肿瘤科培训4-癌性疼痛的治疗教学文案

1、肿瘤科培训4-癌性疼痛的治疗l 癌痛问题的严重性引起癌痛问题的严重性引起WHO的重视的重视l WHO将癌痛控制列为癌症防治综合规划将癌痛控制列为癌症防治综合规划的四个重点之一。的四个重点之一。l 1982年制定了年制定了WHO癌痛三阶梯治疗方案，癌痛三阶梯治疗方案，又提出又提出“到到2000年让癌症病人不痛年让癌症病人不痛”的奋的奋斗目标斗目标 要相信患者的主诉要相信患者的主诉 收集详细、全面的疼痛病史收集详细、全面的疼痛病史 仔细的体格检查仔细的体格检查 注意患者的精神状态和有关的心理社会因素注意患者的精神状态和有关的心理社会因素 评估患者的疼痛程度评估患者的疼痛程度癌痛评估原则：癌痛评估原

2、则：数字疼痛程度分级法数字疼痛程度分级法(NRS）划线法（划线法（VAS）主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度轻度重度重度中毒中毒无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛l视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线划一条横线( (一般长为一般长为10cm)10cm)，一端代表无痛，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛 剧痛剧痛l

3、简易疼痛强度分级法(VRS)0 0级：级： 无痛无痛1 1级级( (轻度轻度) )：虽有疼痛但可忍受，能正常生：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰活，睡眠不受干扰2 2级级( (中度中度) )：疼痛明显，不能忍受，要求服：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰用止痛剂，睡眠受到干扰3 3级级( (重度重度) )：疼痛剧烈，不能忍受，需要止：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位有植物神经紊乱或被动体位l国内外临床实践证明，严格按国内外临床实践证明，严格按“三阶梯三阶梯”疗疗法的原则规范化进行治疗，法的原则规范

4、化进行治疗，90%以上的癌痛以上的癌痛病人可以缓解疼痛，使生活质量大大提高。病人可以缓解疼痛，使生活质量大大提高。口服给药口服给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药药物剂量个体化药物剂量个体化注意具体细节注意具体细节l治痛的药物剂型很多，尽量避免创伤性给药治痛的药物剂型很多，尽量避免创伤性给药l口服给药仍是首选，这样便于病人长期用药。口服给药仍是首选，这样便于病人长期用药。l其他无创给药途径：透皮贴剂其他无创给药途径：透皮贴剂口服是癌痛治疗的首选给药途径口服是癌痛治疗的首选给药途径能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服简单、经济、方便简单、经济、方便药物吸收规律，剂量医生易于掌控药

5、物吸收规律，剂量医生易于掌控疗效确切，安全性高，值得信赖疗效确切，安全性高，值得信赖易于调整剂量易于调整剂量患者容易接受，长期应用依从性、独立性高患者容易接受，长期应用依从性、独立性高l指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻到重，指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻到重，选择由弱选择由弱( (一级一级) )到强到强( (二、三级二、三级) )不同强度不同强度的止痛药。的止痛药。阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛NSAIDsNSAIDs辅助性药物辅助性药物芬太尼芬太尼吗啡吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮美沙酮美沙酮左吗南左吗南羟可酮羟可酮辅助性药辅助性药物物可待因可待因扑热息痛扑热息痛曲马多曲马多辅助性镇痛药辅助性镇痛

6、药轻度疼痛轻度疼痛重度疼痛重度疼痛中度疼痛中度疼痛传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:l止痛药应用有规律地按规定间隔时间给予，止痛药应用有规律地按规定间隔时间给予，而不是等到患者感到疼痛要求用药时才给予而不是等到患者感到疼痛要求用药时才给予(PRN)(PRN)按时按时(by the clock)：l个体间差异明显大，所以没有标准剂量。个体间差异明显大，所以没有标准剂量。l能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量就是能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量就是理想的剂量。理想的剂量。 l据报道国内美施康定用的最大剂量为据报道国内美施康定用的最大剂量为540mg PO Q12H540mg PO

7、Q12H，即每日剂量达到即每日剂量达到1000mg1000mg以上以上l国外个别癌痛患者一天静脉用吗啡量达国外个别癌痛患者一天静脉用吗啡量达7070克以上克以上个体化给药个体化给药l密切观察，认真评估，及时恰当地预防处理密切观察，认真评估，及时恰当地预防处理不良反应。不良反应。la a、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价应、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价应该该33，最好达到，最好达到0 0。lb b、2424小时中爆发性痛小时中爆发性痛( (需药物解救需药物解救) )次数次数33次次lc c、强阿片类制剂滴定应在几天内完成、强阿片类制剂滴定应在几天内完成 四、控制癌痛的标准四、控制癌痛的标

8、准阶 梯 治 疗 药 物 轻度疼痛轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物非阿片类止痛药士辅助药物中度疼痛中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物重度疼痛重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物l非阿片类镇痛药中常用的有阿斯匹林、布洛芬、朴非阿片类镇痛药中常用的有阿斯匹林、布洛芬、朴热息痛、消炎痛、强痛定等治疗癌痛的基础药物热息痛、消炎痛、强痛定等治疗癌痛的基础药物l有解热、镇痛及抗炎作用对轻度癌痛疗效较好有解热、镇痛及抗炎作用对轻度癌痛疗效较好l无耐药性及依赖性，有剂量极限性无耐药性及依赖性，有剂量极限性以吗啡为代表，以吗

9、啡为代表，主要优点：主要优点：止痛作用强止痛作用强长期用药无器官毒性长期用药无器官毒性 无封顶效应无封顶效应l副作用：镇静、镇咳、呼吸抑制、便秘、副作用：镇静、镇咳、呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐等恶心、呕吐等l防治防治：重在预防重在预防个体化剂量滴定个体化剂量滴定 重要器官功能不全慎用重要器官功能不全慎用 备用呼吸抑制解救药：纳络酮备用呼吸抑制解救药：纳络酮 辅助用药主要为皮质类固醇、抗惊厥药、辅助用药主要为皮质类固醇、抗惊厥药、抗抑郁药、抗抑郁药、NMDANMDA受体拮抗剂（如美沙酮）受体拮抗剂（如美沙酮）等等 辅助用药辅助用药1. 1. 止痛观念的根本转变止痛观念的根本转变l20002000

10、年悉尼会议提出年悉尼会议提出“疼痛态为人类的第五大疼痛态为人类的第五大生命特征生命特征”。过去认为人类具有。过去认为人类具有体温体温、脉搏脉搏、呼吸呼吸和和血压血压为四大生命特征，现在增加了为四大生命特征，现在增加了是否是否疼痛疼痛这第五大特征。这第五大特征。 2. 对癌痛评估及止痛用药滴定是一个过程对癌痛评估及止痛用药滴定是一个过程 癌痛患者的疼痛程度，随病情及治疗而时常变癌痛患者的疼痛程度，随病情及治疗而时常变化，医生应及时评估患者疼痛程度并不断调整化，医生应及时评估患者疼痛程度并不断调整止痛药的剂量。止痛药的剂量。 应区分癌痛与患者的心理痛苦是两回事，止痛应区分癌痛与患者的心理痛苦是两回

11、事，止痛药只能控制疼痛，对心理痛苦应针对具体情况药只能控制疼痛，对心理痛苦应针对具体情况进行处理进行处理 3.以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准 最理想的癌痛治疗应该认病人达到最理想的癌痛治疗应该认病人达到“三无三无”境界：境界：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。也就是恢复了无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。也就是恢复了较高的生活质量较高的生活质量 4.4.对阿片类对阿片类“成瘾成瘾”的新认识的新认识 la、我国目前还没有因为癌痛三阶梯治疗产生、我国目前还没有因为癌痛三阶梯治疗产生“成瘾成瘾”的确切报告。的确切报告。lc、三阶梯治疗达不到出现心理依赖性（成瘾）、三阶梯治疗

12、达不到出现心理依赖性（成瘾）所需要的浓度。所需要的浓度。ld d、我国的、我国的“麻卡麻卡”制度，严格的药物管理有效制度，严格的药物管理有效地控制了药物的外流。地控制了药物的外流。 5.“第二阶梯第二阶梯”的淡化的淡化l临术实践证明将强阿片类药物（控释制剂）用临术实践证明将强阿片类药物（控释制剂）用于第二阶梯中度癌痛患者同样取得很好的止痛于第二阶梯中度癌痛患者同样取得很好的止痛效果。效果。l多瑞吉（芬太尼）贴剂及奥施康定（羟考酮）多瑞吉（芬太尼）贴剂及奥施康定（羟考酮）的控释片均被明确规定可同时用于中重度疼痛的控释片均被明确规定可同时用于中重度疼痛 6.严格控制杜冷丁用量严格控制杜冷丁用量l杜

13、冷丁有一定的止痛作用，且价格便宜杜冷丁有一定的止痛作用，且价格便宜l长期应用有较大毒性，如震颤、抽搐、肌阵挛、长期应用有较大毒性，如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫等、损害肾功能等癫痫等、损害肾功能等l杜冷丁极易产生耐药及药物依赖杜冷丁极易产生耐药及药物依赖l我国使用度冷丁量逐年下降我国使用度冷丁量逐年下降 六、癌痛患者爆发性疼痛的治疗六、癌痛患者爆发性疼痛的治疗（Breakthrough pain ,BTP） 定义定义: :在用阿片类药物治疗的癌痛患者稳定在用阿片类药物治疗的癌痛患者稳定的疼痛形成的疼痛形成( (持续痛持续痛,Persistent Pain),Persistent Pain)的的基础

14、上基础上, ,所出现的短暂而剧烈的疼痛所出现的短暂而剧烈的疼痛19991999年的一项研究表明年的一项研究表明, ,全球肿瘤患者中爆发痛全球肿瘤患者中爆发痛的总体发生率为的总体发生率为65%65%l爆发痛发作频繁爆发痛发作频繁, ,每天每天4 4次以上。次以上。l40%50%40%50%的患者疼痛呈阵发性发作的患者疼痛呈阵发性发作, ,持续时间约持续时间约15301530分钟分钟l92%92%的患者短暂发作的爆发痛强度属于重度以的患者短暂发作的爆发痛强度属于重度以上上, ,大多数患者的疼痛不可预测大多数患者的疼痛不可预测(59%)(59%)l与慢性疼痛无必然联系与慢性疼痛无必然联系l大多数患者

15、的疼痛控制不满意大多数患者的疼痛控制不满意 l爆发痛的机制和癌性痛的机制相似爆发痛的机制和癌性痛的机制相似,可以可以是肿瘤本身引起的是肿瘤本身引起的,也可能是肿瘤治疗引也可能是肿瘤治疗引起的并发症。起的并发症。 爆发痛的机制爆发痛的机制l吗啡：最常选用的强阿片镇痛药，口服吗啡：最常选用的强阿片镇痛药，口服易吸收易吸收, ,血浆半衰期约血浆半衰期约3 3小时小时l分类：分类： 1.1.即释剂型吗啡即释剂型吗啡 2.2.控缓释剂型（如控缓释剂型（如: :美施康定）美施康定） 要尽快控制疼痛或治疗爆发痛可以首选吗啡要尽快控制疼痛或治疗爆发痛可以首选吗啡释剂释剂EAPCEAPC推荐治疗爆发痛的最初解救

16、剂量是推荐治疗爆发痛的最初解救剂量是: :每日每日吗啡总剂量的吗啡总剂量的1/6(17%),1/6(17%),再据效果增减剂量再据效果增减剂量需要控制持续基础疼痛时使用该药使用剂量需要控制持续基础疼痛时使用该药使用剂量与肾功有关与肾功有关, ,而与体表面积、身高和体重无关而与体表面积、身高和体重无关爆发痛次数应控制在爆发痛次数应控制在2 2 3 3次次/ /天以内天以内, ,否则应增否则应增加控缓释吗啡的用药剂量加控缓释吗啡的用药剂量, ,而非增加给药次数而非增加给药次数疼痛控制不满意，疼痛控制不满意，1 1 2 2天调整剂量一次，增天调整剂量一次，增量幅度量幅度25%25% 50%50%l准确进行癌痛评估准确进行癌痛评估 l既要遵循既要遵循WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则,也要考虑到老也要考虑到老年患者药物代谢特征及癌痛特征年患者药物代谢特征及癌痛特征,合理用药。合理用药。l老年肿瘤患者对姑息治疗的依赖性较大老年肿瘤患者对姑息治疗的依赖性较大 l对重度疼痛对重度疼痛,