图肠鸣音减弱，心电图U U波增高等波增高等3 3、饮食：含钾丰富食物如，香蕉、西红柿、深色素菜、饮食：含钾丰富食物如，香蕉、西红柿、深色素菜等等4 4、记录、记录2424小时出入量，如尿量小时出入量，如尿量30ml/h30ml/h，应报告医生，应报告医生5 5、每日、每日测量体重测量体重，有腹水者每天测量腹围，有腹水者每天测量腹围体液过多目标：能叙述并执行低盐饮食计划目标：能叙述

20、并执行低盐饮食计划 水肿、腹水减轻或消失水肿、腹水减轻或消失 皮肤完整，不发生压疮皮肤完整，不发生压疮护理措施：护理措施：（1 1）体位）体位 （2 2）饮食护理）饮食护理 - -低盐清淡易消化饮食，少量多餐低盐清淡易消化饮食，少量多餐 - -食盐食盐5g/d5g/d，限制含钠量高的食物，限制含钠量高的食物 - -控制液体入量控制液体入量 （3 3）使用利尿剂的护理使用利尿剂的护理（4 4）皮肤护理：预防压疮的发生）皮肤护理：预防压疮的发生（5 5）监测：体重、出入量、电解质等）监测：体重、出入量、电解质等护理目标与措施活动无耐力目标：遵循活动计划目标：遵循活动计划, , 主诉活动耐力增加。主

21、诉活动耐力增加。护理措施护理措施（1 1）制定活动计划：依据心功能）制定活动计划：依据心功能 个体化的运动方案个体化的运动方案 循序渐进增加运动量循序渐进增加运动量（2 2）活动过程中监测）活动过程中监测 护理目标与措施Planning潜在并发症：洋地黄中毒能叙述洋地黄中毒的表现能叙述洋地黄中毒的表现一旦发生中毒，得以及时发现和控制一旦发生中毒，得以及时发现和控制n密切观察洋地黄毒性反应密切观察洋地黄毒性反应 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状心律失常、胃肠道反应、神经系统症状n洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 - - 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 - - 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停

22、用排钾利尿剂 - - 纠正心律失常纠正心律失常: :苯妥因钠苯妥因钠/ /利多卡因利多卡因 阿托品阿托品/ /临时起搏临时起搏护理目标与措施措施措施:目标：目标：1.1.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险2.2.焦虑焦虑 3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 其他护理诊断n疾病预防指导疾病预防指导1 1、干预高危因素：控制血糖、血脂、血压，、干预高危因素：控制血糖、血脂、血压，积极治疗原发病积极治疗原发病2 2、避免危险因素：抽烟、喝酒、避免危险因素：抽烟、喝酒3 3、避免诱发因素：感染、过度劳累、情绪激、避免诱发因素：感染、过度劳累、情绪激动、输液过快等，在医生

23、指导下妊娠和分娩动、输液过快等，在医生指导下妊娠和分娩健康指导n疾病知识指导疾病知识指导 1 1、告知疾病的发生、发展、愈后、防治相、告知疾病的发生、发展、愈后、防治相关知识，教育家属关知识，教育家属 积极支持病人，使病人情绪积极支持病人，使病人情绪稳定，积极配合治疗稳定，积极配合治疗 2 2、饮食：低盐、清淡、易消化、富营养，、饮食：低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不能过饱每餐不能过饱 3 3、指导病人根据心功能状态进行体力活动、指导病人根据心功能状态进行体力活动锻炼锻炼健康指导心功能心功能级级：病人有心脏病，病人有心脏病，但体力活动不受限。要但体力活动不受限。要避免剧避免剧烈活动和重体力劳

24、动烈活动和重体力劳动。心功能心功能级级：体力活动轻度受限。体力活动轻度受限。要要限制活动，增加休息时间。限制活动，增加休息时间。心功能心功能级级：体力活动明体力活动明显受限。要显受限。要严格限制活动，严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕睡眠给予高枕。心功能心功能IVIV级级：病人不能从事：病人不能从事任何体力活动，休息时病人任何体力活动，休息时病人亦有上述症状。绝对卧床休亦有上述症状。绝对卧床休息息。n用药指导与病情监测用药指导与病情监测1 1、提高自我管理能力：坚持正规服药、提高自我管理能力：坚持正规服药2 2、教会病人自测脉搏、教会病人自测脉搏3 3、发现体重有变化或呼吸困难、水肿等及时就、发现体重有变化或呼吸困难、水肿等及时就诊诊健康指健康指导导 指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征种临床综合征 临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症 抢救是否及时、合理与预后密切相关抢救是否及时、合理与预后密切相关急性心力衰竭急性心力衰竭n 病