人卫版药理学第8版22抗心律失常药

1、第第2222章章 抗心律失常药抗心律失常药Chapter 22 Antiarrhythmic Drugs1掌握抗心律失常药物的基本作用机掌握抗心律失常药物的基本作用机制和分类；掌握常用抗心律失常药制和分类；掌握常用抗心律失常药物的药理作用；临床应用及主要不物的药理作用；临床应用及主要不良反应；良反应；2熟悉心律失常发生机制；熟悉其他熟悉心律失常发生机制；熟悉其他药物的作用特点和应用；药物的作用特点和应用；3了解心脏的电生理学基础。了解心脏的电生理学基础。【目的要求】【目的要求】希氏束希氏束【治疗方法治疗方法】药物治疗，物理治疗、药物治疗，物理治疗、 手术治疗，介入治疗手术治疗，介入治疗 等。等

2、。【治疗效果治疗效果】药物治疗只能改善，亦可引起药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代射频消融技术对某些类型心律心律失常；现代射频消融技术对某些类型心律失常可达到根治效失常可达到根治效果。果。心律失常心律失常心动节律心动节律 或或 速率异常速率异常心脏射频消融术（心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablation）是将电极导管经静脉或动）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。性坏死，达到

3、阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。缓慢型：缓慢型：窦缓窦缓, ,传导阻滞传导阻滞 早搏早搏: : 房性房性, ,室性室性, ,房室交界性房室交界性快速型快速型 心动过速心动过速: : 窦性窦性, ,室上性室上性, ,室性室性 扑动扑动, ,颤动颤动: : 心房心房, ,心室心室【心律失常常见类型心律失常常见类型】阿托品阿托品异丙肾上腺素异丙肾上腺素本章本章药物药物100次/min80mv)(80mv)膜反应性膜反应性0 0相慢、小相慢、小传导传导(60mv)( APD, ERP/APDERP: ERP APD, ERP/APD比值比值 相对延长相对延长ERP: ERP APD,

4、ERP/APDERP: ERP 0.05）。）。 c类抗心律失常药物相关研究中，类抗心律失常药物相关研究中，CAST试验显示，氟卡胺试验显示，氟卡胺/因因卡胺组心律失常死亡率比对照组显著性增高（卡胺组心律失常死亡率比对照组显著性增高（4.5%对对1.2%P0.05），总死亡率也显著性增高（），总死亡率也显著性增高（7.7%比比3.0%P0.05）。）。 类抗心律失常药物类抗心律失常药物13项相关临床试验（项相关临床试验（6553例）中，随机例）中，随机应用胺碘酮的心肌梗死或充血性心力衰竭患者总病死率比应用胺碘酮的心肌梗死或充血性心力衰竭患者总病死率比对照组对照组降低了降低了13%，心律失常死亡

5、或猝死发生率降低了，心律失常死亡或猝死发生率降低了29%。 类抗心律失常药物汇总类抗心律失常药物汇总24项相关临床试验（项相关临床试验（20342例）发例）发现，使用维拉帕米治疗组死亡率为现，使用维拉帕米治疗组死亡率为10.1%，对照组死亡率为，对照组死亡率为10.6%。抗心律失常药荟萃分析NaNa+ +内流内流 第第3 3节节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 aa类类 : : 适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道自律性自律性4 4相相传导传导: 0: 0相相APD,ERPAPD,ERP1 1 自律性自律性: : 快反应细胞快反应细胞2 2 传导传导3 3 APD,ERPAPD,ERP4 4 负性肌

6、力负性肌力( (较高浓度较高浓度) )5 5 抗胆碱及阻断外周血管抗胆碱及阻断外周血管 。 奎尼丁奎尼丁(quinidine)(quinidine)【ACTION】低浓度低浓度 阻滞阻滞I INaNa, I, IKrKr; ; 较高浓度较高浓度 阻滞阻滞I IKsKs,I,IK1K1,I,Itoto,I,ICa(LCa(L) )1.1.转复和预防房颤房扑、室上速、室转复和预防房颤房扑、室上速、室速速 2.2.房颤、房扑转复律后防止复发房颤、房扑转复律后防止复发3.3.治疗频发性治疗频发性 室上性和室性早搏室上性和室性早搏注意注意: : 抗胆碱作用可抗胆碱作用可窦性心率窦性心率,房室传导房室传导

7、, ,故故治疗房扑时可治疗房扑时可心室率心室率. .应先给钙拮抗药、应先给钙拮抗药、 - -受受体体阻断药阻断药/ /地高辛地高辛房室传导房室传导,心室率。心室率。【USES】 广谱广谱, ,主要用于主要用于: :1.1.胃肠反应胃肠反应2.2.金鸡纳反应金鸡纳反应3.3.过敏反应过敏反应4.4.心血管反应心血管反应: : QRSQRS波增宽波增宽,Q-T,Q-T延长延长 心律失常心律失常( (高浓度高浓度) )： 各种传导阻滞；室早、室速各种传导阻滞；室早、室速 奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥( (尖端扭转尖端扭转性室速性室速):):【Adverse Reaction】 与剂量无关与剂量无关, ,用药

8、数用药数天内，天内，Q-TQ-T延长，尖延长，尖端扭转型室速，室端扭转型室速，室颤。立即处理颤。立即处理: : 静滴静滴IsoIso或注射阿托或注射阿托品品, ,使心率使心率; ;静滴钾、镁盐，使静滴钾、镁盐，使复极趋一致复极趋一致; ;1)1)重者电复律。重者电复律。病窦病窦, , 各种传导阻滞各种传导阻滞, Q-T, Q-T间期延长间期延长, ,血小板血小板, , 严重肝功能严重肝功能, ,强心苷中毒强心苷中毒( (奎尼丁可奎尼丁可地高辛血浓度地高辛血浓度) )。【Contraindication】 与奎尼丁相似，抗心律失常、抗胆与奎尼丁相似，抗心律失常、抗胆碱弱，无碱弱，无阻断。阻断。主

9、要用于室性心律失常，常静脉注主要用于室性心律失常，常静脉注射抢救危重病例。射抢救危重病例。久用引起红斑狼疮久用引起红斑狼疮(SLE)(SLE)综合征综合征。普鲁卡因胺普鲁卡因胺(procainamide)1.1.自律性自律性:4:4相相NaNa+ +内流内流; ; 3 3相相K K+ +外流外流最大舒张电位变大最大舒张电位变大2.2.改变传导改变传导: :治疗量对正常心肌无影响治疗量对正常心肌无影响 对低血对低血K K+ +: K: K+ +外流外流膜反应性膜反应性传导传导 对缺血心肌、高血对缺血心肌、高血K K+ +:0:0相相NaNa+ +内流内流传导传导3.3.相对相对ERPERP：3

10、3相相K K+ +外流外流2 2相相NaNa+ +内流内流 APD ERP ERP/APDAPD ERP ERP/APD比值比值 bb类类: : 利多卡因利多卡因(lidocaine)【ACTION】主要作用于普氏纤维、缺血心肌主要作用于普氏纤维、缺血心肌l对对急性心梗所致的室性心律失常疗效显著急性心梗所致的室性心律失常疗效显著( (首选首选) )l对强心苷中毒所致的疗效较好。对强心苷中毒所致的疗效较好。【Adverse Reaction】多为中毒反应多为中毒反应: :l中枢先兴奋后抑制；心血管抑制。中枢先兴奋后抑制；心血管抑制。l眼球震颤为中毒先兆眼球震颤为中毒先兆。【USES】 主用于室性

11、心律失常主用于室性心律失常: : 作用与利多卡因相似；作用与利多卡因相似； 对强心苷中毒所致的快速型心律失常对强心苷中毒所致的快速型心律失常疗效最好疗效最好( (首选首选,竞争竞争NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶) )苯妥英钠苯妥英钠(phenytoin sodium)(phenytoin sodium)POPO有效有效, ,作用持久作用持久(6-8h), (6-8h), 用于各种室性心律失常用于各种室性心律失常, , 对急性心梗或强心苷中毒引起的疗效好，对利对急性心梗或强心苷中毒引起的疗效好，对利多卡因无效者仍有效。多卡因无效者仍有效。 妥卡尼妥卡尼(tocainide,(t

12、ocainide,妥卡胺妥卡胺) ) 用于各种室性心律失常用于各种室性心律失常, ,尤其室早。尤其室早。美西律美西律(mexiletine)(mexiletine)自律性自律性,传导传导,APD,ERP,APD,ERP；广谱广谱, ,用于室上性和室性心律失常用于室上性和室性心律失常( (氟卡尼主用氟卡尼主用于室性心律失常于室性心律失常) )。有一定的局麻作用、负性肌力作用，普罗帕酮有一定的局麻作用、负性肌力作用，普罗帕酮还有一定还有一定 阻断作用。阻断作用。主要不良反应主要不良反应: :中枢反应中枢反应( (头昏头昏, ,视力模糊视力模糊););普普罗帕酮可致心血管抑制罗帕酮可致心血管抑制,

13、,粒细胞粒细胞,SLE,SLE综合征综合征cc类类: : 普罗帕酮普罗帕酮(propafenone,(propafenone,心律平心律平) ) 氟卡尼氟卡尼(flecainide,(flecainide,氟卡胺氟卡胺) ) 【ACTION】阻断阻断 ,Na,Na+ +内流内流,K,K+ +外流。外流。 1.1.自律性自律性: : 窦房结、房室结、普肯野细胞窦房结、房室结、普肯野细胞 2.2.传导传导: : 房室结房室结 3.3.绝对绝对 或或 相对相对ERPERP： 房房 室室 结：明显结：明显ERPERP 普肯野纤维：治疗浓度相对普肯野纤维：治疗浓度相对ERPERP 较高浓度绝对较高浓度绝

14、对ERPERP 类类 受体受体阻断药阻断药 普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)(propranolol)用于室上性、室性心律失常。用于室上性、室性心律失常。窦速：首选。窦速：首选。对交感兴奋、甲亢、嗜铬细胞对交感兴奋、甲亢、嗜铬细胞瘤所致的快速型心律失常疗效瘤所致的快速型心律失常疗效好。好。【USES】【ACTION】抑制钾、钠、钙离子通道；抑制钾、钠、钙离子通道； 非竞争性阻断非竞争性阻断 , , 。 1.1.自律性自律性: : 窦房结窦房结, , 普肯细胞普肯细胞 2.2.传导传导: : 房室结房室结, ,普肯纤维普肯纤维 3.3.明显明显APDAPD和和ERP: ERP: 心房心

15、房, ,心室心室, ,普肯纤维普肯纤维 ( (无翻转使用依赖性无翻转使用依赖性) ) 4. 4.负性肌力负性肌力; ; 扩冠，扩外周血管。扩冠，扩外周血管。【USES】广谱，室性和室上性心律失常广谱，室性和室上性心律失常。类类: : 胺碘酮胺碘酮(amiodarone)(amiodarone)1.1.心律失常：心律失常： 窦缓窦缓, ,房室阻滞房室阻滞,Q-T;,Q-T;尖端扭转型室速偶见。尖端扭转型室速偶见。2.2.加重心功能不全加重心功能不全3.3.角膜褐色微粒沉着角膜褐色微粒沉着: :不影响视力不影响视力, ,停药后消失停药后消失4.4.甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱5.5.肺纤维化：最严

16、重肺纤维化：最严重6.6.胃肠反应、肝损害、震颤胃肠反应、肝损害、震颤 等。等。【Adverse Reaction】选择性阻断选择性阻断I Ik,k,非选择性阻断非选择性阻断；用于多种严重室性心律失常、室上速、用于多种严重室性心律失常、室上速、房颤、房颤、WPWWPW综合征。综合征。多非利特多非利特(dofetilide)(dofetilide)特异性阻滞特异性阻滞I Ikrkr 。久用有效维持房扑、房颤复律后窦律。久用有效维持房扑、房颤复律后窦律。主要不良反应：主要不良反应：APDAPD具有翻转依赖性，具有翻转依赖性，易致尖端扭转型室速。易致尖端扭转型室速。索他洛尔索他洛尔(sotalol)

17、(sotalol)【ACTION】 抑制激活态和失活态抑制激活态和失活态L L型钙通道，抑制型钙通道，抑制I IKr Kr 。 主要作用于慢反应细胞。主要作用于慢反应细胞。 1.1.自律性自律性: : 窦房结、房室结；窦房结、房室结； 缺血时心房、普肯野纤维。缺血时心房、普肯野纤维。 2.2.传导：房室结传导：房室结 3.ERP3.ERP： 窦房结、房室结；普肯野纤维窦房结、房室结；普肯野纤维。 类类 钙拮抗药钙拮抗药 维拉帕米维拉帕米(verapamil,(verapamil,异搏定异搏定) ) 1.1.室上性心律失常室上性心律失常: : 阵发性室上速首选阵发性室上速首选; ; 对房颤房扑对

18、房颤房扑 可迅速控制心室率可迅速控制心室率。 2.2.高血压高血压 3.3.心绞痛心绞痛【Adverse Reaction】 心血管抑制心血管抑制, , 腹胀腹胀, , 便秘。便秘。【USES】主用于阵发性室上速、高血压、心绞痛主用于阵发性室上速、高血压、心绞痛不良反应轻。不良反应轻。 地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)(diltiazem)自律性自律性: : 激动腺苷受体激动腺苷受体激活激活K KACh ACh 窦房结、窦房结、房室结、心房自律性房室结、心房自律性传导传导,ERP,ERP：房室结房室结起效快、作用短暂起效快、作用短暂, ,需快速需快速iviv给药；给药；主用于迅速终止室上

19、速，主用于迅速终止室上速，WPWWPW综合征；综合征；治疗量抑制呼吸，治疗量抑制呼吸，iviv过快致短暂心脏停搏过快致短暂心脏停搏。其他类：腺苷其他类：腺苷(adenosine)(adenosine)预激综合症（预激综合症（WPW)是是Durrer等医生于等医生于1970年首先提出的，是指心脏由于年首先提出的，是指心脏由于存在异常的电传导通路而引起心脏发生心动过速。存在异常的电传导通路而引起心脏发生心动过速。WPW是出生时就存在是出生时就存在的先天性异常，但是出生时可以没有任何症状，直到青少年或青壮年才有的先天性异常，但是出生时可以没有任何症状，直到青少年或青壮年才有症状，如出现突然发作，又可突然停止的心跳过速。症状，如出现突然发作，又可突然停止的心跳过速