肝癌规范化治疗的解读针对

1、会计学1肝癌规范化治疗的解读针对肝癌规范化治疗的解读针对第1页/共36页原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范(2011(2011年版年版) ) 全身状况或合并症全身状况或合并症 确诊确诊HCCHCC远处转移远处转移未发现远处转移未发现远处转移不可切除不可切除支持对症治疗支持对症治疗符合条件者系统治疗符合条件者系统治疗可切除可切除肝储备功能不足肝储备功能不足位置特殊位置特殊消融治疗（射频、微波、无消融治疗（射频、微波、无水乙醇）水乙醇）肝动脉介入治疗（肝动脉介入治疗（TACETACE等）等）精确放疗（适形，或立体定精确放疗（适形，或立体定向）向）系统治疗（系统治疗（包括分子靶向治包括分子靶向治疗

2、、疗、化疗及中医药等）化疗及中医药等）支持对症治疗支持对症治疗非肝移植候选者非肝移植候选者肝移植候选者肝移植候选者姑息切除姑息切除根治切除根治切除肝移植肝移植随访随访肝癌治肝癌治疗疗流程流程第2页/共36页HCCPS 0-2PS 3-4血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目肿瘤数目支持对症治疗 支持对症治疗 肝移植 TACE放疗分子靶向治疗系统化疗TACE手术切除放疗分子靶向治疗系统化疗、+系统化疗1个2、3个4个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除局部消融

3、3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植3cm或单个肿或单个肿瘤瘤5cm者者 手术切除的生存率高于手术切除的生存率高于TACE，但应注意到部分患，但应注意到部分患者因为肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切者因为肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除，建议对于这部分患者可以采用除，建议对于这部分患者可以采用TACE。 需要从肝切除技术和肝功能储备两方面判断是否选需要从肝切除技术和肝功能储备两方面判断是否选择手术。一般认为，手术切除的患者择手术。一般认为，手术切除的患者Child-Pugh分分级的分值应级的分值应7分。分。第12页/共36页原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范(2011(201

4、1年版年版) ) 肝癌多学科综合治疗模式的建议肝癌多学科综合治疗模式的建议5. 对于肿瘤数目对于肿瘤数目 2-3个，肿瘤最大直径个，肿瘤最大直径3cm或单个肿或单个肿瘤瘤5cm者者 对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植治疗。标准，也可以可考虑肝移植治疗。 迄今为止，没有迄今为止，没有TACE能减少术后复发、延长生存能减少术后复发、延长生存时间的证据，时间的证据，且且TACE可能带来并发症：如严重粘可能带来并发症：如严重粘连、胆囊坏疽、胆管坏死以及肝脓肿等，会增加肝连、胆囊坏疽、胆管坏死以及肝脓肿等，

5、会增加肝切除术的难度；切除术的难度； 因此，对可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进因此，对可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行行TACE。 第13页/共36页原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范(2011(2011年版年版) ) 肝癌多学科综合治疗模式的建议肝癌多学科综合治疗模式的建议6.对于单个肿瘤直径对于单个肿瘤直径5cm或肿瘤数目或肿瘤数目2-3个、肿瘤最个、肿瘤最大直径大直径3cm的患者的患者 首先建议手术切除治疗。依据现有的循证医学证首先建议手术切除治疗。依据现有的循证医学证据，对于其中肿瘤最大直径据，对于其中肿瘤最大直径3cm的患者的患者,也可考虑也可考虑消融治疗。消融治疗。 手

6、术切除的优势是转移复发率低、无瘤生存率高手术切除的优势是转移复发率低、无瘤生存率高；而经皮消融并发症发生率低、恢复快和住院时；而经皮消融并发症发生率低、恢复快和住院时间短。间短。第14页/共36页原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范(2011(2011年版年版) ) 肝癌多学科综合治疗模式的建议肝癌多学科综合治疗模式的建议6.对于单个肿瘤直径对于单个肿瘤直径5cm或肿瘤数目或肿瘤数目2-3个、肿瘤最大个、肿瘤最大直径直径3cm的患者的患者 对于拒绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器对于拒绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻醉禁忌征等不适合手术的病人也可考虑进疾病或麻醉禁忌征等不适合

7、手术的病人也可考虑进行放射治疗。行放射治疗。 对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合若符合UCSF标准，则可考虑进行肝移植治疗。标准，则可考虑进行肝移植治疗。 第15页/共36页原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范(2011(2011年版年版) ) 肝癌多学科综合治疗模式的建议肝癌多学科综合治疗模式的建议（三）基础疾病治疗。（三）基础疾病治疗。 在在HCC选择治疗方法时选择治疗方法时,应该强调对于基础肝病（应该强调对于基础肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍）的治疗慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍）的治疗 在进行手术切除或肝移植、局部消

8、融、在进行手术切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放疗以及系统治疗（分子靶向药物治疗和化疗）、放疗以及系统治疗（分子靶向药物治疗和化疗）时，宜注意检查和监测病毒载量，可以考虑预防性时，宜注意检查和监测病毒载量，可以考虑预防性应用抗病毒药物；应用抗病毒药物； 同时，在肝切除术后，也提倡进行规范的抗病毒治同时，在肝切除术后，也提倡进行规范的抗病毒治疗。疗。 第16页/共36页原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范(2011(2011年版年版) ) 肝癌多学科综合治疗模式的建议肝癌多学科综合治疗模式的建议 小结小结 必须高度重视于必须高度重视于HCC的早发现、早诊断和早治疗；的早发现、早诊断和早

9、治疗； 应当遵循规范化综合治疗的原则，即强调应当遵循规范化综合治疗的原则，即强调根据基础根据基础疾病、肿瘤病理学类型、侵袭的部位和范围（临床疾病、肿瘤病理学类型、侵袭的部位和范围（临床分期）、门静脉或下腔静脉癌栓以及远处转移情况分期）、门静脉或下腔静脉癌栓以及远处转移情况,结合患者的结合患者的ECOG评分和器官功能状态评分和器官功能状态(特别是肝功特别是肝功能代偿程度能代偿程度)； 采取多学科综合治疗团队（采取多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）模式，广泛深人地开展多学科交流、讨论和）模式，广泛深人地开展多学科交流、讨论和合作，合作，为患者制定最佳的个体化

10、治疗方案为患者制定最佳的个体化治疗方案；第17页/共36页原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范(2011(2011年版年版) ) 肝癌多学科综合治疗模式的建议肝癌多学科综合治疗模式的建议 小结小结 有计划、合理地选择或者联合应用外科手术、肝动有计划、合理地选择或者联合应用外科手术、肝动脉介入治疗、局部消融、放疗、系统治疗（脉介入治疗、局部消融、放疗、系统治疗（分子靶分子靶向治疗向治疗、化疗、生物治疗、中医药和抗病毒治疗等、化疗、生物治疗、中医药和抗病毒治疗等）以及支持对症治疗等多种手段，）以及支持对症治疗等多种手段， 发挥各种方法的优势，发挥各种方法的优势，避免不恰当或过度治疗避免不恰当或过度

11、治疗, 最最大幅度地控制肿瘤，提高总体疗效，改善患者的生大幅度地控制肿瘤，提高总体疗效，改善患者的生活质量，达到延长生存期或争取根治的目的。活质量，达到延长生存期或争取根治的目的。 同时，同时，立足于肝癌分子分型基础上的个体化治疗立足于肝癌分子分型基础上的个体化治疗可可能是未来发展的重要方向。能是未来发展的重要方向。第18页/共36页原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范(2011(2011年版年版) ) 随访随访 对于肝癌患者，强调通过动态观察患者的症状、体对于肝癌患者，强调通过动态观察患者的症状、体征和辅助检查（主要是血清征和辅助检查（主要是血清AFP和影像学检查）进和影像学检查）进行定期随

12、访，应当监测疾病发展、复发或治疗相关行定期随访，应当监测疾病发展、复发或治疗相关不良反应。不良反应。 一般认为一般认为,随访频率在治疗后随访频率在治疗后3年内应该每年内应该每3-4个月一个月一次；次； 3-5年期间，每年期间，每4-6个月一次；个月一次； 5年后依然正常，可以改为年后依然正常，可以改为6-12个月一次。个月一次。第19页/共36页结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移第20页/共36页不可切除的、同时性肝或肺转移*存在或估计将要发生梗阻或明显出血不存在梗阻和明显出血可能姑息性结直肠癌切除术术前治疗（参见肝转移/放疗治疗规范7.3.3和6.2）结直肠切除和消融治疗(适用于仅有肝转移者)同期

13、或分期行结直肠切除术及肺和肝转移灶切除5FU/LV为基础的全身化疗(适用于仅有肝转移者)见内科治疗规范5.3监测与随访不可切除可切除不可切除的同时性肝不可切除的同时性肝/肺转移处理流程肺转移处理流程 （*注：检测肿瘤注：检测肿瘤K-ras基因状态基因状态） 结直肠癌诊疗规范（结直肠癌诊疗规范（2010年版）年版） 第21页/共36页结直肠癌诊疗规范（结直肠癌诊疗规范（2010年版年版） 结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移 手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。

14、患者均应当在适当的时候接受手术治疗。 对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之转化为可切除病时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。灶。 第22页/共36页结直肠癌诊疗规范（结直肠癌诊疗规范（2010年版）年版） 1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。肝转移灶手术的适应证和禁忌证。（1）适应证：）适应证：结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，

15、）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积50%（同步原发（同步原发灶和肝转移灶切除）或灶和肝转移灶切除）或30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。）。患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。 （2）禁忌证：）禁忌证：结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；出现不能切除的肝外转移出现不能切除的肝外转移;预计术后残余肝脏容积不够；预计术后残余肝脏容积不够；患者全身状况不能耐受手术。患者全身状况不能耐受手术。第23页/共36页结直肠癌诊疗规范（结直肠癌

16、诊疗规范（2010年版）年版） 2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。可切除的结直肠癌肝转移的治疗。（1）手术治疗。）手术治疗。结直肠癌确诊时合并肝转移。结直肠癌确诊时合并肝转移。在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于肝切除量低于50，肝门部淋巴结、腹腔或其他远，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。处转移均可手术切除时可考虑应用。结直肠癌根治术后发生肝转移。结直肠癌根治术后发生肝转移。既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发

17、灶复发既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70（无肝（无肝硬化者），应当予以手术切除肝转移灶，可先行新硬化者），应当予以手术切除肝转移灶，可先行新辅助治疗。辅助治疗。第24页/共36页结直肠癌诊疗规范（结直肠癌诊疗规范（2010年版）年版） 2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。可切除的结直肠癌肝转移的治疗。（1）手术治疗。）手术治疗。肝转移灶切除术后复发。肝转移灶切除术后复发。在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至肝转移灶

18、术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。多次的肝转移灶切除。肝转移灶手术方式的选择。肝转移灶手术方式的选择。 第25页/共36页结直肠癌诊疗规范（结直肠癌诊疗规范（2010年版）年版） 2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。可切除的结直肠癌肝转移的治疗。（2）术前治疗。）术前治疗。结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX、FOLFIRI或或CapeOX，可联合分子靶向药物治疗；，可联合分子靶向药物治疗；一般建议一般建议23个月内完成。西妥昔单抗推荐用于个月内完

19、成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时，建议基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后周以后。不建议多种靶向药物联合应用。不建议多种靶向药物联合应用。第26页/共36页结直肠癌诊疗规范（结直肠癌诊疗规范（2010年版）年版） 2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。可切除的结直肠癌肝转移的治疗。（2）术前治疗。）术前治疗。结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已个月前已完成

20、化疗的患者，可采用术前治疗（方法同上）；完成化疗的患者，可采用术前治疗（方法同上）；肝转移发现前肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，也可直个月内接受过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。接切除肝转移灶。第27页/共36页结直肠癌诊疗规范（结直肠癌诊疗规范（2010年版）年版） 2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗可切除的结直肠癌肝转移的治疗（3）切除术后的辅助治疗。）切除术后的辅助治疗。肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗，建议手术前后化疗时间共为疗，建议手术前后化疗时间共为6个月。术个月。术后化疗方案建议可选后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他

21、滨、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案。疗有效的患者建议沿用术前方案。 第28页/共36页结直肠癌诊疗规范（结直肠癌诊疗规范（2010年版）年版） 3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原）除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移患者，应当发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移患者，应当经多学科讨论，慎重选择方案及药物（原则同经多学科讨论，慎重选择方案及药物（原则同7.3.2中的术前治疗）进行系统治疗，创造一切

22、机会转化中的术前治疗）进行系统治疗，创造一切机会转化为可手术治疗。治疗过程中每为可手术治疗。治疗过程中每6-8周评估疗效，一周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，尽早争取手术治疗。转化旦达到可手术切除条件，尽早争取手术治疗。转化为可切除的结直肠癌肝转移患者等同于为可切除的结直肠癌肝转移患者等同于7.3.2相关原相关原则。则。 第29页/共36页结直肠癌诊疗规范（结直肠癌诊疗规范（2010年版）年版） 3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。（2）射频消融。）射频消融。一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患

23、者推荐使用射频消融，射频消融的直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融，射频消融的肝转移灶的最大直径小于肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多且一次消融最多3枚枚。预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进的转移病灶进行射频消融。行射频消融。第30页/共36页结直肠癌诊疗规范（结直肠癌诊疗规范（2010年版）年版） 3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。（3）放射治疗。）放射治疗。无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注无法手术切除的肝转移灶，

24、若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗。化疗或射频消融无效，建议放射治疗。（4）肝动脉灌注化疗。）肝动脉灌注化疗。仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者。仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者。（5）其他治疗方法。）其他治疗方法。包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等，仅作为综合治疗的一部分应用。，仅作为综合治疗的一部分应用。 第31页/共36页HCCPS 0-2PS 3-4血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目肿瘤数目支持对症

25、治疗 支持对症治疗 肝移植 TACE放疗分子靶向治疗系统化疗TACE手术切除放疗分子靶向治疗系统化疗、+系统化疗1个2、3个4个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除局部消融3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植 5cm5cm第32页/共36页原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范(2011(2011年版年版) ) 肝癌多学科综合治疗模式的建议肝癌多学科综合治疗模式的建议1.Child-Pugh C患者的治疗基本同上。患者的治疗基本同上。 对于其中由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者，对于其中由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植如果符合肝癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植治疗。治疗。 目前，目前，Milan标准是全球应用最广泛的肝癌肝移植标准是全球应用最广泛的肝癌肝移植适应证标准。然而，适应证标准。然而，Milan标准过于严格，使一些标准过于严格，使一些有可能通过肝移植获得良好疗效的肝癌患者失去手有可能通过肝移植获得良好疗效的肝癌患者失去手术机会。术机会。第33页/共36页原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范(2011(2011年版年版) ) 肝癌多学科综合治疗