结直肠癌基础知识培训

1、1目录2一、一、 结直肠癌的正常解剖及生理功能二、二、 结直肠癌的流行病学及病因学三、三、 结直肠癌的基本概念四、四、 结直肠癌的临床表现及诊断五、五、 结直肠癌的分期六、六、 结直肠癌的治疗目录3一、一、 结直肠癌的正常解剖及生理功能二、二、 结直肠癌的流行病学及病因学三、三、 结直肠癌的基本概念四、四、 结直肠癌的临床表现及诊断五、五、 结直肠癌的分期六、六、 结直肠癌的治疗大肠的正常解剖结构4降结肠升结肠横结肠乙状结肠小肠直肠肛门盲肠阑尾 大肠是人体消化系统的重要组成部分，为消化道的下段，成人大肠全长约1.5米 根据大肠的位置和特点，分为以下5部分 阑尾 盲肠 结肠 直肠 肛管 结肠又包

2、括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠大肠的组织结构 大肠的肠壁可分为 黏膜层 黏膜肌层 黏膜下肌层 肠壁肌层 浆膜层5大肠的血液供应及淋巴引流6中结肠动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉左结肠动脉乙状结肠动脉直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉阑尾动脉右结肠动脉回结肠动脉大肠的生理功能 吸收肠内容物中的水分和无机盐,参与机体对水、电解质平衡的调节 吸收由结肠内微生物合成的维生素B复合物和维生素K 完成对食物残渣的加工，形成并暂时储存粪便，以及将粪便排出体外7目录8一、一、 结直肠癌的正常解剖及生理功能二、二、 结直肠癌的流行病学及病因学三、三、 结直肠癌的基本概念四、四、 结直肠癌的临床表现及诊断五、五

3、、 结直肠癌的分期六、六、 结直肠癌的治疗大肠癌在中国所有肿瘤中发病率排名第6位9肺肝胃乳腺食道结直肠子宫内膜白血病脑，神经系统前列腺卵巢膀胱胰腺鼻咽宫颈 大肠癌在中国的发病率为8.0/10万，所有肿瘤中发病率排名第6位 大肠癌在中国的死亡率为6.6/10万，所有肿瘤中死亡率排名第5位大肠癌的危险因素 饮食结构及生活方式 高蛋白、高脂肪的摄入 低纤维素的摄入 微量元素与维生素 体力活动减少和肥胖 遗传因素 20%-30%的患者与遗传相关 其他 血吸虫病 大肠腺瘤 大肠炎症10大肠癌的高危人群 有肠道症状的人群 大肠癌高发区的中、老年人 大肠腺瘤患者 以前患过大肠癌者 大肠癌患者的家庭成员 遗传

4、性非腺瘤病性结直肠癌 家族性大肠腺瘤病 溃疡性结肠炎 克罗恩病 盆腔受过放疗者11目录12一、一、 结直肠癌的正常解剖及生理功能二、二、 结直肠癌的流行病学及病因学三、三、 结直肠癌的基本概念四、四、 结直肠癌的临床表现及诊断五、五、 结直肠癌的分期六、六、 结直肠癌的治疗大肠癌的大体分类13胃癌早期息肉隆起型 扁平隆起型扁平隆起伴溃疡型进展期隆起型 溃疡型浸润型胶样型汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月第3版第2次印刷. P960-961.大肠癌的组织学分型WHO分型 腺癌：穿过黏膜肌层侵袭到黏膜下层 黏液腺癌：肿瘤中含有大量黏液(多于肿瘤的50%)

5、的腺癌 印戒细胞癌：常见于年轻患者，印戒数目占肿瘤50%以上成分的恶性上皮性肿瘤 小细胞癌：也称为燕麦细胞癌，是一种在组织学、生物学行为和组织化学与小细胞肺癌相似的恶性上皮性肿瘤。恶性程度高，诊断时常已出现扩散 鳞癌：罕见，完全由鳞状细胞构成的恶性上皮性肿瘤 腺鳞癌：一种同时出现腺癌和鳞癌成分的肿瘤 髓样癌：罕见，恶性肿瘤细胞呈片状排列，以具有泡状核，明显核仁和大量粉红色胞质为特征，并可见明显的上皮内淋巴细胞浸润 未分化癌： 少见，一类无腺上皮分化的形态学改变或其他明确分化特征的恶性上皮性肿瘤14汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月第3版第2次印刷.

6、P961-964.大肠癌的播散途径 直接浸润：大肠癌浸润穿透肠壁时，即可直接浸润邻近的组织器官 种植播散：大肠癌浸润肠壁浆膜层时，癌细胞可脱落与腹膜腔发生种植播散，产生癌性腹腔积液，肿瘤表面的癌细胞可脱落进入腹膜腔 淋巴道转移：癌突破黏膜肌层浸润大黏膜下层时，就会发生淋巴道转移 血道转移：发生肝、肺、骨、脑转移15汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月第3版第2次印刷. P964-965.目录16一、一、 结直肠癌的正常解剖及生理功能二、二、 结直肠癌的流行病学及病因学三、三、 结直肠癌的基本概念四、四、 结直肠癌的临床表现及诊断五、五、 结直肠癌的分期

7、六、六、 结直肠癌的治疗大肠癌的临床表现 大便的改变 便血,血便的颜色可以为鲜红色、暗红色、柏油样或黑褐色 大便形状改变包括变细、变形等 大便习惯改变包括腹泻、便秘、腹泻便秘两者交替，排便不尽、排便困难 腹胀、腹痛和腹部不适，腹部肿块 急慢性肠梗阻症状 急性肠穿孔和腹膜炎表现 慢性消耗性表现：消瘦、乏力、贫血、恶液质等17大肠癌的诊断综合病史、体检、相关器械检查基础上得出诊断。术前诊断主要包括肿瘤情况和全身其他情况 临床表现 体格检查和病史： 辅助检查 实验室检查：血、尿、便常规及粪便潜血试验、血清肿瘤标志物 内镜检查：乙状结肠镜和结肠镜 影像检查：结肠钡剂灌肠检查、B超、CT、MRI 病理组

8、织学检查18中华人民共和国卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）.中华胃肠外科杂志. 2010;13(11):865-75.汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月第3版第2次印刷. P964-965.体格检查 一般状况评价及全身浅表淋巴结情况 腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块 直肠指检：至少可摸清距肛门7cm以内的直肠壁情况。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等，观察是否指套血染。19中华人民共和国卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）.中华胃肠外科杂志.

9、 2010;13(11):865-75.汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月第3版第2次印刷. P964-965.实验室检查 血常规：了解有无贫血 尿常规：观察有无血尿 大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞 粪便隐血试验：消化道内有2ml左右的出血就可出现阳性 血清肿瘤标志物：结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA12520中华人民共和国卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）.中华胃肠外科杂志. 2010;13(11)

10、:865-75.汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月第3版第2次印刷. P964-965.内镜检查乙状结肠镜检查 乙状结肠镜检查借助乙状结肠镜诊断直肠及乙状结肠疾病的一种检查方法 乙状结肠镜一般可检查至距肛25cm处，至少可仔细观察至距肛15cm处 通过乙状结肠镜可以直接观察直肠及乙状结肠的肠壁黏膜等的形态，并可实施活体组织采取术21中华人民共和国卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）.中华胃肠外科杂志. 2010;13(11):865-75.汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月第3版第2次印刷. P9

11、64-965.内镜检查结肠镜检查 结肠镜检查借助结肠镜诊断直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠和盲肠以及与大肠相连的一小段小肠(回盲末端)疾病的一种检查方法 对于距肛15-20cm以上的结肠癌为最可靠的检查方法 结肠镜检查技术是目前其它诊疗手段无法替代的主要手段 结肠镜检查不但可以清楚地发现肠道病变，还可对部分肠道病变进行治疗，并可实施活体组织采取术22中华人民共和国卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）.中华胃肠外科杂志. 2010;13(11):865-75.汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月第3版第2次印刷. P964-965.影像检

12、查结肠钡剂灌肠检查 钡灌肠检查从肛门插进一个肛管、灌入钡剂，在X线照射下显示结肠有无病变的一种检查方法 钡灌肠检查不易发现直径2cm以下的病灶 疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择钡灌肠检查23影像检查 CT、MRI和B超 了解大肠癌的浸润情况 经直肠腔内超声：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查24中华人民共和国卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）.中华胃肠外科杂志. 2010;13(11):865-75.汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月第3版第2次印刷. P964-965.病理组织学检查 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据 活检诊断为

13、浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗 活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，需综合其他临床情况，确定治疗方案 确定为复发或转移性结直肠癌时，检测肿瘤组织K-ras基因状态25中华人民共和国卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）.中华胃肠外科杂志. 2010;13(11):865-75.汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月第3版第2次印刷. P964-965.结直肠癌的诊断流程26注：PET-CT不常规推荐目录27一、一、 结直肠癌的正常解剖及生理功能二、二、 结直肠癌的流行病学及病因学三、三、 结直肠癌的基本概念四、四、 结直

14、肠癌的临床表现及诊断五、五、 结直肠癌的分期六、六、 结直肠癌的治疗大肠癌的分期 目前常用的大肠癌的分期包括以下三种： AJCC/UICC大肠癌TNM分期：由美国肿瘤联合会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）共同制定 Dukes分期：1935年由著名的英国大肠癌专家Dukes创立 改良Astler-coller（MAC）分期28大肠癌的分期(TNM分期)29原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层T1肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有基层T3 肿瘤穿透固有基层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透脏层腹膜T4b肿瘤直接

15、侵犯或粘连于其他器官或结构大肠癌的分期(TNM分期)30区域淋巴结(N)Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N11-3枚区域淋巴结转移N1a 1枚区域淋巴结转移N1b 2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N24枚或以上区域淋巴结转移N2aN2a 4-6枚区域淋巴结转移N2bN2b 7枚或以上区域淋巴结转移大肠癌的分期(TNM分期)31远处转移(M)M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于半个器官或部位(如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结)M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移大肠癌的分期TNM分期Duke

16、sMACTisN0M00-T1N0M0A AT2N0M0AB1T3N0M0ABB2T4aN0M0BBB2T4bN0M0CBB3T1-T2N1/N1cM0ACC1T1N2aM0ACC1T3-T4aN1/N1cM0BCC2T2-T3N2aM0BCC1/C2T1-T2N2bM0BCC1T4aN2aM0CCC2T3-T4aN2bM0CCC2T4bN1-N2M0CCC3任何T任何NM1aA-任何T任何NM1bB-32cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得

17、一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。目录33一、一、 结直肠癌的正常解剖及生理功能二、二、 结直肠癌的流行病学及病因学三、三、 结直肠癌的基本概念四、四、 结直肠癌的临床表现及诊断五、五、 结直肠癌的分期六、六、 结直肠癌的治疗大肠癌的治疗方法34大肠癌的治疗方法外科治疗放疗化疗靶向治疗大肠癌的治疗方法35大肠癌的治疗方法外科治疗放疗化疗靶向治疗外科治疗的分类(治疗目的)36治愈性切除姑息性切除适用情况早期肿瘤中晚期和晚期定义完整切除肿瘤、部分周围正常组织以及区域淋巴结肿瘤广泛并有区域性或全身性转移，无法达到治愈性切除的目的而进行的肿瘤切除结肠癌根治手术类型 手术范围包括肿瘤局部广泛切除与引

18、流区域的淋巴结清除 按手术类型分类 肠切除吻合术 结肠造口术 按手术部位分类 右半结肠切除 横结肠切除 左半结肠切除 乙状结肠切除37结肠癌手术类型 肠切除吻合术38n结肠造口术右半结肠切除术39 用于盲肠、升结肠及肝曲结肠癌 切除范围：末段15cm左右回肠、盲肠、升结肠、横结肠右半及右半大网膜，淋巴结清扫沿肠系膜上静脉解剖至胰腺下缘横结肠切除术40 用于横结肠中段癌 切除范围：自肝曲至脾曲的结肠，清除大网膜左半结肠切除术41 用于脾曲结肠癌或降结肠癌 切除范围：左半横结肠、降结肠及近侧乙状结肠乙状结肠切除术42 用于乙状结肠癌 切除范围：乙状结肠和直肠-乙状结肠交界处，清除肠系膜下动脉根部旁

19、的淋巴与脂肪组织直至其分出左结肠动脉处直肠癌的手术治疗 腹会阴直肠癌根治术(Miles手术)：适用于腹膜反折以下(距肛门5cm以下)的直肠癌 经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：适用于距肛门5cm以上的直肠上段癌 经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(Hartmann)：适用于年老体弱不能耐受或不宜行上述手术者43Miles手术直肠癌低位前切除术目录44大肠癌的治疗方法外科治疗放疗化疗靶向治疗直肠癌放射治疗的目的 与结肠癌的治疗不同，放射治疗在直肠癌中应用广泛。 直肠癌放射治疗的目的： 降低局部复发率 放疗后肿瘤退缩，提高切除率 对低位直肠肿瘤，肿瘤的退缩可能增加保留肛门括约肌的机会 降低术

20、中播散的概率45直肠癌放射治疗的分类及适应人群 辅助放疗：期直肠癌 姑息性放疗：肿瘤局部区域复发和/或远处转移 根治性放疗：不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，行根治性放疗或放化疗46直肠癌放射治疗的靶区和技术 放射治疗的靶区：原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区 放射治疗技术，包括： 常规放疗 三维适形放疗 调强放疗 图像引导放疗47目录48大肠癌的治疗方法外科治疗放疗化疗靶向治疗化疗 结直肠癌的新辅助化疗 直肠癌的新辅助放化疗 结直肠癌肝转移新辅助化疗 结直肠癌的辅助治疗 结直肠癌辅助化疗 直肠癌辅助放化疗 晚期/转移性结直肠癌姑息性化疗49辅助化疗姑息化疗新辅助化疗新辅助化疗的目的 提

21、高手术切除率 提高保肛率 延长患者无病生存期 推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌 除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。50直肠癌的新辅助放化疗 适用条件 T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗 T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗 T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术 化疗方案 持续灌注5-FU 5-FU/ LV 卡培他滨单药51结直肠癌肝转移新辅助化疗 结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗 化疗方案 FOL

22、FOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙） FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙） CapeOx（卡培他滨+奥沙利铂） 靶向药物 西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者） 贝伐单抗52结直肠癌辅助化疗方案的推荐 期结直肠癌 无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗 有高危因素者，建议辅助化疗 期结直肠癌患者，推荐辅助化疗 辅助化疗方案推荐： 5-FU/LV 卡培他滨 FOLFOX或FLOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙） CapeOx （卡培他滨+奥沙利铂）53直肠癌辅助放化疗 T3-4或N1-2距肛缘12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗 如术前未行新辅助放疗，建议

23、辅助放化疗 化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药54晚期/转移性结直肠癌姑息性化疗 姑息性化疗是转移性大肠癌的主要治疗手段 姑息性化疗的目的 使不能手术切除的患者肿瘤缩小以后创造手术机会 延长生存时间 晚期/转移性结直肠癌推荐姑息性化疗联合靶向治疗 姑息性化疗方案推荐 FOLFOX （伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙） FOLFIRI（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙） FOLFOXIRI （奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙） CapeOx （卡培他滨+奥沙利铂） 卡培他滨 5-FU/LV55目录56大肠癌的治疗方法外科治疗放疗化疗靶向治疗靶向治疗 目前SFDA批准上市的结直肠癌靶向治疗药物有： 西妥昔单

24、抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者） 贝伐珠单抗57总结与展望 结直肠癌是发病率正在较快增长的常见癌症 无痛镜检查和CT、MRI模拟结肠镜检查技术的发展使结肠检查成为一种快捷、安全、无痛苦并易为患者接受的检查手段 大肠癌的外科治疗仍然是大肠癌的主要治疗手段 综合治疗是大肠癌新的发展和主要方向 辅助化疗提高了大肠癌的5年生存率 直肠癌新辅助放化疗和辅助放化疗可以提高直肠癌的切除率、保肛率和改善生存率 晚期大肠癌姑息性化疗延长了生存时间，改善了生活质量5859大肠癌的组织学分型WHO分型 腺癌：穿过黏膜肌层侵袭到黏膜下层 黏液腺癌：肿瘤中含有大量黏液(多于肿瘤的50%)的腺癌 印戒细胞癌：常见于年轻患者，印戒数目占肿瘤50%以上成分的恶性上皮性肿瘤 小细胞癌：也称为燕麦细胞癌，是一种在组织学、生物学行为和组织化学与小细胞肺癌相似的恶性上皮性肿瘤。恶性程度高，诊断时常已出现扩散 鳞癌：罕见，完全由鳞状细胞构成的恶性上皮性肿瘤 腺鳞癌：一种同时出现腺癌和鳞癌成分的肿瘤 髓样癌：罕见，恶性肿瘤细胞呈片状排列，以具有泡状核，明显核仁和大量粉红色胞质为特征，并可见明显的上皮内淋巴细胞浸润 未分化癌：