CRRT超滤量与疗效评估范文课件

1、CRRT超滤量与疗效评估范文CRRT超滤量与疗效(lioxio)评估第一页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文AccessReturnEffluentReplacement+CVVH & HVHFvCRRT持续肾脏替代治疗vCBP持续血液净化vCVVH持续静静脉(jngmi)血液滤过vHVHF高容量血液滤过第二页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文概念(ginin)v超滤（ultrafiltration,UF)：利用透析膜两侧压力差使血液中的水分向透析液侧移动从而排除体外。v超滤率（ultrafiltration rate,UFR)：也称超滤系数（UF coefficien

2、t)或超滤指数（UF index), 即水分清除率，单位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小时在跨膜压1mmHg时超滤液的毫升数。v超滤量：以小时或天计算v超滤量是通过(tnggu)置换液的加入速度改变的 第三页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文对流(duli)模式图第四页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文治疗(zhlio)剂量v小容量（普通(ptng)容量）：内环境紊乱v高容量：危重患者清除炎症介质第五页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文小容量(rngling)（普通容量(rngling)）v12L/h第六页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文v监测(j

3、in c)指标：尿量 BUN、Cr 乳酸 电解质第七页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文尿动力学模型(mxng)（UKM）vBUN是氮质血症的主要物质，临床研究的基础v慢性肾衰（CRF）行常规血透根据UKM确定剂量v急性肾衰行CRRT沿用CRF透析剂量确定的方法vARF病理生理、营养及代谢状况(zhungkung)完全不同于CRF，高分解代谢和摄入不足是其主要特征第八页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文ARF尿素(nio s)动力学影响因素v尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）v尿素分布(fnb)容积v再循环第九页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文尿素产生速率(sl

4、)（G）和蛋白分解率（PCR）v尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）直接相关，是蛋白分解代谢的一个指标v PCR=9.35G+11v 11为向其它代谢物转化或由粪便(fnbin)、皮肤等丢失的蛋白质的氮量vnPCR体重标准化PCR，CRF患者为0.81.4g/(kg.d)vARF患者处于高分解代谢状态，PCR常为CRF患者的2-3倍第十页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文vnPCR是决定CBP治疗剂量的主要指标v也是ARF患者进行(jnxng)营养支持治疗的一个重要参考指标v反映疾病严重程度的指标第十一页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文尿素(nio s)分布容积Vv一般认

5、为尿素分布容积为干体重的58 60 %vARF患者通常存在容量负荷过多，V占体重的比例增加v目前无法精确估算这部分患者的V，必须根据临床状况初步估计v同样血清尿素浓度下，V越大，尿素的总量越大，需要(xyo)清除的量也越大第十二页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文再循环v测定的溶质清除率总比滤器所能提供的清除率小v血管通路、心肺再循环及尿素在各分布容积之间存在的差异是实际值和计算值差异的原因v再循环只从滤器流出的血液，有部分未经体循环到达组织(zzh)，而直接回到滤器第十三页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文再循环v血管通路的再循环：v 一般(ybn)较小v 动静脉反接时、流量

6、不足时增大v 不同置管部位不同v 锁骨下低于5%，股静脉高达22%第十四页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文再循环v心肺(xn fi)再循环：使用动静脉瘘时明显 动脉血经过滤器后尿素浓度降低，直接经静脉回心再到滤器而不进入全身循环第十五页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文再循环的测定(cdng)v测定尿素经公式计算v注入(zh r)标记物测定计算v自动测定法：温度法、离子电导度法、超声法第十六页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文CRRT清除效果(xiogu)监测v间断透析常用指标为Kt/V（总的尿素清除容积除以尿素分布容积）及尿素下降百分率（URR）vCRRT也常用Kt

7、/V判断总清除量，ARF患者V较难测定vKt/V可通过复杂的公式进行计算v由于再循环和尿素分布不均匀(jnyn)，治疗后的Kt/V值总是小于设定值第十七页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文尿素生成率和蛋白分解(fnji)率的监测v肾功能衰竭患者尿素生成率是尿素动力学模型的重要参数，是决定CRRT治疗剂量的主要指标v可通过(tnggu)测定第一次治疗结束时尿素分布容积、血清尿素浓度及体重变化、第二次治疗开始时血清尿素浓度通过(tnggu)公式计算出尿素产生速率v目前已有尿素检测探头能动态监测血或透析液中的尿素浓度，可方便的计算尿素生成速率、PCR、及实际Kt/V 、尿素清除量第十八页，共

8、五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文vARF患者BUN控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在2837.5mg/dl为宜v根据患者基本状况粗略估计各项指标，制定初步的CRRT清除率，以后再根据治疗(zhlio)变化进行调整v对于SIRS及sepsis患者, 清除炎症介质为主要目的，使用高容量第十九页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文何为(h wi)高容量v是个相对的概念：相对于常规剂量v定义(dngy)尚不规范第二十页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文HVHF的治疗(zhlio)剂量 v 2001年Bellomo等提出连续性血液净化治疗剂量可分为“肾脏替代治疗剂量”和“脓毒

9、症治疗治疗剂量”。“肾脏替代治疗剂量”主要用于纠正氮质血症，而“脓毒症治疗剂量”时连续性血液净化治疗还可通过对流及吸附( x f )清除在脓毒症和M O D S 中 起 重 要 作 用 的 炎 症 介 质 。 Bellomo等将超滤量大于60L/d，定义为HVHF。第二十一页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文HVHF的治疗(zhlio)剂量v同年(tngnin)，Ronco等提出超滤率2035ml/(hkg) 为传统剂量，超过42.8 ml/(hkg)则可认为是大剂量。v朝阳医院SICU：小容量35ml/kg.h 高容量100 35ml/kg.h 总之，目前对于HVHF的治疗剂量尚无定

10、论第二十二页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文高容量血滤的历史(lsh)第二十三页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文假说(ji shu)增加超滤量可以增加超滤量可以(ky)改善持续性血滤的效果改善持续性血滤的效果第二十四页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文HVHF在MODS中应用的理论(lln)基础 vSIRS及MODS发展(fzhn)过程中出现的促炎及抗炎介质多具有水溶性，以大中分子为主，多能被CRRT清除 v1992年Grootendorst 3等证实增加超滤量可改善接受内毒素注射猪的血流动力学。第二十五页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Grootendo

11、rst et al 1992: group 1=endotoxin group 2=endotoxin + HVHF 6L/hr group 3=endotoxin + sham circuit第二十六页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Grootendorst et al 1992: group 1=endotoxin group 2=endotoxin + HVHF group 3=endotoxin + sham circuit第二十七页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Grootendorst et al 1992: group 1=endotoxin group 2=

12、endotoxin + HVHF第二十八页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Rogiers et al 1999第二十九页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Rogiers et al 1999第三十页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Rogiers et al 1999 O endotoxin CVVH 3 L CVVH 3 + 6 L第三十一页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Rogiers et al 1999O endotoxin CVVH 3 L CVVH 3 + 6 LO endotoxin CVVH 3 L CVVH 3 + 6 L第三十二页，共五十

13、二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Rogiers et al 1999Mean SD第三十三页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Journois et al 1996v对20个行心脏手术的儿童进行随机对照实验vHVHF组超滤率为 5000 (31836218) ml/m2 复温时加 750 ml/m2; 对照组只用750 ml/m2vHVHF组在失血量(294 vs 531 ml/m2) 、拔管时间(shjin)(11 vs 28 hr) 、 P(A-a)O2 (320 vs 551 mmHg) 方面有显著性差异。第三十四页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文vBellomo4等

14、证实HVHF（6L）可以清除感染性休克(xik)猪血浆中心肌抑制因子，并有效清除感染性休克(xik)几MODS中的各种炎症反应介质，尤其是大中分子炎症介质，标准的CVVH仅能清除极少量的炎症介质。 第三十五页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Journois et al 1996 continued.vHVHF 降低(jingd) C3a, TNF, IL-10 、 IL-1, IL-6, IL-8髓过氧化物酶的水平第三十六页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文v1999年，Oudemans-van Straaten等对306例接受平均超滤率为4l/h的HVHF患者进行(jnxn

15、g)回顾性分析，发现低血流动力学患者心指数、血压、每搏输出量均有升高，高血流动力学患者减少多巴胺的剂量仍可使全身血管阻力升高。第三十七页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文v2000年，Honore等对20例患者接受短期HVHF治疗的效果进行评价，其中11例有效(yuxio)，达到所有的治疗终点，（心指数、混合静脉血氧饱和度、动脉血pH均增加，肾上腺素剂量减少），28天存活率（9/11）高于无效者（0/9）。第三十八页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文v2001年Cole7等对ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者进行了一项随机交叉设计的临床研究。结果显示HVHF与CVVH

16、治疗时去甲肾上腺素需要量均减少，HVHF治疗时更为显著(xinzh)。证实HVHF能改善感染性休克时血流动力学，减少升压药的用量。第三十九页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文Cole et al 2001v对11个感染性休克合并肾衰的病人进行随机交叉实验(shyn)，对比HVHF 和CVVH v6 L/hr的 HVHF 对比1 L/hr CVVH v1.6 m2对 1.2 m2 AN69 滤器第四十页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文第四十一页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文第四十二页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文第四十三页，共五十二页。CRRT超滤量与疗

17、效评估范文HVHF治疗(zhlio)MODS的临床研究进展v2004年，张军8等将12例确诊为急性肾衰竭的MODS患者组，分别(fnbi)应用CVVH和HVHF方式治疗，患者血浆中肌酐和尿素氮均降低，HVHF可进一步降低TNF-等炎症介质的浓度，而对sTNF-R1和sTNF-R2等抗炎性介质的影响较小。第四十四页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文HVHF的治疗(zhlio)剂量v另外，置换量不是可以无限增加的，体重30kg的动物使用6L的置换量，相当于70kg的患者置换14L/h，如果以前稀释方法输入，要求血流速大500ml/min,这两相参数在临床上都不太可行(kxng)；置换14L

18、/h，4小时内快速置换50多L血浆水，为临床配液和护理工作带来诸多不便。第四十五页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文选择(xunz)高容量时要考虑的因素合并ARF患者尿素动力学的影响因素v蛋白质高分解代谢的程度v体重/水负荷情况v血管通路再循环v氮质血症控制的目标(mbio)水平v所选择的CBP的清除能力第四十六页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文ARF选择(xunz)高容量时要考虑的因素v1、管路的内径和使用情况v2、患者的循环状况v 休克的患者有时难以耐受较高容量v3、拟行CRRT的时间v4、护士的排班v 过劳容易出现差错v5、管路费用v6、治疗过程中不断评价(pngji)患者比公式更重要第四十七页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文HVHF有两种方式(fngsh)v连续行HVHF。v日间行HVHF，夜间行普通超滤率的CVVH，其目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者(hunzh)的休息。v超滤率均可达80L/d以上。第四十八页，共五十二页。CRRT超滤量与疗效评估范文可能有意义(yy)的监测指标v氧和指数v ARF监测的指标v血管活性药物的用量v乳酸v血和置换液中细胞因子的浓度(nngd)v脏器功能不全器官的个数v住ICU时间和28