常见症状评估ppt课件

1、第二节第二节 临床常见症状问诊临床常见症状问诊 2022-4-282022-4-28主要内容主要内容v发热、疼痛、水肿、脱水，呼吸困难v咳嗽、咳痰，咯血，发绀，心悸v恶心与呕吐，呕血与黑便，便血，腹泻，便秘v黄疸，尿潴留，尿失禁v抽搐与惊厥，v意识障碍v发热、疼痛、水肿、脱水，呼吸困难v咳嗽、咳痰，咯血，发绀，心悸v恶心与呕吐，呕血与黑便，便血，腹泻，便秘v黄疸v抽搐与惊厥v意识障碍内内 容容本讲重点本讲重点一、定一、定 义义体温调节中枢体温调节中枢致热原致热原 自身自身功能紊乱功能紊乱散热散热体温升高超过正常范围体温升高超过正常范围产热产热增多增多减少减少二、正常体温、生理变异二、正常体温、

2、生理变异三、发生机制三、发生机制外源性致热源外源性致热源l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物l白细胞致热源白介素、肿瘤白细胞致热源白介素、肿瘤l坏死因子、干扰素等）坏死因子、干扰素等）( (不能直接作用不能直接作用 于体温调节中枢于体温调节中枢) )( (透过血透过血 脑屏障）脑屏障）散热减少散热减少产热增加产热增加（二非致热源性发热（二非致热源性发热的其他表现，属功能性范畴。五、临床表现五、临床表现 体温调定点升高皮肤竖毛肌收缩外周血管收缩骨骼肌不随意收缩被毛粗乱、鸡皮样被毛粗乱、鸡皮样皮肤温度降低皮肤温度降低散热减少散热减少

3、产热增加产热增加特点：散热产热体内热量过多散热加快代谢系统： 分解代谢增加、耗氧量增多免疫系统： 适度发热可使免疫增强注注 意意六、问诊要点六、问诊要点56、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等八、相关护理诊断八、相关护理诊断谢谢大家谢谢大家三、水三、水 肿肿案例案例 患者，男性，45岁，10多年前出现全身浮肿，以面部浮肿为早为重，伴尿少，经治疗后缓解，近2年每于劳累后出现下肢浮肿，近日加重，伴晨起时眼睑浮肿，腰酸背痛，夜尿多。体检示：血压高，脉搏110次分，心界向左扩大，眼睑浮肿，颈静脉充盈。 讨论：该患者都出现了何种水肿2022-4-282022-4-28学习内容学习内容一、水肿的定义一

4、、水肿的定义二、水肿的分类二、水肿的分类三、发生机制三、发生机制四、病因与临床表现四、病因与临床表现五、对机体的影响五、对机体的影响六、问诊要点六、问诊要点七、相关护理诊断七、相关护理诊断2022-4-282022-4-28学习要求学习要求了解发生机制了解发生机制熟悉病因熟悉病因掌握临床表现掌握临床表现患者的身心反应以及问诊要点的和方法，并能对患者的身心反应以及问诊要点的和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断或合作性问题，同时能将本与之相应的护理诊断或合作性问题，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测节的知识用于指导

5、临床病情监测2022-4-282022-4-28u过多液体在组织间隙积聚使全身或过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出称纹变浅或消失，甚至有液体渗出称为水肿为水肿一、水肿的定义一、水肿的定义2022-4-282022-4-281、按部位 全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布 局部性 液体积聚在身体某一局部组织 积液：过多液体在体腔积聚称积水，为水肿的特殊形式2、按性质： 凹陷性 非凹陷性3、按程度： 隐性水肿 显性水肿 二、水肿的分类二、水肿的分类2022-4-282022-4-28全身水肿全身水肿2022-4-2

6、82022-4-28局限水肿局限水肿2022-4-282022-4-28水肿性质水肿性质2022-4-282022-4-28隐性隐性组织间液积聚较少组织间液积聚较少虽有水肿，检查时不易发现虽有水肿，检查时不易发现显性显性组织间隙内液体积聚量达组织间隙内液体积聚量达4 45 5公斤以公斤以上上外观和指压凹陷明显外观和指压凹陷明显隐性水肿与显性水肿隐性水肿与显性水肿2022-4-282022-4-28三、水肿的发生机制三、水肿的发生机制机体内外液机体内外液体交换平衡体交换平衡血管内外液血管内外液体交换平衡体交换平衡组织间液组织间液恒定恒定正正 常常2022-4-282022-4-28体内外液体交换

7、失衡：球体内外液体交换失衡：球管失衡管失衡 钠水潴留钠水潴留2. 2. 血管内外液体交换失衡：组织液生成回流血管内外液体交换失衡：组织液生成回流 毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 微血管通透性增加微血管通透性增加三、水肿的发生机制三、水肿的发生机制2022-4-282022-4-28饮水量饮水量 1200 1200 呼气排水呼气排水 300 300食物水食物水 1000 1000 皮肤蒸发皮肤蒸发 550 550氧化水氧化水 300 300 粪便排水粪便排水 150 150 尿液尿液 1500 1500总总 计计 2500

8、 2500 2500 2500入水量入水量 (ml/d) (ml/d) 出水量出水量(ml/d)(ml/d)正常成人每日出入液量正常成人每日出入液量2022-4-282022-4-28动脉端动脉端静脉端静脉端毛细血管血压毛细血管血压组织液静水压组织液静水压-10-10组织胶体渗透压组织胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织、细胞组织、细胞组织液组织液毛细淋巴管毛细淋巴管毛细血管毛细血管有效滤过压有效滤过压10mmHg10mmHg-8mmHg-8mmHg+30+30+12+12-25-25-25-25+15+15+15+15-10-10组织液生成与回流示意图组织液生成与回流示意图2022-4

9、-282022-4-28滤过分数滤过分数肾血流灌注压肾血流灌注压GFRGFR毛细血管流体静压毛细血管流体静压水肿水肿钠水滞留钠水滞留球球管失衡管失衡RAARAAADHADH外周静脉阻力外周静脉阻力有效循环血量有效循环血量心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心排血量心排血量体循环静脉压体循环静脉压心性水肿发生机制示意图心性水肿发生机制示意图2022-4-282022-4-28GFRGFR蛋白尿蛋白尿毛细血管液体滤出毛细血管液体滤出肾病综合征肾病综合征低蛋白血症，血浆胶渗压低蛋白血症，血浆胶渗压血浆容量血浆容量肾血流灌注压下降肾血流灌注压下降RAARAA钠、水滞留钠、水滞留水肿水肿ADHADH肾性水肿发生

10、机制示意图肾性水肿发生机制示意图 球球管失衡管失衡2022-4-282022-4-28（一全身性水肿（一全身性水肿（二局部性水肿（二局部性水肿四、病因与临床表现四、病因与临床表现2022-4-282022-4-28心源性水肿心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肝源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿其他其他（一全身水肿（一全身水肿2022-4-282022-4-28病因 主要见于右心衰竭临床表现特点 首先出现于身体下垂部位 发展缓慢 伴随症状：心功能不全症状 1.1.心源性水肿心源性水肿2022-4-282022-4-28病因肾炎肾病临床表现特点晨起眼睑、颜面水肿发展迅速伴随症状：肾炎、肾病

11、症状 2.2.肾源性水肿肾源性水肿2022-4-282022-4-28病因失代偿性肝硬化临床表现特点腹水 头面部及上肢多无水肿3.3.肝源性水肿肝源性水肿2022-4-282022-4-28病因慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者临床表现特点 组织疏松部位开始全身 低垂部位明显4.4.营养不良性水肿营养不良性水肿2022-4-282022-4-28（1 1经前期紧张综合征经前期紧张综合征 （2 2特发性水肿特发性水肿(idiopathic edema) (idiopathic edema) （3 3药物性水肿药物性水肿（4 4粘液性水肿粘液性水肿(mucous edem

12、a) (mucous edema) 5.5.其他其他2022-4-282022-4-28特点：非凹陷性特点：非凹陷性 下肢胫骨前、眼睑和口唇处水肿最明显下肢胫骨前、眼睑和口唇处水肿最明显粘液性水肿粘液性水肿2022-4-282022-4-28（二局部性水肿（二局部性水肿原因：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通原因：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。透性增加所致。类型：炎症性水肿类型：炎症性水肿 静脉阻塞性水肿静脉阻塞性水肿 淋巴性水肿淋巴性水肿2022-4-282022-4-282、静脉阻塞性水肿、静脉阻塞性水肿-上上腔静脉压迫综合征腔静脉压迫综合征：头颈部及两上肢水肿常：头

13、颈部及两上肢水肿常伴胸壁静脉曲张伴胸壁静脉曲张1、炎症性水肿、炎症性水肿2022-4-282022-4-283 3、淋巴性水肿、淋巴性水肿象皮肿：皮肤粗糙、变厚，象皮肿：皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿导致形状怪异的水肿2022-4-282022-4-28五、对五、对FHPsFHPs的影响的影响体重体重皮肤皮肤循环系统循环系统呼吸系统呼吸系统2022-4-282022-4-28【护理评估要点】【护理评估要点】 1. 1.水肿发生的时间，首发部位及发展顺序，水肿的性质，水肿发生的时间，首发部位及发展顺序，水肿的性质，使其加重或减轻的因素使其加重或减轻的因素 2. 2.每日饮食、饮水、钠摄入情况

14、，体重与尿量的变化。每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重与尿量的变化。 3. 3.水肿对病人的影响水肿对病人的影响 4. 4.有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。5.5.诊断、治疗与护理经过：诊断、治疗与护理经过： 重点为有否使用利尿剂，药名、剂量、疗效和不良反重点为有否使用利尿剂，药名、剂量、疗效和不良反应应2022-4-282022-4-28【相关护理诊断】【相关护理诊断】 1. 1.体液过多体液过多 与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关。潴留有关。 2. 2.皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险皮肤完整性

15、受损有皮肤完整性受损的危险 与水肿与水肿所致组织、细胞所致组织、细胞 营养不良有关。营养不良有关。 3. 3.活动无耐力活动无耐力 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 4. 4.潜在并发症：急性肺水肿。潜在并发症：急性肺水肿。 5. 5.与原发病有关的护理诊断。与原发病有关的护理诊断。2022-4-282022-4-28复习思考题复习思考题例举全身性水肿对病人的影响。例举全身性水肿对病人的影响。如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿？如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿？水肿的问诊要点？水肿的问诊要点？案例案例 患者，男性，45岁，10多年前出现全身浮肿，以面部浮肿为早为重，伴

16、尿少，经治疗后缓解，近2年每于劳累后出现下肢浮肿，近日加重，伴晨起时眼睑浮肿，腰酸背痛，夜尿多。体检示：血压高，脉搏110次分，心界向左扩大，眼睑浮肿，颈静脉充盈。 讨论：该患者都出现了何种水肿五、呼吸困难五、呼吸困难理解：呼吸困难的病因理解：呼吸困难的病因熟悉：与呼吸困难相关的护理诊断熟悉：与呼吸困难相关的护理诊断掌握：呼吸困难的概念、掌握：呼吸困难的概念、 发生机制与临床表现、发生机制与临床表现、 问诊要点。问诊要点。教学目标教学目标定义定义 病因病因临床分类临床分类临床表现与发生机制临床表现与发生机制护理评估要点护理评估要点相关护理诊断相关护理诊断内内 容容一、呼吸困难一、呼吸困难( d

17、yspnea )( dyspnea )概念：概念：主观感觉空气不足、呼吸费力；主观感觉空气不足、呼吸费力； 频率频率客观表现为呼吸用力客观表现为呼吸用力, ,有呼吸有呼吸 深度深度 异常异常 节律节律严重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动和发绀严重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动和发绀 辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸系统疾病呼吸系统疾病循环系统疾病循环系统疾病中毒中毒血液系统疾病血液系统疾病神经精神因素神经精神因素二、病因二、病因（一呼吸系统疾病（一呼吸系统疾病.1.1.气道阻塞：慢支炎、支气管哮喘等。气道阻塞：慢支炎、支气管哮喘等。2.2.肺脏病变：肺炎、肺脓疡、肺结核等。肺脏病变：肺炎、肺脓疡、肺

18、结核等。3.3.胸廓疾病：严重的胸廓畸形、肋骨骨折等。胸廓疾病：严重的胸廓畸形、肋骨骨折等。4.4.神经肌肉疾病：急性多发性神经根神经炎、神经肌肉疾病：急性多发性神经根神经炎、重症肌无力等。重症肌无力等。5.5.膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水等。膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水等。（一呼吸系统疾病（一呼吸系统疾病.心力衰竭心力衰竭2. 2. 心包积液心包积液3. 3. 原发性肺动脉高压和肺栓塞原发性肺动脉高压和肺栓塞 （二循环系统疾病（二循环系统疾病1. 1. 一氧化碳中毒一氧化碳中毒2. 2. 吗啡或安眠药中毒吗啡或安眠药中毒3. 3. 代谢性中毒尿毒症）代谢性中毒尿毒症）4. 4. 感染性中

19、毒感染性中毒5. 5. 其他中毒其他中毒（三中毒（三中毒1. 1. 严重贫血严重贫血2. 2. 高铁血红蛋白症及硫化血红蛋白症高铁血红蛋白症及硫化血红蛋白症3. 3. 其他其他（四血液系统疾病（四血液系统疾病1. 1. 颅脑外伤颅脑外伤2. 2. 脑血管病脑血管病3. 3. 脑肿瘤脑肿瘤4. 4. 脑炎及脑膜炎脑炎及脑膜炎5. 5. 情绪激动、过度悲伤、剧烈运动、癔病情绪激动、过度悲伤、剧烈运动、癔病6. 6. 其他其他（五神经精神因素（五神经精神因素（一肺源性呼吸困难（一肺源性呼吸困难（二心源性呼吸困难（二心源性呼吸困难（三中毒性呼吸困难（三中毒性呼吸困难（五神经精神性呼吸困难（五神经精神性

20、呼吸困难（四血液源性呼吸困难（四血液源性呼吸困难三、临床分类三、临床分类（一肺源性呼吸困难（一肺源性呼吸困难（二心源性呼吸困难（二心源性呼吸困难（三中毒性呼吸困难（三中毒性呼吸困难（五神经精神性呼吸困难（五神经精神性呼吸困难（四血液源性呼吸困难（四血液源性呼吸困难四、发生机制与临床表现四、发生机制与临床表现四、发生机制与临床表现四、发生机制与临床表现（一肺源性呼吸困难：（一肺源性呼吸困难： 因呼吸系统疾病引起肺通气、换气因呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能不良，肺活量降低，血中缺氧与功能不良，肺活量降低，血中缺氧与二氧化碳浓度增高引起。二氧化碳浓度增高引起。 三种类型：三种类型：（1 1吸气性呼

21、吸困难吸气性呼吸困难（2 2呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难（2 2混合性呼吸困难混合性呼吸困难（一肺源性呼吸困难（一肺源性呼吸困难 呼吸深而慢、吸呼吸深而慢、吸气时间延长、三气时间延长、三凹症、常伴干咳凹症、常伴干咳特点特点 炎症、水肿、炎症、水肿、肿瘤或异物等肿瘤或异物等常见疾病常见疾病 大气道狭窄、大气道狭窄、 梗阻梗阻发生原因发生原因1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难发生原因发生原因细支气管狭窄，细支气管狭窄，痉挛；痉挛；肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱特点特点呼气费力，呼气费力，时间延长时间延长伴哮鸣音伴哮鸣音常见疾病常见疾病哮喘哮喘肺气肿肺气肿（一肺源性呼吸困难（一肺源性呼吸困难2.2.呼气

22、性呼吸困难呼气性呼吸困难发生机制发生机制有效肺呼吸有效肺呼吸面积减少面积减少特点特点吸气、呼气均费吸气、呼气均费力，呼吸快而浅力，呼吸快而浅常见疾病常见疾病大面积肺部病变、大面积肺部病变、胸腔病变胸腔病变（一肺源性呼吸困难（一肺源性呼吸困难3.3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难类型类型 时像时像 特点特点 发生机制发生机制吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 三凹征三凹征呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 频率异常频率异常 换气功能障碍换气功能障碍

23、 病理性呼吸音病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类肺性呼吸困难临床分类1.1.左心功能不全：常见且严重左心功能不全：常见且严重2.2.右心功能不全右心功能不全3.3.临床特点临床特点（二心源性呼吸困难（二心源性呼吸困难（二）（二） 心源性呼吸困难心源性呼吸困难咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫痰、不能平卧；-听诊奔马律、肺部湿罗音。（二）（二） 心源性呼吸困难心源性呼吸困难右心功能不全引起呼吸困难主要是由于体循环淤血、肝大和胸、腹腔积液使呼吸活动受限，右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。1. 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 心功能不全早期心功能不全早期活动时出现或加重，活动时出现或加重，

24、休息后减轻或缓解。休息后减轻或缓解。（二心源性呼吸困难（二心源性呼吸困难临床表现临床表现-睡眠中突感胸闷、憋气而被迫坐起， 数分钟或数十分钟缓解。2. 2. 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难仰卧时发生或加剧，仰卧时发生或加剧，坐位减轻。坐位减轻。重度心衰重度心衰 3. 3. 端坐呼吸端坐呼吸1. 1. 酸中毒酸中毒 2. 2. 急性感染急性感染3. 3. 镇静类药物中毒镇静类药物中毒 （三）（三） 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难机制机制: 血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长

25、而规则，常伴鼾声常见疾病常见疾病: 慢性肾功能衰竭尿毒症）慢性肾功能衰竭尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 1.酸中毒酸中毒 深大呼吸深大呼吸（三中毒性呼吸困难（三中毒性呼吸困难2.急性感染急性感染呼吸快速呼吸快速 呼吸抑制呼吸抑制呼吸浅表、缓慢呼吸浅表、缓慢3.镇静类药物中毒镇静类药物中毒 （三中毒性呼吸困难（三中毒性呼吸困难体温升高、酸性代谢产物体温升高、酸性代谢产物呼吸急促呼吸急促血氧下降血氧下降重度贫血、高铁血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症红细胞携氧量减少红细胞携氧量减少（四血液源性呼吸困难（四血液源性呼吸困难1. 神经性神经性 中枢疾病使脑供血减少，中枢疾病使脑供血减少

26、， 直接受压力感受器的刺激直接受压力感受器的刺激 呼吸深而慢呼吸深而慢 呼吸节律改变呼吸节律改变2. 精神性癔症）精神性癔症） 呼吸频速浅快伴手足搐溺症呼吸频速浅快伴手足搐溺症（五神经精神性呼吸困难（五神经精神性呼吸困难活动耐力下降，日常活动受到不同程度的影响活动耐力下降，日常活动受到不同程度的影响严重呼吸困难者甚至不能与人交谈，此外还可严重呼吸困难者甚至不能与人交谈，此外还可有紧张、焦虑等情绪反应，以及睡眠障碍。有紧张、焦虑等情绪反应，以及睡眠障碍。（六对机体影响（六对机体影响（一呼吸困难的临床表现特点（一呼吸困难的临床表现特点（二呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动（二呼吸困难的严重程度及

27、其对日常生活活动 的影响的影响 （三有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因（三有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因（四诊断、治疗于护理经过（四诊断、治疗于护理经过 五、护理评估要点五、护理评估要点呼吸困难的程度与呼吸困难的程度与 日常生活活动的关系日常生活活动的关系1.轻度轻度 可在平地行走，登高及上楼时气急，中重可在平地行走，登高及上楼时气急，中重 度体力活动后出现呼吸困难度体力活动后出现呼吸困难2.中度中度 平地慢步行走中途需休息，轻体力活动平地慢步行走中途需休息，轻体力活动 时出现呼吸困难时出现呼吸困难 3.重度重度 洗脸、穿衣甚至休息时出现洗脸、穿衣甚至休息时出现 日常生活活动完全依赖他人帮助日

28、常生活活动完全依赖他人帮助（一呼吸困难的临床表现特点（一呼吸困难的临床表现特点（二呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动（二呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动 的影响的影响 （三有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因（三有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因（四诊断、治疗于护理经过（四诊断、治疗于护理经过 五、护理评估要点五、护理评估要点 如病人出现潮式呼吸、间停式呼吸等呼吸节律的改变，多因中枢性呼吸衰竭所致，凡呼吸频率5次/分或40次/分并伴有意识障碍者，提示病情危重。 数分钟、数小时内发生的多为支气数分钟、数小时内发生的多为支气管哮喘或肺水肿、气胸等引起；数天或管哮喘或肺水肿、气胸等引起；数天或数周内

29、发生的多为心衰或胸腔积液有数周内发生的多为心衰或胸腔积液有关；持续数月或数年的常与慢性阻塞性关；持续数月或数年的常与慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高压有关。肺部疾病、肺动脉高压有关。 （1伴胸痛：见于肺炎、自发性气伴胸痛：见于肺炎、自发性气胸、胸腔积液等。胸、胸腔积液等。 （2伴发热：见于呼吸系统感染性疾伴发热：见于呼吸系统感染性疾病。病。 （3伴严重紫绀、大汗及其他周围循伴严重紫绀、大汗及其他周围循环衰竭表现，提示病情危重。环衰竭表现，提示病情危重。 呼吸困难与心理反应相互作用及影呼吸困难与心理反应相互作用及影响：如心量反应为烦躁不安、极度紧张、响：如心量反应为烦躁不安、极度紧张、急躁发怒、焦虑

30、等时，会加重呼吸困难；急躁发怒、焦虑等时，会加重呼吸困难；而严重呼吸困难时，病人可有不安、紧而严重呼吸困难时，病人可有不安、紧张、表情痛苦，甚至产生恐惧、惊慌和濒张、表情痛苦，甚至产生恐惧、惊慌和濒死的感觉。死的感觉。 六、相关护理诊断六、相关护理诊断 1. 1.活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。增加和缺氧有关。 2. 2.气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关 3. 3.低效性呼吸形态：与上呼吸道梗阻有关；低效性呼吸形态：与上

31、呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。与心肺功能不全有关。 4. 4.语言沟通障碍：与严重喘息有关。语言沟通障碍：与严重喘息有关。 5. 5.自理能力缺陷自理能力缺陷: :与呼吸困难有关与呼吸困难有关1.1.呼吸困难的病因有哪些？呼吸困难的病因有哪些？2.2.吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？3.3.左心和右心衰竭发生呼吸困难的主要原因有何区别？心源左心和右心衰竭发生呼吸困难的主要原因有何区别？心源性呼吸困难的特点是什么？性呼吸困难的特点是什么？4.4.对呼吸困难的患者在护理评估时的要点包括哪些？对呼吸困难的患者在护理评估时的要点包括哪些？ 问答题问答题咳嗽与咳

32、痰咳嗽与咳痰 一、定义一、定义二、发生机制二、发生机制三、病因三、病因四、临床表现四、临床表现五、问诊要点五、问诊要点六、相关护理诊断六、相关护理诊断教学内容教学内容理解理解: : 咳嗽与咳痰的主要病因咳嗽与咳痰的主要病因 发生机制发生机制熟悉熟悉: : 咳嗽与咳痰相关的护理诊断。咳嗽与咳痰相关的护理诊断。掌握掌握: : 咳嗽与咳痰的概念、咳嗽与咳痰的概念、 临床表现及护理评估要点临床表现及护理评估要点教学目标教学目标 咳嗽咳嗽cough是呼吸道受到刺激后引发的紧跟是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。在短暂吸气后的一种保护性反射动作。 咳痰咳痰(expectorati

33、on)是通过咳嗽动作将呼吸道或是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔的动作。肺部的分泌物排出口腔的动作。 一、定义一、定义咳嗽对人体咳嗽对人体有益有益有害有害有利因素：有利因素： 防止异物进入下呼吸道防止异物进入下呼吸道 清除气道内异物或过多分泌物。清除气道内异物或过多分泌物。不利因素：不利因素： 反射减弱或消失：达不到防御、清除作用反射减弱或消失：达不到防御、清除作用 频繁或反复发生：提示疾病已发生，频繁或反复发生：提示疾病已发生， 可发生各种并发症可发生各种并发症二、发生机制二、发生机制1、咳嗽 是延髓的咳嗽中枢受刺激引起 。 刺激来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜。2、咳痰 呼吸道受物理、

34、化学、生物等因素的刺激， 毛细血管的通透性增加，腺体分泌增多引起。 当炎症、感染等病理情况当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺泡充血、水下，粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增加肿，毛细血管通透性增加腺体分泌增加，渗出物与腺体分泌增加，渗出物与粘液、吸入的尘埃和组织粘液、吸入的尘埃和组织坏死物等混合形成坏死物等混合形成痰液痰液咳痰咳痰1、呼吸系统疾病 气道的炎症、异物、肿瘤、出血、刺激性的气体。 2、胸膜疾病 胸膜炎、气胸、胸膜腔穿刺胸膜受刺激。 3、心血管疾病 左心衰肺淤血、肺栓塞。 4、中枢神经系统疾病 脑炎、脑膜炎使大脑皮质或咳嗽中枢受刺激。 5、其他 习惯性咳嗽、癔症、GERD或药物因

35、素三、病因三、病因（一咳嗽的性质、时间、音色（一咳嗽的性质、时间、音色（二咳嗽、咳痰与体位的关系（二咳嗽、咳痰与体位的关系（三痰的性状、颜色、气味和量（三痰的性状、颜色、气味和量（四对机体的影响（四对机体的影响四、临床表现四、临床表现（一咳嗽的性质、时间与音色（一咳嗽的性质、时间与音色 1. 1.性质性质 干性：无痰的咳嗽刺激性呛咳）干性：无痰的咳嗽刺激性呛咳） 短促、断续、高调性咳嗽短促、断续、高调性咳嗽 见于喉炎、胸膜炎、结核、支气见于喉炎、胸膜炎、结核、支气管炎的早期。管炎的早期。 湿性：有痰的咳嗽湿性：有痰的咳嗽( (常呈连续性常呈连续性) ) 见于慢支、支扩、肺炎、肺脓见于慢支、支扩

36、、肺炎、肺脓肿。肿。 四、临床表现四、临床表现临床表现临床表现（一咳嗽的性质、时间与音色（一咳嗽的性质、时间与音色 2. 2.时间与节律时间与节律 晨咳晨咳 慢性支气管炎、支扩、肺慢性支气管炎、支扩、肺脓肿。脓肿。 夜间平卧咳嗽夜间平卧咳嗽 左心衰、肺结核。左心衰、肺结核。 骤然出现骤然出现 刺激性气体、急性喉刺激性气体、急性喉炎、呼吸道异物。炎、呼吸道异物。 慢性咳嗽慢性咳嗽 慢性、呼吸系统疾病。慢性、呼吸系统疾病。 3.3.音色音色 声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫 阵发性痉挛性：百日咳、支气管哮喘阵发性痉挛性：百日咳、支气管哮喘 犬吠样：会厌、喉头、气管受压犬吠样

37、：会厌、喉头、气管受压 刺激性呛咳：肺癌、肺结核早期刺激性呛咳：肺癌、肺结核早期（一咳嗽的性质、时间与音色（一咳嗽的性质、时间与音色 随体位变动加剧： 慢支、支气管扩张、肺脓肿。 随进食而发生： 食管-气管瘘痰中常混食物）（二咳嗽、咳痰与体位的关系（二咳嗽、咳痰与体位的关系1.1.性状性状 黏液痰、浆液痰、脓性痰、血性黏液痰、浆液痰、脓性痰、血性痰。痰。 黏液性、浆液性黏液性、浆液性炎症。炎症。 脓性脓性 化脓性感染；化脓性感染； 血性血性支扩、肺结核、肺癌等。支扩、肺结核、肺癌等。 （三痰的性状、颜色、气味和量（三痰的性状、颜色、气味和量 无色透明急性支气管炎、支气管哮喘 黄色或黄绿色大量脓

38、细胞 化脓性感染 红色或红棕色血液或血红素支肺癌、肺结核 粉红色肺水肿 铁锈色含变性血红蛋白大叶性肺炎、肺梗死2. 2. 颜色颜色 无色透明、黄色或黄绿色、红色或红无色透明、黄色或黄绿色、红色或红棕色、粉红色、棕色、粉红色、 铁锈色。铁锈色。 临床表现临床表现（三痰的性状、颜色、气味和量（三痰的性状、颜色、气味和量3.3.气味气味 肺组织坏死或感染时有臭味，厌氧菌感染时肺组织坏死或感染时有臭味，厌氧菌感染时恶臭味。恶臭味。 4.4.痰量痰量 量少时数毫升，见于呼吸道炎症；量少时数毫升，见于呼吸道炎症； 量多时数百毫升，见于支扩、肺脓肿。量多时数百毫升，见于支扩、肺脓肿。 大量脓痰静止后出现分层

39、大量脓痰静止后出现分层（三痰的性状、颜色、气味和量（三痰的性状、颜色、气味和量上层上层泡沫粘痰泡沫粘痰中层中层浆液浆液下层下层脓及坏死组织脓及坏死组织（四对机体的影响（四对机体的影响1、呼吸肌疼痛 2、失眠、头痛、食欲减退 3、自发性气胸或咯血、胸、腹部伤口裂开。 4、诱发或加重肺部感染1.咳嗽与咳痰的临床表现特点 （1咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位 和睡眠的关系。（2痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰2.咳嗽、咳痰对机体的影响。3.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 4.应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过， 措施及效果。五、问诊要点五、问诊要点 主要包括：

40、主要包括： 有无食欲减退、明显消瘦等营养与代谢有无食欲减退、明显消瘦等营养与代谢形态的改变；形态的改变； 有无失眠等睡眠与休息形态的改变；有无失眠等睡眠与休息形态的改变； 5 5、咳嗽对人体功能性健康形态的影响、咳嗽对人体功能性健康形态的影响 1.咳嗽与咳痰的临床表现特点 （1咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位 和睡眠的关系。（2痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰2.咳嗽、咳痰对机体的影响。3.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 4.应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过， 措施及效果。五、问诊要点五、问诊要点1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与

41、极度衰竭、无力咳嗽有关。与痰液粘稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关。2.2.营养不良营养不良3.3.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关与夜间频繁咳嗽有关4.4.潜在并发症潜在并发症: : 自发性气胸自发性气胸六、相关护理诊断六、相关护理诊断 咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射可咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射可将呼吸道内的分泌物、痰液及进入呼吸道内的将呼吸道内的分泌物、痰液及进入呼吸道内的异物有效排出。异物有效排出。 引起咳嗽、咳痰的病因常见的有呼吸系统疾病、引起咳嗽、咳痰的病因常见的有呼吸系统疾病、胸膜疾病、心血管疾病及神经系统疾病。胸膜疾病、心血管疾病及神经系统疾病。 由

42、于病因不同其咳嗽的表现及咳痰的特点也不由于病因不同其咳嗽的表现及咳痰的特点也不同。同。小结：小结：评估咳嗽、咳痰时应注意：1咳嗽、咳痰的相关疾病病史及诱因；2咳嗽、咳痰的特点及其与体位的关系；3是否有效咳嗽、咳痰；4咳嗽的严重程度及其对人体功能性健康形态的影响。相关的主要护理诊断有清理呼吸道无效和活动无耐力。小结：小结：1. 1. 咳嗽、咳痰的评估内容？咳嗽、咳痰的评估内容？2. 2. 分层痰的原因？分层痰的原因？3. 3. 随体位改变的咳嗽、脓痰增加，随体位改变的咳嗽、脓痰增加， 常见于哪些疾病？常见于哪些疾病？4. 4. 以咳嗽与咳痰为主诉的患者，护理评估的以咳嗽与咳痰为主诉的患者，护理评

43、估的要点及常见护理诊断要点及常见护理诊断思考题思考题咯咯 血血 理解理解: : 咯血的发生机制咯血的发生机制熟悉熟悉: : 咯血的病因咯血的病因 与咯血相关的护理诊断。与咯血相关的护理诊断。掌握掌握: : 咯血的定义、临床表现咯血的定义、临床表现 咯血的问诊要点咯血的问诊要点教学要求教学要求一、定义二、病因三、发生机制四、临床表现五、问诊要点六、相关的护理诊断教学内容教学内容一、概念：一、概念：咯血咯血(hemoptysis)(hemoptysis)是指喉及喉以下呼是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。吸道任何部位的出血，经口排出者。包括大量出血、血痰、痰中带血。包括大量出血、血痰、

44、痰中带血。呼吸系统疾病呼吸系统疾病心血管疾病心血管疾病全身性疾病全身性疾病二、病因二、病因病因病因 发生机制发生机制血管因素血管因素 + +血液因素血液因素发生机制发生机制(一) 血管壁通透性增加 炎症(二) 血管破裂 血管壁侵蚀炎症、溃疡 血管瘤破裂支气管扩张 血管内压力增加二尖瓣狭窄、肺动脉高压(三) 止血、凝血功能障碍 血小板减少、白血病、血管收缩不良、凝血因子改变 (四) 机械损伤 外伤、骨折、溶栓后、钙化灶的作用呼吸系统疾病呼吸系统疾病心血管疾病心血管疾病全身性疾病全身性疾病二、病因与发病机制二、病因与发病机制病因病因 1 1支气管疾病支气管疾病 常见有支气管扩张症、支气管内膜结核。

45、常见有支气管扩张症、支气管内膜结核。 出血机制为病变损害支气管或病灶处的毛出血机制为病变损害支气管或病灶处的毛细血管，使其通透性增高或血管破裂所致。细血管，使其通透性增高或血管破裂所致。2 2肺部疾病肺部疾病 见于肺癌、肺结核、肺脓疡、肺炎、见于肺癌、肺结核、肺脓疡、肺炎、肺梗死等。肺梗死等。 出血机制多为病变侵蚀血管，使其破溃引出血机制多为病变侵蚀血管，使其破溃引起出血。也可因炎症使毛细血管通透性高起出血。也可因炎症使毛细血管通透性高血液渗出所致。血液渗出所致。（一呼吸系统疾病（一呼吸系统疾病在我国，引起咯在我国，引起咯血的首要原因仍血的首要原因仍为肺结核。为肺结核。 最常见为二尖瓣狭窄最常

46、见为二尖瓣狭窄 机制：肺瘀血所致毛细血管破裂小量或血痰机制：肺瘀血所致毛细血管破裂小量或血痰或支气管静脉曲张破裂常为大咯血）；急性或支气管静脉曲张破裂常为大咯血）；急性肺水肿时，可咯粉红色的泡沫样血痰。肺水肿时，可咯粉红色的泡沫样血痰。 （二心血管疾病（二心血管疾病1 1血液病血液病 如白血病、血小板减少性紫癜、如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、弥漫性血管再生障碍性贫血、血友病、弥漫性血管内凝血。内凝血。2 2急性传染病急性传染病 流行性出血热、肺出血型钩流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。端螺旋体病。3 3自身免疫性疾病自身免疫性疾病 见于白塞病、结节性见于白塞病、结节性多

47、动脉炎、肺出血多动脉炎、肺出血- -肾炎综合征等。肾炎综合征等。4 4其他其他 如毛细血管扩张症、子宫内膜异如毛细血管扩张症、子宫内膜异位症、各种原因所致的位症、各种原因所致的DICDIC等。等。（三全身性疾病（三全身性疾病.三、临床表现三、临床表现癌咯血量与病变咯血量与病变程度不完全成正比程度不完全成正比4、大咯血并发症表现、大咯血并发症表现2.失血性休克：血压下降失血性休克：血压下降3.失血性贫血：心率加快失血性贫血：心率加快肺炎肺炎肺不张肺不张1.呼吸呼吸四、临床表现四、临床表现窒息窒息继发感染继发感染支气管阻塞支气管阻塞1.呼吸呼吸窒息窒息继发感染继发感染支气管阻塞支气管阻塞大咯血过程

48、中： 突然咯血减少或中止， 表情紧张、惊慌、大汗淋漓，两手乱动或指吼头。 很快发生紫绀、呼吸音减弱、全身抽搐、进而心跳、呼吸停止。窒息窒息大咯血并发症表现大咯血并发症表现 咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀。 呼吸音减弱或消失。（可发生在局部或一侧肺） 肺不张肺不张大咯血并发症表现大咯血并发症表现 咯血后发热，体温持续不退、咳嗽加剧 局部干、湿罗音。肺部感染肺部感染大咯血并发症表现大咯血并发症表现 咯血后出现脉搏增快、血压下降 、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。 失血性休克失血性休克大咯血并发症表现大咯血并发症表现少量出血： 精神不安、紧张、失眠， 不敢用力咯血或屏气。大量出血： 恐惧、心跳加快、血压升高、 呼吸浅快、 皮肤苍白、出汗。5、患者对咯血的反应、患者对咯血的反应1. 与咯血相关的疾病史或诱因2. 确认是否咯血,与呕血鉴别3. 咯血量、血