肝移植并发症胆道并发症

1、会计学1肝移植并发症胆道并发症肝移植并发症胆道并发症第1页/共31页 自1963年美国人成功实施第一例肝脏移植手术以来，肝移植技术发展迅猛，肝移植作为目前治疗终末期肝病的惟一有效的方法，其术后1年存活率为80-90%，术后10年的存活率为70%-80%，全球接受肝移植患者最长生存可达29年。肝移植术后的并发症多而复杂。胆道并发症是肝移植术后的严重并发症之一，被称为肝移植的“阿基里斯踵”，发生率高达10%30%，是影响肝移植病人长期生存的重要因素之一。其发生直接关系到患者的预后，部分患者必须行再次肝移植。第2页/共31页第3页/共31页第4页/共31页第5页/共31页第6页/共31页2、胆道重建

2、方式与技术 ：胆胆吻合术和胆肠吻合术 ，重建后是否放置T管3、交叉配型 ：阳性交叉配型结果并不影响受者的生存率及移植肝脏的功能，研究认为可能显 著增加肝脏在受体内发生损伤的发生率。4、移植器官本身的质量问题 ABO血型不匹配、供体胆管尺寸、供体体积过小引起的小肝综合征等也常常导致术后胆道并 发症的发生。存在肝脏大泡性脂肪变性和肝动脉栓塞者发生胆道并发症的概率为20%- 50%，因此对于有脂肪变性的供体，医师应仔细权衡利弊。5、生化相关问题的影响 慢性胆管增生是肝移植术后慢性肝功能不全的一个病理类型，胆管增生的机制与炎症性改变、 肠道屏障功能和微生物环境以及血浆代谢功能相关。第7页/共31页第8

3、页/共31页第9页/共31页肝移植术后胆道并发症的诊断肝移植术后胆道并发症的诊断行肝脏B超检查，排除肝脏血管血栓可能，其次可行肝脏穿刺，排除排斥反应可能。最后行血清病毒学检查，排除病毒感染可能，即可考虑胆道并发症的诊断。如果患者T管没有拔除，可行T管造影，即可明确肝内外胆管及吻合口有无病变。若T管已拔除，可行MRCP或ERC检查，也可明确胆管有无狭窄及狭窄的部位。若为术后早期出现胆漏，患者腹腔引流管即可有胆汁引出，另外，B超检查也可明确诊断。若为拔除T管后引起的胆漏，患者可能会出现腹痛、发热等临床表现，行B超检查可以明确诊断。肝内胆道铸型结石患者若带有T管，则引出胆汁常常混浊不清，充满絮状物或

4、呈泥水样，T管造影检查肝内胆管显示不清，呈云絮状影。第10页/共31页第11页/共31页第12页/共31页肝内胆道铸型结石的治疗：肝内胆道铸型结石的治疗： 目前是肝移植界难以攻克的难题，与尸肝移植有关，供体常有长短不等的热缺血及冷缺血时间；建议早期行再次肝移植，否则预后较差。第13页/共31页近年来由于PTCD术（经皮肝穿刺胆道引流术）的不断发展，以及穿刺器械的改良，PTCD已经成为治疗胆道狭窄的一种有效手段，PTCD术后的护理与肝移植术后长期存活密切相关，因此，做好PTCD术后的精心护理，有利于减少术后并发症的发生，有利于提高肝移植患者的生存质量、延长患者生存时间、提高肝移植术后存活率，降低

5、再移植率。第14页/共31页一、病情观察一、病情观察1.观察黄疽情况观察黄疽情况*术后近期出现黄疽升高并伴有转氨酶升高，应首先考虑有无急性排异的可能，需做肝穿确诊，确诊后，给予抗排异冲击治疗，护理上应特别注意严格无菌操严格无菌操作及各项隔离措施作及各项隔离措施，预防患者细菌及霉菌感染的发生预防患者细菌及霉菌感染的发生。*如果黄疽不断加重而排除排异反应者应警惕胆道系统并发症的发生，尤其是有无胆道吻合口狭窄、肝内胆道狭窄、胆泥淤积、胆道消失综合征等。根据具体病因可采取手术、逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺及再次肝移植治疗。护理上应护理上应注意观察皮肤、巩膜黄染情况并详细记录黄疽变化的情况以及观察其伴随症

6、状注意观察皮肤、巩膜黄染情况并详细记录黄疽变化的情况以及观察其伴随症状，如有无畏寒、发热、皮肤痰痒等。，如有无畏寒、发热、皮肤痰痒等。*并发胆道炎症者，应密切注意生命体征的变化应密切注意生命体征的变化。本组10例胆管狭窄，6例胆泥淤积的患者均伴有持续性黄疽及进行性黄疽升高表现，通过早期及时发现处理均有了不同程度的改善及控制。第15页/共31页第16页/共31页第17页/共31页第18页/共31页第19页/共31页第20页/共31页第21页/共31页三、预防感染三、预防感染 肝移植术后免疫抑制药物的应用、多种抗生素的使用和手术的创伤，使患者的抵抗力进一步降低，容易导致细菌、真菌、病毒感染，从而诱

7、发、加重胆道并发症。因而，做好术后保护性隔离术后保护性隔离，落实各项落实各项预防感染措施预防感染措施是护理的重点，定期进行血培养定期进行血培养、痰培养痰培养、咽拭子培养咽拭子培养、胆汁细菌培养、巨细胞病毒检测，、胆汁细菌培养、巨细胞病毒检测，以便及时发现问题及时治疗。第22页/共31页第23页/共31页第24页/共31页 肝移植后胆道并发症的临床表现多种多样，术后应严密监测患者的肝功能，注意胆红素、转氨酶、AKP和7-GT升高等肝功能异常情况，尤其当胆红素、AKP和-GT升高的程度与转氨酶升高的程度不成比例时，应高度怀疑有胆道并发症的可能。第25页/共31页第26页/共31页第27页/共31页2、胆道重建方式与技术 ：胆胆吻合术和胆肠吻合术 ，重建后是否放置T管3、交叉配型 ：阳性交叉配型结果并不影响受者的生存率及移植肝脏的功能，研究认为可能显 著增加肝脏在受体内发生损伤的发生率。4、移植器官本身的质量问题 ABO血型不匹配、供体胆管尺寸、供体体积过小引起的小肝综合征等也常常导致术后胆道并 发症的发生。存在肝脏大泡性脂肪变性和肝动脉栓塞者发生胆道并发症的概率为20%- 50%，因此对于有脂肪变性的供体，医师