慢性肾衰的护理

1、慢性肾衰的护理 血透室 郑佳楠学习目标n1、掌握慢性肾衰的概念、临床表现与护理。n2、熟悉慢性肾衰进展的危险因素、诊断与治疗。n3、了解慢性肾衰的分期与发病机制。概念n由各种慢性肾脏疾病引起的肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。肾衰分期 慢性肾衰竭分为慢性肾衰竭分为4 4期期 GFR BUN BCr 分期分期 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代偿期代偿期 50 9 178 失代偿期失代偿期 2550 920 178445 (氮质血症期) 肾衰竭期肾衰竭期 25 2028 451707 尿毒症期尿

2、毒症期 28.6 707 BCr = blood level of creatinine 失代偿期代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical无症状无症状 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 30 50 9 178代偿期代偿期(1)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinic

3、al乏力、轻度贫血、夜尿多乏力、轻度贫血、夜尿多 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2530 2550 920 178445 失代偿期失代偿期(2)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical少尿、等渗尿、代谢性酸中毒少尿、等渗尿、代谢性酸中毒 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2025 25 2028 451707 肾衰竭期肾衰竭期(3)失代偿

4、期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical各种尿毒症症状各种尿毒症症状 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 20 28.6 707 尿毒症期尿毒症期(4)病因及发病机制原发性肾疾病继发性肾疾病慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎多囊肾多囊肾肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病糖尿病肾病风湿性疾病风湿性疾病过敏性紫癜过敏性紫癜痛风等痛风等病因及发病机制

5、n健存肾单位学说n矫枉失衡学说病因及发病机制n健存肾单位学说n矫枉失衡学说肾实质肾实质损害，损害，部分肾部分肾单位毁单位毁损损高灌注高灌注高压力高压力高滤过高滤过健存肾单位肾健存肾单位肾小球滤过率增小球滤过率增加，肾小管根加，肾小管根据代偿需要改据代偿需要改变变最终导致最终导致肾肾小小球球硬硬化化健存肾健存肾单位进单位进一步减一步减少少尿尿毒毒症症病因及发病机制n健存肾单位学说n矫枉失衡学说肾小肾小球滤球滤过率过率下降下降体内代体内代谢失去谢失去平衡平衡健存肾单位对许健存肾单位对许多物质进行代偿多物质进行代偿调节调节机体产生有机体产生有毒性的体液毒性的体液因子因子引起新引起新的不平的不平衡衡慢

6、性肾衰进展的危险因素n渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素 高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。n急性加重的危险因素急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；严重高血压未能控制；肾毒性药物；泌尿道梗阻；严重感染。CFR的临床表现n1、水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 和酸碱平衡失调和酸碱平衡失调n 代谢性酸中毒；水钠代谢紊乱；高钾血症、低钙血症、代谢性酸中毒；水钠代谢紊乱；高钾血症、低钙血症、 高高磷血

7、症、高镁血症。磷血症、高镁血症。n2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱n 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）；糖耐量减低和低血糖症；蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）；糖耐量减低和低血糖症；高脂血症；血清高脂血症；血清Vit A 增高，增高，VitB6及叶酸缺乏等。及叶酸缺乏等。n3、心血管系统表现、心血管系统表现n 高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包病高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包病变、血管钙化和动脉粥样硬化。变、血管钙化和动脉粥样硬化。n4、呼吸系统症状、呼吸系统症状 n 体液过多或酸中毒时可出现气短气促、呼吸深长；体液

8、过多、体液过多或酸中毒时可出现气短气促、呼吸深长；体液过多、心心 功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。CFR的临床表现n5、胃肠道症状胃肠道症状 n 食欲不振、恶心、呕吐，口腔有异味，消化道出食欲不振、恶心、呕吐，口腔有异味，消化道出血。血。n6、血液系统表现、血液系统表现 肾性贫血和出血倾向肾性贫血和出血倾向n7、神经肌肉系统症状、神经肌肉系统症状n 早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、注意力减退，判断力降低。性格改变、抑郁、注意力减退，判断力降低。n8、内分泌失调、内分泌失调n （1）肾脏本身内

9、分泌功能紊乱；（）肾脏本身内分泌功能紊乱；（2）下丘脑）下丘脑-垂垂体内分泌功能紊乱；（体内分泌功能紊乱；（3）外周内分泌腺功能紊乱。）外周内分泌腺功能紊乱。n9、骨骼病变、骨骼病变 肾性骨营养不良肾性骨营养不良n 实验室检查n血常规检查n尿液检查n肾功能检查n血生化检查n其他检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多见慢性肾衰竭分期见慢性肾衰竭分期血浆蛋白血浆蛋白60g/L60g/L，清蛋白，清蛋白30g/L30g/L，血钙血钙2mmol/L2mmol/LX X线尿路摄片、线尿路摄片、B B超、超、CTCT等等诊断

10、n慢性肾衰竭的程度n原发病诊断n促使肾衰竭加重的诱因治疗n1.饮食治疗 1 1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g优质蛋白 2 2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcalkg，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖治疗 3 3）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导 钠的摄入：钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入钾的摄入: : 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制

11、水的摄入治疗 2.必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平治疗 3.控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，氯沙坦，losartanlosartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐血肌酐350mol350mol者者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用慎用治疗 4.其他 高脂血症治疗高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 5.中医并发症的治疗1.1.水、电解质及酸碱

12、平衡水、电解质及酸碱平衡（1 1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入并发症的治疗（2 2）高钾血症的处理）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmol6.5mmolL L l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析并发症的治疗（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次 如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L并发

13、症的治疗（4 4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇并发症的治疗 . .心血管和肺并发症心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析并发症的治疗 3.3.血液系统并发症血液系统并发症 小量多次输新鲜血（HB60g/LHB60g/L）红细胞生成素 EP0的副作用 高血压 头痛 癫痫发作（偶发）并发症的治疗 .感染感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整 .神经精神和肌肉系统症状神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统

14、症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状并发症的治疗. .其他其他（1 1）糖尿病肾衰竭：）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2 2）皮肤搔痒：）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析替代治疗n血液透析n腹膜透析n肾移植护理评估n1、病史 患病及治疗经过；目前病情与一般情况；心理-社会状况。n2、身体评估n3、实验室及其他检查常见护理诊断n1、营养失调：低于集体需要量、营养失调：低于集体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。吸收功能紊乱等因素有关。n2、潜在并发症、潜在并发症 ：水、电解质、酸碱平衡失调

15、。：水、电解质、酸碱平衡失调。n3、活动无耐力、活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。紊乱有关。n4、有感染的危险、有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。等有关。n5、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常，机体抵抗力下降有关。血机制异常，机体抵抗力下降有关。n6、知识缺乏、知识缺乏 缺乏慢性肾衰饮食、用药、透析等相关知识。缺乏慢性肾衰饮食、用药、透析等相关知识。n7、预感性悲哀、预感

16、性悲哀 与疾病预后差有关。与疾病预后差有关。n8、有受伤的危险、有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。营养失调的护理n饮食护理的意义饮食护理的意义 合理的营养膳食调配不仅能减少体内氮代谢产合理的营养膳食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，还能维持营养，物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，还能维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命。增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命。n1、蛋白质、蛋白质 应限制蛋白质的摄入，且饮食中应限制蛋白质的摄入，且饮食中50%以上的蛋白质以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡

17、蛋、牛奶、瘦肉等，是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，0、60、8g/kg*d尽量少食植物蛋白，如花生、豆类及其制品。尽量少食植物蛋白，如花生、豆类及其制品。n2、热量、热量 供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为的热量为126，并主要由碳水化合物和脂肪供给，同时应摄入富，并主要由碳水化合物和脂肪供给，同时应摄入富含维生素含维生素C和和B族维生素的食物。族维生素的食物。n3、改善病人食欲、改善病人食欲n4、监测肾功能和营养状况、监测肾功能和营养状况潜在并发症的护理n1、尽量卧床休息，减轻肾脏负担。尽量卧床休息，减轻肾脏

18、负担。n2、维持与监测水平衡：坚持、维持与监测水平衡：坚持“量出为入量出为入”的原则。教的原则。教会病人记录会病人记录24小时出入量。小时出入量。n3、严密观察有无体液过多的表现、严密观察有无体液过多的表现 有无水肿、每天的有无水肿、每天的体重有无增加；血钠是否正常，体重有无增加；血钠是否正常，CVP；胸片等。；胸片等。n4、监测并及时处理电解质及酸碱平衡失调、监测并及时处理电解质及酸碱平衡失调 。活动无耐力的护理n1、评估活动的耐受情况、评估活动的耐受情况 活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕、血压改变，以指导病人控制适当的活动量。头晕、血压改变，以指导病

19、人控制适当的活动量。n2、 休息与活动休息与活动 CRF患者应卧床休息、避免过度劳累。患者应卧床休息、避免过度劳累。病情病情较重较重 或或 心衰者应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，心衰者应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，做好各项护理；做好各项护理；能起床活动的病人，应鼓励其适当活动，如散能起床活动的病人，应鼓励其适当活动，如散步，力所能及的情况下自理生活，避免劳累和受凉。活动时有人步，力所能及的情况下自理生活，避免劳累和受凉。活动时有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜，一旦有不适应立即停止陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜，一旦有不适应立即停止活动，卧床休息。活动，卧床休息。贫血严重

20、者应卧床休息，下床动作宜缓慢，贫血严重者应卧床休息，下床动作宜缓慢，以免发生头晕。有出血倾向者活动时应注意安全，避免皮肤黏膜以免发生头晕。有出血倾向者活动时应注意安全，避免皮肤黏膜受损。受损。对长期卧床病人应指导或帮助其进行适当的床上活动，对长期卧床病人应指导或帮助其进行适当的床上活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。用药护理n1、积极纠正病人贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，观、积极纠正病人贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，观察用药后的反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定察用药后的反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期检查血红蛋白和血细胞比容等。期检查血红蛋白和血细胞比容等。

21、n2、遵医嘱用降压药，严密观察用药后的反应。、遵医嘱用降压药，严密观察用药后的反应。n3、遵医嘱合理使用无肾毒性或肾毒性小的药物。、遵医嘱合理使用无肾毒性或肾毒性小的药物。感染的护理n1、监测感染征象、监测感染征象 注意病人有无体温升高、寒战、疲乏无力、食注意病人有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降咳嗽、咳脓性痰，尿路刺激征、白细胞增多等。准确留取欲下降咳嗽、咳脓性痰，尿路刺激征、白细胞增多等。准确留取各种标本如痰、尿、血标本送检。各种标本如痰、尿、血标本送检。n2、预防感染、预防感染 有条件将病人安置在单人房间，定期通风并作空气有条件将病人安置在单人房间，定期通风并作空气消毒。严格无菌操作，避免不必要检查。加强生活护理，尤其是消毒。严格无菌操作，避免不必要检查。加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效咳痰。口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效咳痰。教导病人尽量避免去公共场所。教导病人尽量避免去公共场所。n3、用药护理、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。并观察药物的疗效和不良反应。皮肤的护理n1、评估皮