肠内营养的护理

1、 ICUICU患者肠内营养患者肠内营养的护理的护理ICU 时文晶*肠内营养 护理是关键 肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少, , 而肠内营养时患者有选择权，当不能耐受时可以而肠内营养时患者有选择权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力，缩短住院日，拒绝，而为了提高患者的耐受能力，缩短住院日，促进病人早日康复促进病人早日康复，应该推广现代、规范、应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。正确的管饲技术和日常护理。 VIPVIP的话的话-*ICU患者营养支持治疗的

2、意义促进伤口愈合1改善消化道结构2减少损伤的分解代谢反应3改善临床结果4*ICU患者营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.*营养不良造成的危害营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗需要营养支持治疗Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.*重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48ICU24-48小时内血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症如

3、存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓1. 1. 经口摄食不足或禁忌经口摄食不足或禁忌经口进食困难、摄食不足、禁忌2. 2. 胃肠道疾病：胃肠道疾病：炎性肠道疾病 短肠综合症胰腺疾病结肠手术与诊断准备 顽固性腹泻 神经性厌食或胃瘫痪 3. 3. 胃肠外疾病胃肠外疾病放/化疗辅助术前后营养支持烧伤/创伤1 1、绝对禁忌：、绝对禁忌： 肠道梗阻2 2、不宜、不宜ENEN胰腺炎急性发作期严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血小肠广泛切除3 3、慎用、慎用ENEN严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者有足够吸收面积的空肠瘘患者休克、昏迷症状明显的糖尿病、糖耐量异常肠内营养适应症和禁忌症适应症禁

4、忌症肠外营养+管饲单纯 管饲 管饲+经口摄食正常经口摄食喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。四、 胃肠道并发症：腹泻、便秘、胃潴留腹泻、便秘、胃潴留三、机械性并发症：黏膜损伤、管道阻塞二、感染性并发症：误吸、吸入性肺炎一、代谢性并发症：高血糖、水电解质紊乱 分 类瑞代 低血糖配方代谢性并发症高血糖代谢性并发症水电解质紊乱代谢性并发症水电解质紊乱腹泻定义：腹泻定义：排便次数增多（排便次数增多（3次次/日），粪便量增加（日），粪便量增加（200 /日），粪质稀薄（含水量日），粪质稀薄（含水量85%）。）。 一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便

5、国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀腹胀, ,腹泻发生达腹泻发生达5%-70%5%-70%。禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致腹泻。禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致腹泻。严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性不但增加患者的痛苦还增加了护士负担肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键胃肠道并发症腹泻*导致腹泻发生的因素*同服治疗药物同服治疗药物*抗生素治疗改变了肠道内正常菌群

6、*营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症*小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降*膳食因素膳食因素*膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压*细菌污染细菌污染*配制、输送、室温下时间过长彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.*如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌*如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，

7、使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方*导致腹胀、恶心、呕吐的因素*膳食的种类：高浓度、高脂含量*药物：麻醉剂*肠麻痹*胃无张力*其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后*输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.*如何处理腹胀*根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注*降低浓度*冷液体加温*逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.*滴注速度温度的选择*滴注速度由

8、慢到快滴注速度由慢到快*开始滴注速度较慢，为开始滴注速度较慢，为40-6040-60毫升毫升/h/h。*6 6小时后，检查病人的耐受性小时后，检查病人的耐受性*若病人无不适，可每若病人无不适，可每12-2412-24小时加量小时加量*最大速度为最大速度为100-125100-125毫升毫升/ /小时小时*温度在温度在 37-4237-42度为宜度为宜*恒温器的使用：一般是距鼻孔恒温器的使用：一般是距鼻孔30CM30CM夹夹恒温器持续加温，可是温度恒定在恒温器持续加温，可是温度恒定在33-3733-37度。度。*胃潴留胃潴留 是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综是以胃排空障碍为主要征象的胃动力

9、紊乱综 合征，系胃张力减合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。食物等。( (文献报道，ENEN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78%78%*当患者遭受当患者遭受创伤、手术、严重创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先感染等打击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情。胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情。喂养后喂养

10、后2小时，胃内残留小时，胃内残留 150ml 为胃潴留为胃潴留 胃肠道并发症胃潴留恶心呕吐恶心呕吐/ /胃滁留胃滁留 原因预防和治疗1.胃滁留 a.体位不当a.头部抬高，定时检查胃滁留量 b.迷走神经切断术,胃手术后b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 c.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空 c.灌注速度由低到高改用胃动力药2.快速灌注高渗配方2.灌注速度由低到高3.配方脂肪成分过高3.用低脂配方,脂肪热量30-40%4.不耐受乳糖4.改用无乳糖配方5.肠内配方的气味5.尽可能用整蛋白配方胃肠道并发症胃潴留*指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。*呕吐和反流是胃内容物误吸

11、的原因*误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症*国内外统计返流误吸的发生率 11%23%感染性并发症误吸*原因原因 与病人情况相关与病人情况相关 胃排空障碍胃排空障碍 胃潴留胃潴留 气管切开气管切开 机械通气机械通气 长期卧床长期卧床 与肠内营养管相关与肠内营养管相关 营养管材质较硬，管道较粗营养管材质较硬，管道较粗 ENEN输注速度相关输注速度相关 推注或输注速度过快推注或输注速度过快 其它原因其它原因 昏迷昏迷 因此，掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人住院时间，节省病人费用感染性并发症误吸*意识障碍患者，尤其是神智不清意识障碍患者，尤其

12、是神智不清老年患者鼻饲前翻身并吸净老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物呼吸道分泌物*病情允许鼻饲时床头抬高病情允许鼻饲时床头抬高30 或更高，并在鼻饲后或更高，并在鼻饲后半小时半小时内内仍保持半卧位仍保持半卧位*每每4h测定胃内残留量，大于测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓应暂缓EN使用使用*选择适宜管径大小的胃管，成人可选择选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管号胃管*延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后*降低速度，匀速方式进行鼻饲降低速度，匀速方式进行鼻饲*EN行人工气道患者需行声门下吸引行人工气道患者需行声门下吸引1次次/4h

13、*腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力感染性并发症误吸3.粘稠的肠内营养配方粘稠的肠内营养配方喂养管堵塞喂养管堵塞4.改用液体药物改用液体药物3.1 用Ch10的喂养管3.2 每隔2小时冲洗一次管道。2. 改用Ch10的喂养管1.1管饲前用约20-50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。1.2变换病人体位，冲洗管道. 2喂养管太细（喂养管太细（Ch8）4.粉状或压碎的药物粉状或压碎的药物1.喂养管没有定期冲喂养管没有定期冲洗洗原因预防和治疗机械性并发症 喂养管堵塞喂养管堵塞的处理方法1 25ml (图1)用注射器试行向外负压抽取内容物（而不是向内推注） 。2. (图2)尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。3.3.充分冲洗喂养管，充分冲洗喂养管，必要