PRT与NSAID导致的消化道黏膜损伤课件

1、1第一页，共三十三页。2关键(gunjin)信息波利特的高PKa值使其抑酸更强效，控酸更持久恢复因NSAID导致的胃黏液和黏蛋白分泌的失衡, 及胃十二指肠粘膜损伤与依赖细胞色素P450酶代谢的药物间相互作用少 第二页，共三十三页。33非甾体类抗炎药（NSAIDs）q全球应用最广泛的药物全球应用最广泛的药物 - 抗炎、镇痛、解热、抗血小板凝聚治疗风湿性疾病 RA，OA预防(yfng)心脑血管疾病lASC，PCI(经皮冠状A介入术)，DES（置入药物洗脱支架）预防结直肠息肉、结肠癌早老性痴呆？q每天每天30003000万人服用万人服用NSAIDsNSAIDs，全球使用者达，全球使用者达5 5亿亿中

2、华消化(xiohu)杂志 2003；23（12）748-750第三页，共三十三页。4NSAIDs相关性胃病(wi bn)的发生率u 约19%应用NSAIDs者会出现上腹部不适、隐痛、恶心、 呕吐、上腹饱胀、嗳气、食欲减退等症状。而50%-80%的 NSAIDs治疗患者导致的消化道并发症为非症状性的u 接近一半长期应用NSAIDs者经内镜检查有上消化道黏膜损伤u 1520%的NSAIDs应用者内镜下可发现胃溃疡， 5-8%的 内镜下可发现十二指肠(sh rzhchng)溃疡Drugs,1997, 53(1);6-19.Gastroenterology, 2001;120:594606.J Pai

3、n and Sympt Manag, 2003, 25: S32-40第四页，共三十三页。5NSAIDs导致胃粘膜损伤(snshng)：高危因素服用NSAID者增加2-4倍胃肠道损伤(snshng)的风险Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-39高危因素危险增加(倍数)年龄65岁2.5-3.5高剂量/多种NSAID（NSAID+Aspirin）2-4同用抗凝药（warfarin等）3同用激素2溃疡病史/近期出现溃疡并发症10第五页，共三十三页。6如何(rh)预防NSAIDs相关性胃肠损害？美国美国(mi u)(mi u)胃肠病学会：胃肠病学会：AGA 200

4、6AGA 2006GI低危组无危险因素选择使用导致溃疡危险性最小、最低有效剂量的NSAIDs GI中危组1 2 个危险因素选择使用导致溃疡危险性最小、最低有效剂量的NSAIDsPPI/胃粘膜保护剂GI高危组3 个危险因素/合用激素/Aspirin / Warfarin激素：COX-2抑制剂Aspirin ：COX-2抑制剂+ PPI/胃粘膜保护剂warfarin ：COX-2抑制剂+胃粘膜保护剂GI极高危组近期出现溃疡并发症者避免同时使用各种NSAIDCOX-2抑制剂+ PPI/胃粘膜保护剂第六页，共三十三页。7波利特具有(jyu)最高的pKa解离值 pKa是PPI活化能力的衡量指标(zhbi

5、o) pKa值越高，PPI在分泌小管内 的活化成分(离子型药物)浓度越 高，抑酸效果越快,越强，越持久活化(huhu)型原型10 Pka-pH =Biol Chem. 1997; 272(36): 22438-22446Aliment Pharmacol Ther 2002: 16 (suppl. 1) : 31-33第七页，共三十三页。8u抑制(yzh)多数区域胃腺上的质子泵u在弱酸环境下充分抑制质子泵第八页，共三十三页。9 波利特更快速有效地抑制(yzh)胃酸8名日本男性健康志愿者接受(jishu)三向交叉试验24小时监测胃内PH值*p0.01vs. 治疗治疗(zhlio)前前 (Pair

6、ed t-test)Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1811-1817第九页，共三十三页。10雷贝拉唑恢复(huf)因萘普生导致的胃黏液和黏蛋白分泌的失衡第十页，共三十三页。11临床试验设计(shj)q双盲，安慰剂对照，交叉试验, q健康(jinkng)志愿者， Hp阴性，n=21萘普生萘普生 500 mg BID 500 mg BID + +雷贝拉唑雷贝拉唑 20 mg QD20 mg QD治疗(zhlio)前治疗后胃液收集和分析萘普生萘普生 500 mg BID +安慰剂安慰剂0 天1周洗脱期 2周治疗前治疗后0 天1周萘普生萘普生 500 mg BID 50

7、0 mg BID + +雷贝拉唑雷贝拉唑 20 mg QD20 mg QD萘普生萘普生 500 mg BID +安慰剂安慰剂Digestive Diseases and Sciences, 2005, 50 (2): 357365第十一页，共三十三页。12雷贝拉唑恢复(huf)因萘普生导致的黏蛋白分泌的减少Digestive Diseases and Sciences, 2005; 50(2):357365 P = 0.003,萘普生/安慰剂 vs 基线(jxin). P = 0.003,萘普生/雷贝拉唑 vs萘普生/安慰剂 .在五肽胃泌素刺激(cj)下第十二页，共三十三页。13结论(jiln

8、)q萘普生加服雷贝拉唑显著恢复： 在五肽胃泌素刺激下，因萘普生导致的黏蛋白分泌的减少(P =0.003) 在基础环境下萘普生引起(ynq)的胃黏液分泌减少 （增加 47%; P 0.01) 在五肽胃泌素刺激下，因萘普生导致的胃黏液分泌的减少（增加22%）Digestive Diseases and Sciences, 2005; 50 (2): 357365第十三页，共三十三页。14雷贝拉唑增加(zngji)黏液和黏蛋白的含量q雷贝拉唑是唯一的经测试（奥美拉唑，兰索拉唑）能增强实验(shyn)动物的胃粘蛋白 含量的PPI 1q雷贝拉唑这种独特的药理作用最近已经在人类中证实2 ：给药7天后，雷贝

9、拉唑 使胃液中胃黏液的含量显著增加了124% (P 0.001)， 胃黏蛋白的含量显著增 加了167% (P 0.0001)21. Takiuchi H, Asada S, Umegaki E, et al.: Effects of proton pump inhibitors: omeprazole, lansoprazole, and E-3810 on the gastric mucin. 1404P, 1994 (abstract)2. Dig Dis Sci 2003; 48 (2): 322 - 328N = 21 asymptomatic, H. pylori - negativ

10、e volunteers第十四页，共三十三页。15Dig Dis Sci 2003; 48 (2): 322 - 328雷贝拉唑显著增加胃液中黏液(niny)和黏蛋白的含量双盲交叉(jioch)试验*p0.05* p0.001 * p0.000121例Hp阴性志愿者接受(jishu)1周雷贝拉唑治疗第十五页，共三十三页。16雷贝拉唑保护因阿司匹林引起(ynq)的胃十二指肠粘膜损伤Aliment Pharmacol Ther 2008, 27, 498503第十六页，共三十三页。17雷贝拉唑组使服用阿司匹林后第2天胃后壁的平均病变(bngbin)数量显著减少，使第4天十二指肠球部的病变数量显著减

11、少Aliment Pharmacol Ther 2008, 27, 498503健康(jinkng)志愿者服用阿司匹林和雷贝拉唑20mg或安慰剂Day 4胃前壁胃前壁Day 4Day 4Day 2胃前壁胃前壁Day 2胃后壁胃后壁Day 4胃后壁胃后壁Day 2十二指肠十二指肠球部球部Day 4十二指肠十二指肠球部球部n=15每组第十七页，共三十三页。18雷贝拉唑组使服用(f yn)阿司匹林后第2天和第4天胃十二指肠黏膜的 Lanza# 评分显著减少Aliment Pharmacol Ther 2008, 27, 498503随机，双盲，安慰剂对照(duzho)试验# Lanza 评分用于观察

12、胃十二指肠黏膜的损伤(snshng)程度健康志愿者服用阿司匹林和雷贝拉唑20mg或安慰剂n=15第十八页，共三十三页。19结论(jiln)q雷贝拉唑成功预防(yfng)阿司匹林引起的胃及十二指肠黏膜糜烂，并降低Lanza 评分。Aliment Pharmacol Ther 2008, 27, 498503第十九页，共三十三页。20雷贝拉唑可以有效治疗(zhlio)NSAID引起的溃疡第二十页，共三十三页。21试验(shyn)设计q本统计调查对象包括38名接受NSAID治疗的病人，上消化道内视镜检查发现(fxin)溃疡病变（开放溃疡）直径3毫米q雷贝拉唑： 10mg, q.d. 根据症状严重程度

13、可提高到20mg, q.d. q标准治疗时间为8周(在胃或吻合口溃疡的情况下)，十二指肠溃疡的治疗时间为6周q在开始治疗和治疗结束时行内镜检查 World J Gastroenterol 2009; 15 (40): 5097-5102第二十一页，共三十三页。22雷贝拉唑可以有效治疗(zhlio)NSAID引起的溃疡World J Gastroenterology 2009; 15 (40): 5097-5102胃和吻合(wnh)口溃疡治疗8周，十二指肠溃疡治疗6周*一人从10 mg 转为 20 mg，一人从20 mg 转为 10 mg：双氯芬酸钠、洛索洛芬、氯诺昔康 10 mg 组20 mg

14、 组改变剂量组*总计胃溃疡71.4%(15/21)75.0%(9/12)50%(1/2)71.4%(25/35)十二指肠溃疡66.7%(2/3)-66.7%(2/3)总计70.8%(17/24)75.0%(9/12)50%(1/2)71.1%(27/38)内镜下治愈率第二十二页，共三十三页。23PPI越依赖CYP代谢(dixi), 控酸程度越有差异Aliment. Pharmacol Ther. 1999；13(Suppl.3), 27-36 Digest Liver Dis 2002:34:461-467第二十三页，共三十三页。24波利特与由细胞色素P450酶系统代谢(dixi)的药物相互作

15、用的可能性很低药物相互作用PPI镇静催眠药地西泮抗凝药华法林抗癫痫药苯妥英平喘药茶碱免疫抑制剂他克莫司 波利特-奥美拉唑+-？兰索拉唑-*+泮托拉唑-埃索美拉唑+?？+ 有相互作用 - 无相互作用 ？无数据 *矛盾的结果Drug safety 2006; 29(9): 769-784第二十四页，共三十三页。25q氯吡格雷通过抑制血小板凝集而应用于急性冠脉综合症和经皮冠状动脉介入治疗qAmerican Heart Association / American College of Cardiology针对这些病人推荐使用氯吡格雷和阿司匹林q但此类药物具有增加消化道溃疡及胃肠道出血(ch xi)的

16、潜在风险q为降低此类风险，美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国胃肠道疾病学会（ACG）以及美国心脏协会（AHA）于2008年联合发表专家共识，建议为接受抗血小板或/和NSAIDs治疗的患者积极应用质子泵抑制剂（PPI）。 建议为接受抗血小板或/和NSAIDs治疗(zhlio)的患者积极应用质子泵抑制剂（PPI)JAMA. 2009 Aug 26;302(8):849-57J Clin Pharmacol. 2009 May;49(5):506-12 Am Coll of Cardio, Am Coll of Gastroenterol, Am Heart Asso. 2008 expert

17、consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. J Gastroenterol. 2008;103:2890-2907 第二十五页，共三十三页。26q氯吡格雷也主要通过P450酶代谢1,2q低剂量阿司匹林( s p ln)激活体内CYP2C19活性3q氯吡格雷与奥美拉唑同时服用，由于都通过CYP2C19代谢，氯吡格雷的有效性降低，从而增加心血管事件的发生机率41. N Engl J Med. 2009 Jan 22;360(4):363-752. P

18、ol Arch Med Wewn.2009 Sept;119:564-83. Clinical pharmacology and therapeutics. 2003. 73(3):264-2714. Journal of the American College of Cardiology 2010; 56(24):1-16 氯吡格雷通过(tnggu)CYP2C19 酶代谢第二十六页，共三十三页。27奥美拉唑与氯吡格雷相互作用的机制(jzh)细胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷与奥美拉唑的共同代谢途径，奥美拉唑可竞争性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血药浓度降低血小板聚集抑制

19、率心血管事件发生率可能上升N Engl J Med. 2009;360(4):363-375.第二十七页，共三十三页。28MEDCO研究显示：部分(b fen)PPI显著削弱了氯吡格雷的效应主要心血管不良事件发生风险（%）n=2307n=3257n=1653n=785与单用(dn yn)氯吡格雷相比，P0.0001 第二十八页，共三十三页。29波利特波利特 与与氯吡格雷同用不影响(yngxing)血小板聚集前瞻研究：127例冠状动脉疾病(jbng)患者分两组：雷贝拉唑组 n=29;无雷贝拉唑组 n=98。所有人服用氯吡格雷 Abstracts from Scientific Sessions

20、AHA 2009, Circulation 2009, 120, (18) S1033, Supplement P=NS第二十九页，共三十三页。30波利特与华发林合用，相比于其他(qt)PPI ，未观察到血小板凝集延迟和出血事件雷贝拉唑组 10 mg/天n=114 兰索拉唑组 15 mg/天n=126P心肺分流术时间122.9 + 44.9121.9 + 42.3n.s.术后引流量 (ml)538.2 + 416.9461.5 + 315.9n.s.需血小板输注的患者25 (21.9%)19 (15.1%)n.s.INR* (手术后4天)1.66 + 0.872.06 + 1.030.0011

21、出血事件070.0151*INR (international normalized ratio):反映(fnyng)血小板凝集时间回顾性， 观察(gunch)研究患者心脏手术后服用华发林3mg, 4天Thorac Cardiov Surg 2008; 56: 274277第三十页，共三十三页。31简明处方资料波利特 PARIET卫材 Eisai 成份成份 雷贝拉唑钠 Rabeprazole Sodium 适应症适应症 胃、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征。辅助用于胃、十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌 用法用量用法用量 成人推荐剂量为 10mg qd，根据病情可增加到20mg qd。疗程：通常为6-8周。根除幽门螺杆菌：同时口服本品10mg、阿莫西林750mg、克拉霉素