内科新理论技术消化道出血zhong

1、消化道出血的诊断与处理消化道出血的诊断与处理 复旦大学附属华山医院消化科复旦大学附属华山医院消化科 钟钟 良良消化道出血的分类消化道出血的分类分类（部位）：分类（部位）： 上消化道出血（UGIB）：常见(90%) 下消化道出血（LGIB）：Treitz韧带为界中消化道中消化道小肠小肠分类（方式）：分类（方式）： 慢性隐性出血 慢性显性出血 急性大量出血UGIB病因病因炎症溃疡炎症溃疡出血性食管炎、胃炎及球炎，消化性和应急性溃疡等机械性机械性食管裂孔疝，Mallory-Weiss，胆管出血等血管性血管性食管胃底静脉曲张，血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症，Dieulafoy病UGIB病因病因新生

2、物新生物良、恶性肿瘤全身疾病全身疾病血液病，尿毒症 消化性溃疡50%， 食管胃底静脉曲张25% 应急性病变5% 肿瘤3%1414例急诊胃镜（例急诊胃镜（19821994） Duodenal ulcer 640(45.2%) Gastric ulcer 298(21.0%) Hemorrhagic gastritis 98(6.9%) Esophageal varices 82(5.7%) Hemorrhagic esophagitis 53 Hemorrhagic duodenitis 51 Ulcer on anastomosis 38 Mallory-Weiss 171414例急诊胃镜（例

3、急诊胃镜（19821994） Gastric carcinoma 16 Gastric/Duodenal polyp 15 Hiatal hernia 12 Candida 5 Leomioma 3 Esophageal polyp 3 Duodenal adenocarcinoma 2 Post-sphincterotomy 1 Inconclusion 18 Normal 36常见病因的出血机理常见病因的出血机理 消化性溃疡消化性溃疡 溃疡边缘或溃疡边缘或基底血管被基底血管被侵蚀侵蚀常见病因的出血机理常见病因的出血机理肝硬化肝硬化食管静脉邻近门静脉食管静脉邻近门静脉曲张仅由不结实的黏曲张仅

4、由不结实的黏膜下层支持膜下层支持呼吸时的胸腔负压呼吸时的胸腔负压 ，大便及恶心呕吐时，大便及恶心呕吐时腹压腹压 粗糙食物及胃酸反流粗糙食物及胃酸反流门脉血栓和内膜炎门脉血栓和内膜炎常见病因的出血机理常见病因的出血机理 应急性病变应急性病变 颅脑疾病、严重创伤、大手术及烧伤 多器官功能衰竭 药物和食物药物和食物 NSAIDs、类固醇及酒精 肿瘤肿瘤 Mallory-Weiss 呕吐UGIB临床表现和病理生理临床表现和病理生理 呕血与黑便 出血量的估计 5ml OB(+) 50ml 黑便 250ml呕血 400ml 临床症状：头晕，乏力 700ml 晕厥，口渴，血压偏低 1500ml 休克UGIB

5、临床表现和病理生理临床表现和病理生理 氮质血症 肠性 数小时出现，1-2天高峰，3-4天后正常 肾性 休克史 大量呕血 足量补液后仍少尿 无再出血表现，氮质血症96小时 血尿素氮17.9mmol/LUGIB临床表现和病理生理临床表现和病理生理 血象变化 开始Hb下降不明显，1-2天后下降最明显 发热 38.5度，0.5ml/min 剖腹探查UGIB的的治疗（治疗（1） 补充血容量 晶体溶液：糖盐水，平衡液 胶体溶液：血浆，白蛋白，血浆代用品 全血 注意点： 补充足量液体，其中使Hb70g/L，大量输血时血液应加温， 有心功能不全及门脉高压者，宁少勿多或行中心静脉压监测UGIB的的治疗（治疗（2

6、） 饮食 禁食：休克，恶心呕吐，食道静脉曲张破裂 开禁：非大量出血而无呕血，呕血停止12-24小时，食道静脉曲张破裂出血停止2-3天 药物 抑制胃酸分泌：pH6.0 H2-receptor antagonists: Ranitidine, Famotidine, PPIs:omeprazole, lansoprazole不同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GGHH2 2MMPPPPhe+Hhe+H+ +KK+ +壁细胞壁细胞PPIPPI H+UGIB的的治疗（治疗（3） 药物 Vasopressin: 选择性减少60-70%内脏动脉血流，腹痛、心

7、绞痛及血压升高 Growth inhibitors: 胃肠道激素，内脏血流及门脉压力 安络血 止血芳酸（抗血纤溶芳酸） 6-氨基已酸新英格兰医学杂志：新英格兰医学杂志：食道、胃底静脉曲张治疗指南食道、胃底静脉曲张治疗指南食道、胃底静脉曲张出血 静脉注射奥曲肽或特利加压素急诊内镜治疗未继续出血执行预防计划奥曲肽持续静脉滴注1-2天早期复发再次内镜治疗复发不能控制的出血气囊填塞考虑TIPS善宁（奥曲肽）是EVB的一线用药，剂量可达50ug/hUGIB的治疗（的治疗（4） 急诊内镜禁忌征： 血压不稳或休克 不能合作或不能耐受 病人准备 胃灌洗 镇静 医生准备 除内镜及止血设备外，抢救器械、人员和药品

8、！UGIB的的治疗（治疗（5） 内镜止血治疗 激光光凝： 二氧化碳激光，氩激光，Nd:YAG激光 设备昂贵要求高，技术难度大，严格掌握适应症 电凝 热探头，单极，多极 设备相对简单，效果好，尤其是多极 微波 针状电极须插入病灶UGIB的的治疗（治疗（6） 内镜止血治疗 氩气刀 应用较广，效果比较好 射频 设备简单，效果需进一步观察 药物喷洒及注射(相对简单，费用低) 5%10%孟氏液，凝血酶 肾上腺素，高渗盐水，无水酒精，血管凝固剂，0.51.0%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠 HemosprayUGIB的的治疗（治疗（7） 内镜止血治疗 其他：金属夹， 弹性圈套扎（elastic band li

9、gation ) 方法的选择 根据情况而定，注射首选， 并发症 穿孔03%UGIB的的治疗（治疗（8） 急症手术 指征： 内镜不能控制的动脉出血 呕血或黑便伴低血压的再出血 总输血量8U608例次急诊胃镜检查结果分布例次急诊胃镜检查结果分布结果例次%近期出血38964.0活动性出血11318.6有病变无出血8213.5无结论243.9合计608100.0有明确出血病灶的病因分布有明确出血病灶的病因分布病因近期出血例次%活动出血例次%球溃16041.15044.2胃溃疡9223.72219.5食管静脉曲张194.92421.2出血性胃炎5012.954.4吻合口炎/溃疡71.843.5恶性肿瘤9

10、2.343.5食管炎症/溃疡4411.332.8Mallory-Weiss61.510.9EST后20.500合计389100.0113100.0其他结果其他结果 80例次消化性溃疡伴活动出血经无水酒例次消化性溃疡伴活动出血经无水酒精精/肾上腺素注射，肾上腺素注射，72例（例（90.0%）即时）即时止血。再出血止血。再出血10例（例（13.9%） 63例次食道静脉曲张，例次食道静脉曲张，20例（例（31.7%）非）非静脉曲张破裂出血。静脉曲张破裂出血。LGIB 临床表现临床表现 便血颜色取决于出血部位、量和速度便血颜色取决于出血部位、量和速度 病因病因 依次为：癌、息肉、炎症、血管病变（血管依次为：癌、息肉、炎症、血管病变（血管畸形、毛细血管扩张、血管堵塞）、憩室炎、畸形、毛细血管扩张、血管堵塞）、憩室炎、GISTLGIB 诊断诊断 胃镜除外上消化道疾病胃镜除外上消化道疾病活动出血：同位素扫描，选择性动脉造影活动出血：同位素扫描，选择性动脉造影 非活动出血：肠镜，钡灌肠非活动出血：肠镜，钡灌肠 全消化道内镜或套管辅助小肠镜（单气囊、全消化道内镜或套管辅助小肠镜（单气囊、双