立足国人《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》

1、立足国人中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识解读L.CN.MKT.GM.04.2016.5079随着循证不断丰富，中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识应运而生为我国糖尿病管理提供了新指导母义明、纪立农、杨文英、洪天配、朱大龙、单忠艳、郭立新、陈璐璐、童南伟、李焱、李延兵、 李启富、彭永德、肖新华、姬秋和、余学锋、石勇铨、 孙子林、李益明、李强、冉兴无、李全民、尹士男、吕肖锋、祝开思专家组成员基于我国糖尿病患者特点共识回答了以下4个核心问题中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识1为什么要着重强调餐后血糖的重要性？为什么要着重强调餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否带来获益？控制餐后血糖

2、能否带来获益？3餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？4餐餐后后血糖应如何干预？血糖应如何干预？从共识看我国T2DM量体裁衣式血糖管理之：为什么要着重强调餐后血糖的重要性1为什么要着重为什么要着重强调餐后血糖的重要性？强调餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否带来获益？控制餐后血糖能否带来获益？3餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？4餐餐后后血糖应如何干预？血糖应如何干预？我国T2DM患者餐后高血糖比例高，但达标率仅过半1.YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)：1090

3、-1011. 2.Ji L,et al.J Diabetes. 2014 May 9.我国新诊断我国新诊断T2DM患者餐患者餐后后高高血糖比例血糖比例高高1但仍有近1/2的患者餐后血糖不达标2女性男性85%80%餐后血糖未达标餐后血糖达标率53.4%餐后血糖对HbA1c达标的贡献度大1.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815. 2.Kang X,et al.Diabetes Technol Ther. 2015 Jul;17(7):445-8. 9.3%当HbA1c 时7.3%9.2%当HbA1c 时Monnier研究1对欧美人群来说Kan

4、g X研究2对中国人群来说9.0%当HbA1c 时餐后血糖是HbA1c更敏感、更精确的预测指标Ketema EB, et al.Arch Public Health. 2015 Sep 25;73:43.随机效应模型评估FBG与HbA1c的相关性随机效应模型评估PPG与HbA1c的相关性相关系数r=0.61，P0.001相关系数r=0.68，P0.001 通过在线数据库及手动检索，纳入描述FBG及PPG与HbA1c相关性的研究，最终纳入11项研究，采用随机效应模型来评估FBG及PPG与HbA1c的汇总相关性餐后血糖与糖尿病大血管并发症的发生密切相关1. Pyorala K. Diabetes

5、Care.1979. 2. Donahue R, et al. Diabetes.1987;36:68992. 3. Fontbonne A, et al. Diabetologia. 1989. 4. Hanefeld M, et al. Diabetologia. 1996;39(12):157783. 5. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:12369. 6. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:61721. 7. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:10

6、504. 8. Tominaga, et al. Diabetes Care.1999;22: 920-924. 9. Diabetes Care. 2001 Aug;24(8):1397-402. 10. Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94. 11. Cavalot F, et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2006;91:8139. 12. Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546 . 13. Mariella Trovati,et al.

7、Diabetes Care. 2011;34:22372243.Helsinki Policemen Study1 1. 2hPG是心血管死亡率的独立高危因素PPG是CVD的独立危险因素CHD患者2hPG水平显著升高Honolulu Heart Programme2 19871979心血管并发症危险性的升高与葡萄糖耐量1小时高血糖状态相关1hPG升高显著增加致死性CHD及非致死性MI风险Paris Prospective Study3 1989 在死于CHD的IGT或T2DM患者中，葡萄糖负荷2小时血糖水平显著升高DIS研究4PPG与心肌梗塞的发病率和死亡率显著相关1996The Rancho

8、-Bernardo 研究519982hPG升高使老年患者致命性CV事件发生率升高2倍1.DECODE62.Pacific and Indian Ocean Study719993.Funagata糖尿病研究82. 2hPG升高可使死亡率加倍3. IGT患者CVD死亡率高于非糖尿病患者美国NHANES II研究920012hPG与全因死亡和CV死亡呈独立相关性DECODA10PPG升高与T2DM心血管事件风险增加显著相关2004San LuigiGonzaga 研究112006Toshihiko Y研究122007圣路易吉大学糖尿病研究132011PPG是CV事件和死亡风险的预测因子2hPG：餐

9、后2小时血糖；IGT：糖耐量受损；CV：心血管；CVD：心血管事件；T2DM：2型糖尿病；CHD：冠心病餐后高血糖与多项心血管疾病的风险因素相关 餐后高血糖及血糖波动与颈动脉内膜中层厚度增加相关5,6 餐后高血糖升高渗透压，增加血小板反应性，激活血小板，与餐后高凝状态相关1-3 餐后高血糖可减少心肌血容量及心肌血流41.Santilli F，etal. J Thromb Haemost, 2010, 8(4): 828-837. 2.Massucco P,etal. Thromb Haemost, 2005, 93(3): 517-526. 3.Sudic D,etal. Br J Haema

10、tol, 2006, 133(3): 315-322. 4.Scognamiglio R,etal. Circulation, 2005, 112: 179-184. 5.Hanefeld M,etal. Atherosclerosis, 1999, 144(1): 229-235. 6.Esposito K,etal. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(4): 1345-1350.IMT(intima-media thickness)：颈动脉内膜中层厚度餐后高血糖对机体的其他不良影响 细胞功能 餐后高血糖及血糖波动可进一步使细胞功能恶化1对机体的其他不良影响

11、老年人认知功能 餐后高血糖和餐后血糖波动与老年人的整体认知、执行和注意障碍有关2-41.Bian H，et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2009, 89(10): 664-668. 2. Rizzo MR,et al. Diabetes Care, 2010, 33(10): 2169-2174. 3. Abbatecola AM.etal. Neurology, 2006, 67(2): 235-240. 4. Zhong Y,et al. Biomed Environ Sci, 2012, 25(1): 1-7.此外，餐后血糖还与血糖波动密切相关 血糖波动包括日

12、内血糖波动和日间血糖波动 餐后血糖升高和低血糖构成日内血糖波动，但餐后高血糖是日内血糖波动的主要原因餐后高血糖餐后高血糖低血糖低血糖中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识共识是共识是国内外首个国内外首个对餐后对餐后血糖和低血糖与血糖和低血糖与血糖波动相关性进行血糖波动相关性进行明确强调的明确强调的指导性文件指导性文件ARIC研究表明，餐后血糖波动与糖尿病微血管并发症密切相关视网膜病变视网膜病变慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病OR(95%CI)OR(95%CI)频率(直方图)频率(直方图)1,5-脱水葡萄糖醇(g/mL)1,5-脱水葡萄糖醇(g/mL)糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者Sel

13、vin E,etal. Clin Chem. 2014 Nov;60(11):1409-18 纳入11,350例糖尿病患者和958例非糖尿病患者，评估1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)与微血管并发症(视网膜病和慢性肾脏疾病)和糖尿病发生率的相关性1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)：评估餐后高血糖波动的指标血糖波动对大血管并发症的发生发展有一定影响Monnier L2 血糖波动导致氧化应激、炎性反应和内皮功能障碍2006年Egi M 3 血糖波动和ICU患者死亡率呈正相关1997年1. Muggeo M. et al. Circulation. 1997;96:1750-1754. 2. M

14、onnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687. 3. Egi M, et al.Anesthesiology. 2006 ;105(2):244-52. 4. Hu Y，etal. Atherosclerosis. 2010 May;210(1):302-6 5. Hermanides J,etal. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):838-42 6.申虎威,等.中国病理生理杂志.2010;26( 7) :1311 -1315. 7.Su G,et al. Cardiovasc Diabetol. 2011 Feb

15、 25;10:19. 8. Mi SH，etal. Chin Med J (Engl). 2012 Jan;125(1):38-43. Muggeo M 1 血糖波动是糖尿病患者心血管死亡风险的预测因素，可加重T2DM大血管死亡危险Su G 7 血糖波动与2型糖尿病心血管病变密切相关2011年2010年Hu Y 4 餐后血糖波动是2型糖尿病患者动脉粥样硬化的独立危险因素Hermanides J5 血糖波动增加ICU住院死亡率申虎威6 血糖波动幅度越大，糖尿病大血管并发症的风险越高Mi SH8 血糖波动幅度大是冠状动脉疾病的独立预测因子2012年血糖波动可降低胰岛素治疗的T2DM患者的生活质量一

16、项横断面观察性研究，纳入124例T2DM患者，其中68例患者接受胰岛素治疗，56例患者接受饮食或口服降糖药物治疗，采用48小时连续血糖监测评估血糖波动，采用PAID问卷调查评分评估患者的生活治质量，旨在评估血糖波动对T2DM患者生活质量的影响所有组所有组仅饮食或仅饮食或口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗胰岛素治疗(CI)P(CI)P(CI)PSD0.20(-0.01-0.42)0.067-0.03(-0.42-0.35)0.8580.33(0.01-0.65)0.042血糖波动与PAID评分的相关性*SD：标准差，血糖波动评估指标；：PAID评分值，评价生活质量指标，分数越高，生活质量

17、越差Data from 97th Annual Meeting of the Endocrine Society (ENDO) .LBF-100.血糖波动还与低血糖具有密切相关性 研究纳入1699例接受胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者，评估基线血糖波动，包括标准差(SD)，平均血糖波动幅度(MAGE)，平均绝对血糖(MAG)，变异系数(CV)，高血糖指数(HBGI)和低血糖指数(LBGI)与HbA1c和低血糖的相关性Inzucchi SE，et al. Diabetes Res Clin Pract. 2015 Apr;108(1):179-86. SDMAGE-7ptMAG-7ptCV患者的相

18、关系数P值患者的相关系数P值患者的相关系数P值患者的相关系数P值低血糖低血糖事件事件0.13190.00010.11640.00010.10960.00010.13790.0001血糖波动与低血糖事件的相关性7pt：检测的7个点的值降糖治疗方案的低血糖风险是影响血糖控制目标制定的首要因素 一项调查研究，对全球范围内的一项调查研究，对全球范围内的244名知名糖尿病专家进行问卷调查，名知名糖尿病专家进行问卷调查，调查他们认为影响糖尿病患者血糖控制目标制定和临床决策的因素，调查他们认为影响糖尿病患者血糖控制目标制定和临床决策的因素，并根据这些因素的相对重要性进行排名并根据这些因素的相对重要性进行排名

19、影响血糖控制目标制定的因素排名影响血糖控制目标制定的因素排名排名治疗方案的低血糖风险预期寿命低血糖风险重要合并症大血管并发症认知功能微血管并发症依从性治疗态度病程资源和支持情况Cahn A，et al. Diabetes Care. 2015 Dec;38(12):2293-300. 从共识看我国T2DM量体裁衣式血糖管理之：控制餐后血糖能否带来获益1为什么要着重为什么要着重强调餐后血糖的重要性？强调餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否带来获益？控制餐后血糖能否带来获益？3餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？4餐餐后后血糖应如何干预？血糖应如何干预？餐后血糖

20、达标有助于进一步提高HbA1c达标率 仅空腹血糖控制达标时，仍有仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者的的患者的HbA1c不达标不达标 餐后血糖控制达标时，仅有餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者的的患者的HbA1c水平不达标水平不达标64%94%0%25%50%75%100%FPG达标患者PPG达标患者HbA1c达标(7.0%)时患者比例系列1Woerle HJ,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.控制餐后高血糖改善心血管疾病多重危险因素1. Helibron L, et al. J Am Coll Nutr, 2002, 21:

21、 120-127. 2. Esposito K, et al. Circulation, 2004, 29: 2978-2984. 3. Siegelaar SE, et al. Diabetes Care, 2011, 34(4): 855-857.010203控制餐后血糖可改善多种心血管疾病的危险因素总胆固醇(TC)、TG和LDL-C降低，HDL-C升高1血压、高凝状态及炎症因子均降低2颈动脉IMT进展减慢30.170.0对照组阿卡波糖组系列1控制餐后高血糖可延缓颈动脉IMT进展Koyasu M, et al. Clin Ther. 2010 Aug;32(9):16

22、10-7. 一项为期1年的前瞻性、随机、开放性研究。2型糖尿病伴冠状动脉疾病患者中，42例接受阿卡波糖150mg/d治疗，39例为对照组，随访1年P=0.01从基线到治疗结束时颈动脉内中膜厚度的变化(mm)IMT：颈动脉内膜中层厚度控制餐后高血糖与T2DM患者的心血管获益1. Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 2. Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6. 3.Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1

23、326. 4. White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335. 5. Bentley-Lewis R, et al. Am Heart J. 2015 May;169(5):631-638.e7. 6. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 8. 7. Zinman B，etal. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22)2117-28.2009HEART2D：赖脯胰岛素未降低心血管事件风险22004MeRIA7：阿卡波糖降低心梗风险和心血管复合终点12

24、013SAVOR：沙格列汀未显著降低心血管复合终点3ELIXA：利西拉来未显著降低主要心血管复合事件风险52015TECOS：西格列汀未显著降低主要心血管终点620152013EXAMINE：阿格列汀未显著降低心血管复合终点4EMPA-REG OUTCOMETM：恩格列净降低主要心血管事件风险及心衰住院风险72015控制餐后高血糖与IGT患者的心血管获益1.Chiasson JL, et al. Lancet, 2002, 359(9323): 2072-2077.2.Chiasson JL, et al. JAMA, 2003, 290(4): 486-494. 3. NAVIGATOR S

25、tudy Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76. 那格列奈那格列奈未显著未显著降降低低心血管事件终点3 阿卡波糖降低高血压、心肌梗死及任一心血管事件风险1,2正在进行中的ACE研究旨在评价阿卡波糖对预防我国IGT合并CVD患者再发心血管事件的影响，将为控制IGT患者餐后血糖带来心血管终点获益提供新证据从共识看我国T2DM量体裁衣式血糖管理之：餐后血糖的控制目标和监测人群1为什么要着重为什么要着重强调餐后血糖的重要性？强调餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否带来获益？控制餐后血糖能否带来获益？3餐后血糖的控制餐后血糖的控制目标及监测人群

26、是什么？目标及监测人群是什么？4餐餐后后血糖应如何干预？血糖应如何干预？血糖干预时机的早晚与“代谢记忆效应”的结果密切相关糖尿病确诊后时间(年)HbA1c(%)Del Prato S, et al. Diabetologia.2009;52:121926. “早期强化血糖控制可降低糖尿病微血管和大血管并发症的发生，即使后期患者血糖控制不佳，早期强化治疗所带来的益处在停止强化治疗若干年后仍有体现”。即所谓的良好的“代谢记忆效应”增加并发症风险建立了“不良”的代谢记忆理想的血糖控制水平UKPDS研究表明，新诊断患者强化血糖控制可降低T2DM患者的微血管和大血管事件风险1.UKPDS Group.

27、Lancet 1998; 352: 837-53.2.Holman RR,et al.N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89. 一项随机对照，干预性研究，共纳入4209例新诊断2型糖尿病患者，其中1138例患者接受以饮食干预为主的常规治疗，2729例患者接受磺脲类或胰岛素强化治疗，342例患者接受二甲双胍强化治疗P=0.01随访随访10年后的心肌梗死风险年后的心肌梗死风险磺脲-胰岛素治疗组-15%P=0.005-33%二甲双胍治疗组强化治疗组相对风险下降的幅度(%)P=0.029P=0.0099VADT病程10年18年211.5年3强化降糖策略多种降糖

28、药物联合1格列齐特联合多种降糖药物2格列美脲联合多种降糖药物3强化目标HbA1c6.0%HbA1c6.5%HbA1c6.0%研究结果首次发生的非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管原因的死亡的发生率(%每人每年)1：强化治疗组：2.11%；常规治疗组：2.29%，P=0.16心血管死亡的相对风险2:强化治疗组：0.88(95%CI 0.74-1.04)，P=0.12首次发生主要心血管事件的相对风险3：强化治疗组：0.88(95%CI 0.74-1.05)，P=0.14主要大血管事件的相对风险2:强化治疗组：0.94(95%CI 0.84-1.06)，P=0.321.Action to Cont

29、rol Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59.2.ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72. 3.Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.ACCORD/ADVANCE/VADT研究显示：对年龄较大，病程较长患者进行强化治疗，并不能带来心血管获益近两年公布的上述三项强化降糖研究的后续随访显示：病程长者长

30、期强化降糖心血管结局依然未能显著改善VADT病程10年18年211.5年3后续随访时间8.8年15.4年29.8年3强化降糖策略多种降糖药物联合1格列齐特联合多种降糖药物2格列美脲联合多种降糖药物3研究结果CV死亡的相对风险增加1：强化组：1.20，P=0.02与此前结果一致，与常规治疗组相比，强化治疗组的主要大血管事件相对风险为1.00，P=0.932心血管死亡的相对风险3：强化治疗组：0.88，P=0.42主要大血管事件的相对风险与此前一致1：强化组：0.95，P=0.271. ACCORD Study Group Writing Committee. Diabetes Care. 201

31、6 Jan 28. pii: dc152283. 2.Zoungas S,et al.N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406. 3.Hayward RA, et al.N Engl J Med. 2015;372:2197-2206.因此，国外糖尿病指南均推荐个体化的血糖控制目标Inzucchi SE,etal.Diabetes Care 2015;38:140-149.Garber AJ, et al.Endocr Pract. 2016 Jan;22(1):84-113. American Diabetes Association.Diabete

32、s Care, 2016, 39(Suppl 1): S1-S112. 强调血糖控制目标应根据患者的自然病程、病情、伴发疾病、年龄和预期寿命、患者的实际需要、个人意愿及耐受性等因素制定基于患者年龄，并发症，病程，低血糖风险，患者积极性，依从性，预期寿命制定个体化的血糖控制目标对于病程较长，有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管和大血管并发症、 有较多伴发疾病的患者，应放宽血糖控制目标2015ADA/EASD糖尿病管理指南 2016AACE/ACE糖尿病综合管理指南 2016ADA糖尿病医学诊疗标准强调应根据患者年龄、糖尿病病程、伴发疾病、预期寿命、低血糖风险、个人意愿以及依从性等制定个体

33、化的血糖控制目标ADA指南指出，不同HbA1c水平对应的餐前、餐后血糖水平也不同A1c(%)平均血糖(mmol/L)平均餐前血糖(mmol/L)平均餐后血糖(mmol/L)6 7.0 6.5 6.58.06.56.99 7.79.17 8.6 7.07.49 7.99 8.610.5810.2 8.0-8.5 9.911.4American Diabetes Association.Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1): S1-S112. 基于循证证据并借鉴国外指南，共识对不同人群的血糖控制目标也进行了分层推荐T2DM患者PPG控制目标设定HbA1

34、c目标值应该根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症的严重程度、低血糖发生风险等因素个体化确定，与此相对应的餐后血糖控制目标也应遵循个体化原则目标人群 HbA1c(%)餐后血糖(mmol/L)常规目标7.010严格目标*6.57.8*指新诊断、病程较短、年龄较轻且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的T2DM患者中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识餐后血糖的监测中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识 任何HbA1c不达标的T2DM患者，尤其是FPG达标，而HbA1c不达标 低血糖风险较高的患者，如使用促泌剂或胰岛素治疗、进餐不规律或餐后剧烈运动者 使用降糖药物，尤其是降低PPG的药物时或或或从共识

35、看我国T2DM量体裁衣式血糖管理之：餐后血糖应如何干预1为什么要着重为什么要着重强调餐后血糖的重要性？强调餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否带来获益？控制餐后血糖能否带来获益？3餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？4餐餐后后血糖应如何干预？血糖应如何干预？生活方式干预有助于改善餐后血糖，但其疗效有限且难以维持 芬兰糖尿病预防研究芬兰糖尿病预防研究(DPS)，纳入，纳入522例例IGT患者，随机分为常规护理对照组患者，随机分为常规护理对照组(n=257)或或强化生活方式干预组强化生活方式干预组(n=265)11.Lindstrm J, et al. Diab

36、etes Care. 2003; 26(12):3230-6.2.Roumen C, et al. Diabet Med. 2008 May;25(5):597-605. 2hPPG改变的幅度(mmol/L)2hPPG(mmol/L)年*P=0.023 SLIM研究是一项随机对照研究，纳入荷兰147例IGT患者，随机分为对照组(n=54)或生活方式干预组(n=52)2对照组生活方式干预组-0.9-0.5-0.3-0.1-1-0.8-0.6-0.4-0.201年后3年后生活方式干预组对照组P=0.001P=0.0664 生活方式干预有助于控制餐后血糖，但其疗效有限且长期坚持困难，患者依从性较差 故应采取药物干预以控制餐后血糖以降低餐后血糖为主的降糖药物特点降糖药物降低HbA1c(%)*降低PPG(mmol/L)低血糖体重不良反应口服降糖药物 -葡萄糖苷酶抑制剂1-3单用不引起低血糖降低或中性胃肠道不良反应 短效磺脲类促泌剂1.02.17.84,5可以导致低血糖增加低血糖及原发或继发失效 格列奈类促泌剂0.51.02.66.46,7可以导致低