非发酵菌诊治进展

1、会计学1非发酵菌诊治进展非发酵菌诊治进展第1页/共61页临床常见非发酵菌的分类临床常见非发酵菌的分类 一、非发酵菌感染现状一、非发酵菌感染现状第2页/共61页 目前目前临床上常见的非发酵菌有临床上常见的非发酵菌有 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 脑膜炎黄杆菌脑膜炎黄杆菌 产碱杆菌属产碱杆菌属第3页/共61页非发酵菌感染比例和耐药性呈上升趋势非发酵菌感染比例和耐药性呈上升趋势耐药性有地区差异，这与各地区医生用药习惯、抗菌药物用量有关耐药性有地区差异，这与各地区医生用药习惯、抗菌药物用量有关临床经验性选择有效的抗菌药物必须了解本地区耐药细菌的流

2、行动态临床经验性选择有效的抗菌药物必须了解本地区耐药细菌的流行动态非发酵菌感染现状非发酵菌感染现状第4页/共61页 革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是位分别是大肠大肠埃希菌（埃希菌（28.0%）、）、铜绿铜绿假单胞菌（假单胞菌（18.3%）、）、肺炎克肺炎克雷伯菌（雷伯菌（14.1%）和）和鲍曼鲍曼不动杆菌（不动杆菌（10.2%）Mohnarin 20062007 74859 株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布第5页/共61页 二、非发酵菌的抗生素选择二、非发酵菌的抗生素选择铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌第6页/共61页铜绿铜绿假假单胞单胞菌耐菌耐药机药机制制 ESBL：3 代头孢

3、无效代头孢无效, 带酶抑制剂有效带酶抑制剂有效Amp C低产：低产：3代头孢有效代头孢有效高产：高产：3代头孢及酶抑制剂无效代头孢及酶抑制剂无效膜通透性低膜通透性低（porin D2） ：亚胺培南亚胺培南耐药耐药美罗培南美罗培南生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除主动外排系统（主动外排系统（MexAB-OprM）：）：美罗培南耐药美罗培南耐药 亚胺培南亚胺培南 且多重耐药且多重耐药产产-内内酰胺酶酰胺酶PBPs改变：泛耐改变：泛耐 MBL、OXA、KPC：碳氢霉烯类无效：碳氢霉烯类无效 第7页/共61页 MDR PDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 耐药机制耐药机制Cl

4、inical Infectious Diseases， Volume 43, Issue s2, Page S49S56, Sep 2006 第8页/共61页结构性肺疾病（支扩）结构性肺疾病（支扩）激素治疗激素治疗( (强地松强地松10mg/d)10mg/d)广谱抗菌药治疗广谱抗菌药治疗( (碳青霉烯类、喹诺酮类碳青霉烯类、喹诺酮类)7)7天天营养不良营养不良铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌感染的危险因素第9页/共61页MDRP院内感染危险因素院内感染危险因素Logistic回归分回归分析析VarieblesP valueOR95% CI年龄年龄 60ys0.37410.010.98-1

5、.05ICU0.560.6570.16-2.7COPD/支扩支扩0.1822.960.602-14.56APACHE II 160.9771.0010.916-1.095机械通气机械通气0.010*8.191.65-40.7多种致病菌多种致病菌0.3062.0350.522-2.936氟喹喏酮氟喹喏酮0.1882.7490.61-12.4亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南MIC for the carbapenems, 50% fTMIC for cefepime and piperacillin/tazobactam 5000 subject Monte Carlo simulation v

6、ersus 180 Pseudomonas aeruginosa isolated from HungaryLudwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438.第13页/共61页铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素 抗生素选择抗生素选择 抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮 碳青霉烯类碳青霉烯类 美罗

7、培南、亚胺培南、帕尼培南美罗培南、亚胺培南、帕尼培南 氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星 除尿路感染外通常联合用药，除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（内酰胺类（AG或或FQ），）， 必要时必要时+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜一般根据药敏一般根据药敏表型表型第14页/共61页 不动杆菌属不动杆菌属 Acinetobacter Spp.第15页/共61页 MDR PDR 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 耐药机制耐药机制Clinical Infectious Dis

8、eases， Volume 43, Issue s2, Page S49S56, Sep 2006 第16页/共61页阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPco R第17页/共61页鲍曼不动杆菌临床流行病学分析鲍曼不动杆菌临床流行病学分析第18页/共61页不动杆菌在院内广泛不动杆菌在院内广泛存在存在 2030环境下生长良好，无特殊营养要求，在普通环境下生长良好，无特殊营养要求，在普通 培养基上生长良好。培养基上生长良好。 抵抗力强，在干燥的物体表面鲍

9、曼不动杆菌可存活抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活 25 天，远远超过其他革兰阴性杆菌。天，远远超过其他革兰阴性杆菌。 耐受肥皂，医务工作者手上最常分离到。耐受肥皂，医务工作者手上最常分离到。 定植、污染多于远大于感染。定植、污染多于远大于感染。 在健康人群中其定植率在健康人群中其定植率 40%，而在住院，而在住院 10 天患者中其天患者中其 定植率为定植率为75%。第19页/共61页住院、入住住院、入住ICU及入住时间长短及入住时间长短事先用过抗生素事先用过抗生素外科手术、移植、免疫抑制外科手术、移植、免疫抑制插管、人工通气插管、人工通气高龄，伴基础疾病高龄，伴基础疾病感染的危险因

10、素感染的危险因素第20页/共61页 Chang, PY等人的研究表明，在等人的研究表明，在鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染的病人的病人 中有中有 92.3% 使用过呼吸机使用过呼吸机、 88.5% 使用过广谱抗生素使用过广谱抗生素、 67.7% 住院时间住院时间2w、32.7% 有过较大手术史有过较大手术史、26.9% 病人有中性粒细胞减少或贫血，且病人有中性粒细胞减少或贫血，且59.6%的病人证实是的病人证实是 多重耐药菌感染多重耐药菌感染 。 绝大多数的感染都发生在含液较多的器官中，比如呼吸绝大多数的感染都发生在含液较多的器官中，比如呼吸 道、腹腔、及尿道、且和内置管道相关。道、腹腔、及尿

11、道、且和内置管道相关。定植在干燥表定植在干燥表 明，感染在含液组织。明，感染在含液组织。Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolates in pediatric patient of a university hospital in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2007 0ct 40(5):406-10 第21页/共61页Mohnarin 20062007各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图布图第22页/共61页头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦：舒巴坦：13耐

12、药耐药 碳氢霉烯类：碳氢霉烯类：23%耐药（耐药（62%，我省最突出，我省最突出） 另外可选：头孢他啶、头孢吡肟、另外可选：头孢他啶、头孢吡肟、 丁胺卡那、左氧氟沙星丁胺卡那、左氧氟沙星耐药性监测耐药性监测 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 抗生抗生素选用素选用第23页/共61页治疗选择治疗选择 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星 联合氨基糖苷类以预防耐药并获协同作用联合氨基糖苷类以预防耐药并获协同作用体外具有活性体外具有活性 米诺环素米诺环素/多西环素多西环素 替加环素替

13、加环素 多粘菌素多粘菌素鲍曼不动杆菌可选抗生鲍曼不动杆菌可选抗生素素第24页/共61页耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌可选抗生素耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌可选抗生素 选用药物：头孢哌酮选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素； 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦优于多粘菌素；舒巴坦优于多粘菌素； （J Infect. 2008 Jun;56:432；J Antimicrob Chemother. 2008 Jun;61:1369） 国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮国内耐药监测不动杆

14、菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦敏感率最高； 可能有效的联合用药：可能有效的联合用药：碳青霉烯类碳青霉烯类 + 氨基糖苷类氨基糖苷类 或或 利福平利福平多粘菌素多粘菌素 + 碳青霉烯类碳青霉烯类 利福平利福平氟喹诺酮类氟喹诺酮类 + 氨基糖苷类；氨基糖苷类；哌拉西林或头孢他啶哌拉西林或头孢他啶 + 氨基糖苷类氨基糖苷类第25页/共61页多粘菌素多粘菌素 E （抗敌素（抗敌素）主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂很少通过消化道吸收，不易通过无炎症的血脑屏障很少通过消化道吸收，不易通过无炎症的血脑屏障主要通过肾脏排出，故肾功能不全者应减少剂量主要通过肾脏排出，

15、故肾功能不全者应减少剂量不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性第26页/共61页Levin等总结用多粘菌素等总结用多粘菌素E治疗治疗60例多重耐药例多重耐药鲍曼鲍曼 不动杆菌和铜绿假单胞菌引起的医院感不动杆菌和铜绿假单胞菌引起的医院感染染 （1999年）年）(2.5mg/kg/day iv 3次）次）感染感染部位部位肺炎肺炎（20例）例）UTI（12例）例）菌血症菌血症（9例）例）CNS感感染（染（5例）例）伤口伤口（5例）例）腹膜炎腹膜炎（4例）例）导管导管（4例）例）疗效疗效25%83%78%80%60%50%75% 22 例死亡（例死亡（37）。）。 主

16、要副作用为肾功能衰竭（肾功能正常者发生率为主要副作用为肾功能衰竭（肾功能正常者发生率为27%，原，原 先肾功能不全者发生率先肾功能不全者发生率58%）。）。 第27页/共61页四环素类四环素类 2003 年年Wood 等报道用多西环素和米诺环素治疗鲍曼不动杆菌引起的呼吸等报道用多西环素和米诺环素治疗鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎（机相关性肺炎（CAP）7例，例，5株鲍曼不动杆菌对除了多西环素和米诺环素株鲍曼不动杆菌对除了多西环素和米诺环素以外的所有抗菌药物均耐药，结果有以外的所有抗菌药物均耐药，结果有 6 例取得了成功。例取得了成功。第28页/共61页甘氨酰环类：替甲环素甘氨酰环类：替甲环

17、素Panchon-Ibanez MA,et al. Antimicrob Agents Chemother Panchon-Ibanez MA,et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:44792004;48:44794481.4481.第29页/共61页PDR-Ab 感染临床治疗初探感染临床治疗初探回顾性研究回顾性研究2004年年2月至月至2005年年3月间分离的月间分离的 PDR-Ab, 记载完整的记载完整的77株（株（74例患者）例患者）定植定植31株（株（40.3%）感染感染46株（株（59.7%），呼吸道感染），呼吸道感染 35 株株中国感

18、染与化疗杂志,2007;7(1):34-37第30页/共61页材料与方法材料与方法纳入：肺部感染纳入：肺部感染研究组研究组 19 例例CPZ-SB 2g q8h 联合联合 米诺环素米诺环素100mg tid对照组对照组16例例IPI 8例、例、AM-SB 2例及其他例及其他匹配两组的基线人口资料匹配两组的基线人口资料年龄、慢性肺病、培养前住院时间、年龄、慢性肺病、培养前住院时间、MV时间、混合感染、时间、混合感染、APARCH II、疗程等、疗程等中国感染与化疗杂志,2007;7(1):34-37第31页/共61页结果结果临床有效率临床有效率细菌清除率细菌清除率研究组研究组68.4%(13/1

19、9)42.1%(8/19)对照组对照组25.0%(4/16)12.5%(2/16)p值值0.0190.034 结论结论头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦联合米诺环素对舒巴坦联合米诺环素对 PDR-Ab 仍有一定疗效。仍有一定疗效。中国感染与化疗杂志,2007;7(1):34-37第32页/共61页1、舒巴坦、舒巴坦 阿米卡星阿米卡星2、亚胺培南、亚胺培南 阿米卡星阿米卡星3、舒巴坦、舒巴坦 亚胺培南亚胺培南 阿米卡星阿米卡星4、多粘菌素、多粘菌素E 利福平利福平5、多粘菌素、多粘菌素E 利福平利福平 舒巴坦舒巴坦6、替卡西林、替卡西林-克拉维酸克拉维酸 利福平利福平 舒巴坦舒巴坦7、美洛培南与舒巴坦：协

20、同或部分协同（、美洛培南与舒巴坦：协同或部分协同（37/48），）， 拮抗（拮抗（3/48)8. 头孢吡肟与氨苄西林头孢吡肟与氨苄西林/舒巴坦：协同（舒巴坦：协同（30/34）第33页/共61页嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌第34页/共61页嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制细胞壁对抗生素的亲和力极差细胞壁对抗生素的亲和力极差膜蛋白对氨基糖甙渗透力低下膜蛋白对氨基糖甙渗透力低下药泵外排机制药泵外排机制产二种产二种-内酰胺酶内酰胺酶 L1 -内酰胺酶内酰胺酶L2-内酰胺酶内酰胺酶 （D类金属酶）类金属酶） （2be头孢菌素酶）头孢菌素酶）第35页/共61页嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦

21、芽窄食单胞菌常感染严重衰弱和免疫力低下病人常感染严重衰弱和免疫力低下病人在医院水龙头、污水排水孔呼吸机湿化器均可分离到在医院水龙头、污水排水孔呼吸机湿化器均可分离到可引起菌血症、心内膜炎、医院获得性肺炎、尿路感染、皮肤、软组织可引起菌血症、心内膜炎、医院获得性肺炎、尿路感染、皮肤、软组织静脉放置插管是引起菌血症的主要原因，死亡率达静脉放置插管是引起菌血症的主要原因，死亡率达41%69第36页/共61页临床最大的困难临床最大的困难感染？定植（寄植）？感染？定植（寄植）？ 缺乏确切的定义缺乏确切的定义 复合菌感染或定植复合菌感染或定植 缺乏典型的临床表现缺乏典型的临床表现 致病机制不明，低毒力致病

22、机制不明，低毒力 嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性身的侵袭性Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:229237第37页/共61页嗜麦芽窄食单胞菌的体外药敏报道很多，结果基本相似嗜麦芽窄食单胞菌的体外药敏报道很多，结果基本相似敏感率较高的敏感率较高的 国内报道国内报道: 新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、TMP/SMZ 国外报道国外报道：新喹诺酮、米诺环素、：新喹诺酮、米诺环素、 TMP/SMZ、替卡西林、替卡

23、西林/克拉维酸克拉维酸Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:229237体外药敏结果体外药敏结果第38页/共61页2007年年12家医院家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏敏感感左氧氟沙星左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素米诺环素1.597.4第39页/共61页嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择 复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、米诺环素复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、米诺环素头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡

24、西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟阿米卡星阿米卡星第40页/共61页脑膜炎败血黄杆菌脑膜炎败血黄杆菌第41页/共61页国内国内173株黄杆菌属对抗菌药物的敏感率株黄杆菌属对抗菌药物的敏感率第42页/共61页黄杆菌属感染抗生素选择黄杆菌属感染抗生素选择 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星复方新诺明复方新诺明第43页/共61页产碱杆菌属产碱杆菌属第44页/共61页国内国内 91 株产碱杆菌属对抗菌药物的株产碱杆菌属对抗菌药物的敏感率敏感率第45页/共61页产碱杆菌属感染抗生素

25、选择产碱杆菌属感染抗生素选择 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南舒巴坦、亚胺培南美洛培南美洛培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢他啶头孢他啶第46页/共61页2007 CHINET 9644株非发酵菌敏感性（株非发酵菌敏感性（%）第47页/共61页小小 结结非发酵菌感染的比例在逐年增加，目前仍处于上升阶段；非发酵菌感染的比例在逐年增加，目前仍处于上升阶段；非发酵菌已成为众多医院院内感染的首位致病菌，该一状况还将持续；非发酵菌已成为众多医院院内感染的首位致病菌，该一状况还将持续；非发酵菌耐药现象十分严重，发展极快；非发酵菌耐药现象十分严重，发展极快；必须采取综合的措施加以防范。必须采取综合的措施加以防范。第48页/共61页第49页/共61页第50页/共61页第51页/共61页第52页/共61页第53页/共61页第54页/共61页 目前目前临床上常见的非发酵菌有临床上常见的非发酵菌有 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆