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文档简介

1、地表水取水许可申请书编号：（ ）申字 第 号 取水许可申请人（签 章） 中华人民共和国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称法定代表人职 务单位性质行业类别申请日期年 月 日通讯地址邮政编码联 系 人工作部门职务（职称）联系电话传真电话电子信箱申请取水理由及依据年申请取水总量万m3 水源类型 河 道其他年申请取水量（万m3）取水地点取水方式蓄 引提计量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）申请取水期限自 年 月 日至 年 月 日取 水 标 的城镇生活取水供水人口人年取水量万m3工业取水主要产品设计产量用水定额年取水量 万m3其他取水年取水量万m3用途：取水量年

2、内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月设计日最大取水量：万m3 出现月份：水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书主要结论论证报告书主要审查意见节水措施主要节水技术、节水设施污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺退水量 t/d退水地点退水水质要求（包括主要污染物名称和总量） 取水许可申请人（签章）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： 主管负责人（签章） （单位印章） 年 月 日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见： 主管负责人（签章） （单位印章） 年 月 日取水口所在地省级水行

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