安全心理学——人为失误(CIO)

1、江苏核电有限公司江苏核电有限公司安全心理学安全心理学 人为失误人为失误 JNPC JNPC 仪控室仪控室20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 目的：目的：问：为什么违章？问：为什么违章？答：因为安全意识不强，违反安全规章制度！答：因为安全意识不强，违反安全规章制度！问：为什么不遵守安全规章制度？问：为什么不遵守安全规章制度？答：答：忘了忘了 没注意没注意 不知道为什么就不知道为什么就 故意的故意的 ？20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 故意的故意的 ？问：为什么明知故犯？问：为什么明知故犯？答：答： &#$

2、&#$ ？ 我我 认为没有必要！认为没有必要！ 人的不安全行为人的不安全行为 人为失误人为失误20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 一、人类行为的特性人为失误 依人类的行为特性而引起的失误称为人为失误。从心理学观点来说，人类本来就有许多缺点，例如： 看错、听错、说错、记错、做错 等均为常见的人为失误；一方面人不犯错是不可能的，另一方面，人为失误所引起的错误作业、操作、判断等往往是造成灾害事故的主要原因。 要预防或消除这些危险因素，就得将人类失误行为的心理予以分析，深入了解其特性，才能从根本上解决。 20222022年年4 4月月2727日日江苏核电

3、有限公司江苏核电有限公司 二、人为失误的种类1、错觉：物理上客观的事实，与心理上主观的事实之间的差异 即称为错觉。2、不注意：选择并集中于事物的某部份(或某一特定对象)刺激反应的心理活动现象即称为注意 。与之相反的即为不注意。20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、人为失误的种类错觉人体的“七感”眼、耳、鼻、舌、肤运动感、平衡感20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、错觉远近反转现象20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、错觉垂直线与水平线0123V20222022年年4 4

4、月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、错觉大小判断A组：B组：C组：20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、错觉错视图20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、错觉听觉错误 耳朵对声音判断的方向和距离的正确度也有明显错觉，特别是容易受聆听者的心态影响而造成错误。例如：听到电视上歌星从口唱出的歌声，但声音实际上并非从画面出来，而是由音箱出来。 现场听到异常声音，先主观认为是某一部位发出后没有核实的，往往造成错误的反馈信息。在接受指令前已想当然的有了自己的想法，导致没有正确的接受指令。20222022年年

5、4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、错觉时间的感觉错误 相同的时间因环境、心理等因素有长或短的感觉，例如，恐惧、空虚、单调、没兴致时的时间，感觉比实际的时间长。例如：人员被困事故现场时，事故现场的人员感觉时间要长。5月11日，人员被困11UJA厂房约1个小时。事后被困承包商 人员认为是2个小时。20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有范围 注意的范围，因人不同而有相当大的差异，是在不断的摆动或改变中。 试验：20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有范围20222022

6、年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有范围20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有范围20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有范围20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有范围20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有范围20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有范围 上述试验表明，一般成人平均为六个左右。

7、对具有观察六个能力者，如到七八个的话，变成只能正确读出四五个而已。检查项目未详细列表，导致检查项目的遗漏；操作时未做打表，导致跳项、漏项等。20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有选择性 人类虽对眼前的行为及动作会承受有意义的刺激， 但对认为没有关系的刺激几乎都予以排除。 注意的范围与集中的关系呈现逆相关，对某对象的集中注意程度高，其明了度也增加，反应时间也变快，但注意的范围会相应变狭。注意范围变广泛时，对个别刺激的了解度会减低，反应时间也变慢。工作人员关注现场的具体工作，安全员更关注安全事项，缺少安全监督是事故发生的主要原因之一； 2022

8、2022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有方向性 引导注意眼神的焦点为视线。符合视线的焦点时清晰可见，离开视线部份则几乎看不见。 能明显看到的部份是向着眼睛方向的小范围，远离视野部份则变成模糊或看不见的状态。单人工作或监护人员越位和操作人共同工作容易导致事故的发生。 20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有变动性 20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有变动性现场采用有效的核实和确认方法是保证正确操作的关键步骤。如采用指认呼唤所产生行动的正确性能够提

9、高35倍。 20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意注意有旋律性 20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 生物节律变化曲线生物节律变化曲线 体力曲线（22） 智力曲线（33） 情绪曲线（28）20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、不注意案例： 2006年11月29日 ，仪控人员当时急于对压力变送器运行正确性进行验证，在没有任何手续情况下直接执行了10米人员闸门的卸压操作。 在恢复10米人员闸门外门密封操作过程中，该名仪控人员只注意观察电气控制柜上“密封存在”指示灯是否变亮

10、信号反馈，（该指示灯由闸门的限位开关反馈控制，若门密封到位，则点亮），却不知道该“密封存在”指示灯已经存在故障不能点亮。 20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 根本原因：（原调查报告分析结论）根本原因：（原调查报告分析结论）没有工作票，没有执行该操作的工作指令和文件。违章操作无权操作的设备；进行10米人员闸门卸压作业前，没有和该小组工作负责人以及运行人员讨论沟通；风险意识淡漠，遇到需要验证压力变送器的显示正确性时，没有停下来认真讨论研究验证方案、评估可能出现的问题和应对措施，或报告主管科长寻求支持；因为参加过仪控系统安装调试工作，该名仪控人员与安装公司以及

11、俄方调试人员共事时间较长，深受同僚们工作习惯的影响，在一定程度上形成了“走捷径，无需太多工作准备，有异常就直接处理”的思维方式，养成了“工作先干，手续后补”变通、不严谨的不良工作习惯；对公司程序规定重要性认识不足，认为程序中有些规定太繁琐，影响工作效率。20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 迫近的危险或造成伤害和损失无危险安全生产有无发生危险的征兆？能否觉察到危险的征兆？能否认识危险的征兆？知道如何避免危险吗？是否决定采取避免危险的行动？所采取的行动能成功地避免危险吗？感 觉 过 程认 识 过 程行为过程人 暴 露 在 有 危 险 的 环 境瑟利的事故决策

12、模式瑟利的事故决策模式 20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、引起不注意的原因内在因素 1. 有强烈欲望时。 2. 心情激动时。 3. 依据过去经验来推测时。 4. 生病、疲劳、喝醉、焦虑等身心发生异常状态时。 5. 不习惯、经验不足或知识不足时。 6. 有其它特别关心的事情时。20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 二、引起不注意的原因外在因素 1. 状况不明显或作业指示不明确时。 2. 状况明显但有类似状况在一起时。 3. 紧急作业时。 4. 作业单调时。 5. 作业太复杂时。 6. 现场气氛散漫时。 7. 环境

13、改变时。 8. 临时发生障碍时。 9. 抄近路、省略行为。20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 三、人为失误防止对策通过安全心理学对主观和客观心理现象的分析，通过安全心理学对主观和客观心理现象的分析，可以帮助各级负责人认清安全生产中的有利因可以帮助各级负责人认清安全生产中的有利因素和不安全因素，对各种不安全因素进行整改，素和不安全因素，对各种不安全因素进行整改，从而调动广大员工做好安全生产的积极性。从而调动广大员工做好安全生产的积极性。1、硬件对策：从机械、设备、环境、原材料等来采取安全对策 ；2、软件对策：采取硬件对策的同时，还要从人机械系统观点，考虑人

14、物，人作业的相关对策 。20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 三、人为失误防止对策硬件对策 在提高设备、设施的本质安全外，还应在以下几个方面考虑： 1. 利用刺激对象的性质设置原色的标示，如交通信号采用红、绿、黄色。 2. 设置大型刺激对象大型警示牌、宣传画等。 3. 增强刺激加大声音、光度。 4. 拉长刺激时间但过度时反而变成单调。 5. 反复刺激利用警报器间断的鸣放。 6. 变化刺激的方法摇旗、标识灯闪亮。 7. 设置适当刺激的方向、位置。 20222022年年4 4月月2727日日江苏核电有限公司江苏核电有限公司 三、人为失误防止对策软件对策 1. 制定详