人工气道的管理

1、人工气道的管理山东省千佛山医院icu徐曰东定义人工气道是指将导管经口、鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。目的纠正患者的缺氧状态，改善通气功能消除气道内分泌物进行机械通气*妥善的人工气道管理保证呼吸衰竭*成功提高抢救成功率的关键。建立方法气管插管（经口插管与经鼻插管）气管切开（开放性气管切开术和经皮穿刺气管切开术）经鼻气管插管优点：易于耐受，留置时间较长易于固定便于口腔护理，患者可经口进食缺点：管腔小，吸痰不方便不适于急救易发生出血、鼻骨折可合饼鼻窦炎中耳炎等气管切开优点：减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗。管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物和插入支气管镜不影响吞口燕功能，患者可自由进食，可

2、长期保留或终身带管缺点：创伤较大，可发生切口出血或感染需要特殊护理，经常更换敷料。操作褪杂，不适用于紧急抢救。痊后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄位置插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称管内拍胸片，插管位置应位于左，右支气管分叉即隆突上23cm处经口插管者应从门齿测量，*一般为2026c成一岁以上小儿用公式：气管插管深度=年龄（岁数）+12;经鼻插管者应从外鼻孔测量，深度比口插管增力口23cm妥善固定气管导管，双固定，脱管及处理导管自气管内脱出或滑出气道后，病人会突然发出声音，出现呼吸困难、紫组、氧和下降、心律失常、血压下降、双肺呼吸音减弱或消失。如导管滑至气管切开处皮下组织，

3、机械通气时，颈面部迅速皮下气月中，同时呼吸机气道峰压增高发出报警声脱管及处理无自主呼吸者立即将导管拔除，给面罩加压人工呼吸术。气管切开口用油纱封住，有自主呼吸者给氧气吸入，密切观察病情和氧和变化。给紧急口腔气管插管，插管深度应超过气管切开切口处。气管切开患者，如区域性已形成窦道，重新置管较容易，若窦道未形成，可用弯血管钳于切口处插入气管并撑开气管，将导管重新置入。呼吸道正常生理功能呼吸道对吸入气体进行加温、滤过、和湮化，保持粘液-纤毛系统的分泌、运动生理功能，来确保气道廓清防御功能。气体加温、滤过、和湮化多上呼吸道完成。温湮度对细胞形态的改变气道组织病理学改变纤毛活动减弱或消失细胞浆和胞核的变

4、性粘液腺损伤细胞脱屑气道上皮细胞结构破坏粘膜溃疡基底膜的结构破坏反应性充血最终导致粘膜纤毛消除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湮化气体通气时间成正比。湮化*是指应用湮化器将溶液或水分散成极细微粒（通常为分子形式），以增加吸入气体中的湮度，呼吸道和肺吸入含足够水分的气体，达到湮润气道粘膜、稀湮痰液、保持粘膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理*。相关概念相关概念湮度缺即上气道粘膜表面为吸入气体必须提供的水气量的数值，用来描述为达到100%K体湮度所缺欠的水的情况。湮度缺的计算例题温度21°c,绝对湮度为9mg逐度缺=-=。如病人通气量101,一天的缺水量=503g最适的温度与湮

5、度一般认为：温度37C,相对湮度为。美国国家标型研究所（ansi）规定对气切或气管插管的病人，所有湮化器的输出功率至少达到30mg这是防止分泌物结痂和避免粘膜损伤的最低湮度要求。湮化器的温度的设定与患者体温相关，低于体表体温2度为呼吸机湮化器最佳设定温度气道湮化方法主动加热湮化器人工鼻雾化加湮器气道内间断推注微量泵持续注入主动加热湮化器加热装置与湮化罐和为一体，水容器内放入加热盘或加热杆。湮化罐与加热盘分开，罐内放一铝裂灯芯，也称灯芯式湮化器。在吸气或呼气退路里放置一条加热丝，在湮化罐出口和气道开口处各放置一个温度感测器温度：罐内温度达到50C才能保证送入气道的温度在37C,管路大量积水造成假

6、触发。人工鼻是仿裂骆驼鼻子而制，有数层吸水或亲水材料裂成的细孔网纱结构。一端连与人工气道，另一端与呼吸机管路连线。原理：病人在呼气时，将相当于体温和饱和湮度的气体进入人工鼻并在其内侧面凝结，并释放以蒸汽状态储存的热量，吸气时，外部乾燥空气进入人工鼻得到湮化和温热，进入肺内。雾化加湮器原理：将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湮化目的。与温度无关，起不到气道加温的作用。1-5um直径的雾滴大部分沉积在小气道内主张用小雾量、短时间、间歇雾化法每24h雾化510min。不宜接于呼吸机气道内间断滴注微量泵持续注入用一次性注射器抽吸湮化液载入微量泵，连线延长管头皮针插入气道内，持续泵入

7、8!化液人工气道湮化液的选择气道湮化液为生理盐水加敏感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶。生理盐水和无菌蒸储水对半。5%sb与生理盐水：可溶解粘蛋白，清除有机物，且险性环境可抑制霉菌的生长，对霉菌感染者效果好。生理盐水。湮化量及湮化适度标举的确定一般湮化液200500毫升/日，痰液的粘稠程度和引流是否通畅是衡量湮化是否合适的可靠指标，吸痰时要根据痰液的黏稠度调整气管滴药量。根据痰液的稀稠找出每日湮化的最佳量。湮化效果的评价一.根据吸痰过程中痰液在吸痰内的性状及其附壁情况，将痰液的粘稠度分为出度。二.软管湮度的判断：1=乾燥；2=仅能看到湮气；3=能看到湮气极少许水滴；4=8!气较多水滴；5=8!气大量

8、水滴；6=积水人工气道湮化的标举湮化满意一分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湮化不足一分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可发生突然的呼吸困难，发组加重；湮化过度一分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发纲加重。人工气道患者应根据气道湮化标型来调整气道湮化程度，以利于患者痰液排出。人工气道气囊管理目的：防止机械通气时气体漏气避免口腔分泌物胃内容物误入气道防止气体由上呼吸道返流，保证有效通气量防止气道粘膜损伤气囊内压力与容积测定压力:18-25cmho容积5-8ml测定方法：测压仪最小封闭容积(mov)与最小封闭

9、压力(mop)血压计(-)手捏气囊感觉法注意患者进食时或口鼻腔冲洗时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。髭气囊或拔管前一定要充分吸净口鼻腔分泌物肺部理*或胸部理法用物理的技术清除呼吸道分泌物的一种*方法。包括咳嗽、拍背、震颤、体位引流、吸引、呼吸练习等方法。震颤：当患者呼气时，医者用双手挤压其胸廓并振颤使粘着在气管壁上的痰液脱落，并使病人充分呼气，加速呼气流速。此法不仅可使患者换气量增加，而且由于呼气流速加快，从而可将末梢支气管内的痰液冲向大气管内，促使痰液排出。振颤频率为35次/s；对清醒和copd病人效果好吸痰时机患者咳嗽或有呼吸窘迫时呼吸机气道压力监测持续报警时

10、氧分压或氧饱和度突然降低时清醒病人自诉有痰时肺部听诊有痰鸣音吸痰管选择材料：硅胶直径：小于气管套管一半2-长度：35-40cm吸痰方法1 .探用雾、滴、翻、拍、吸方法。2 .严格无菌操作，动作轻柔，迅速快捷。3 .关闭负压进管，左右旋转勿上下提插，痰多时应多停留一会，每次不超过1015秒，连续不超过三次，吸痰前后给纯氧，吸痰要彻底。4 .吸痰时严密观察患者面色，血氧饱和度，生命体徵，又无缺氧及痰液粘稠度、颜色、性质、量。.呼吸机相关性肺炎(vap)指原无肺部感染，机械通气*48小时以上发生新的肺部感染。vap发病率平均20%-25%病死率高达20%-71%vap使血液感染发生率增加2倍，应用呼

11、吸机的平均天数增加7倍，院内感染性肺炎是院内感染死亡的首要原因。相关因素免疫功能低下药物作用口咽部微生物的误吸胃十二指肠定植菌的返流和肺误吸细菌生物膜的形成外源性细菌感染免疫功能低下侵入性操作及手术对机体造成损伤降低免疫力气道开放及气囊压迫呼吸道粘膜，呼吸道防御机能受损细菌容易进入呼吸道，清除细菌能力降低。高龄患者肺部感染机会明显提高药物作用广谱抗生素的不合理应用，导致对微生物的敏感性下降，耐药菌株增加，可供选择的药物很少。激素的应用是免疫防御功能受损，抵抗力下降。镇静药的大量使用也可增加vap的发生。口咽部微生物的误吸机械通气的患者容易出现口咽部细菌定植，在声门和人工气囊之间构成细菌贮存库，

12、成为病原菌的重要*。细菌通过误吸进入肺内定植引起感染。细菌生物膜的形成细菌易黏附于pvc材料裂成的气管套管表面，大量分泌胞外多糖，形成导管表面生物膜(bf)obf中的细菌可间歇性的向气管内释放，是肺部细菌在定植或感染病原体重要*。具有被膜细菌的定植不易被抗生素杀灭或被机体的防御机制清除。外源性细菌感染病房消毒不彻底，医务人员无菌技术操作不严，人员流动没有限制。医疗机械消毒不严，呼吸机各种装置易发生细菌汗染繁殖。另外纤支镜，吸痰管，鼻胃管都可能成为汗染源。vap感染主要病原菌vap病原菌90%Z上是细菌，革兰氏阴性捍菌估50%其中铜绿假单胞菌估40%其次不动捍菌属估20%克雷白菌属估10%革兰氏阳性球菌在近十年呈上升趋势，其中估首位的是金黄色葡萄球菌。vap的预防和护理减少或消除口